Transcript Le raccomandazioni A

Riabilitazione della persona
con ictus
U.0. Medicina Riabilitativa P.O. Villa Rosa
Nunzia Mazzini
chi riabilitare
Criteri di esclusione:
• Precedente perdita di autonomia
• Pregresso decadimento cognitivo medio
grave
• Note e gravi problematiche psicologicopsichiatriche primitive o secondarie
• Grave insufficienza cardiocircolatoria
Problema risorse sanitarie e conseguenti
2
priorità
STRUTTUR
CuraTEMPO
dell’ictus
E
FASE
PROBLEMA
OBIETTIVI
ACUTA
Contenere le
menomazioni
Ore, giorni
U.O. acuti
SU,
medicine,
rep.intesivi
Stabilizzazione,
rischio vita
Trombolisi
Recuperoprevezione
secondaria
POSTACUTA
Contenere la
disabilità
Settimane,
mesi
U.O.
riabilitative
Promuovere il
recupero
intrinseco, i
compensi
ESITI
Favorire la
Mesi, anni
partecipazione
Domicilio
istituzioni
Reinserimento
sociale
prosecuzione
della
riabilitazione
Le tecniche
Classiche neuromotorie (bobath, cognitive)
Integrate , varie tecniche
Compensatorie adattive
Terapia occupazionale
Constraint therapy
Stimolazione magnetica
Robotizzazione
Mirror
Tossina botulinica
Ausili, adattamento degli spazi etraospedalieri
4
• Modalità di presa in carico del
paziente con ictus
• Implementare le linee guida di
riabilitazione
5
Precocità nelle posture, nelle mobilizzazioni, nella
prevenzione delle complicanze
Priorità al trattamento ospedaliero acuto e postacuto
Il trattamento per tutti i pazienti indipendentemente dalla
gravità e dall’età ( il cammino si può riottenere nella
maggior parte dei casi)
Trattamento nella fase acuta, postacuta e degli esiti
Indicazioni generali di prevenzione delle complicanze
e della sindrome ipocinetica
Indicazioni specifiche che puntano alla inibizione di
schemi patologici, alla stimolazione di attività motoria,
alla facilitazione e alla integrazione con presidi
ortopedici
Linee guida ictus,
raccomandazioni
In internet, pnlg, troviamo 15 linee guida
12 sono riferite a specifici problemi, 1 è mirata alle problematiche
riabilitative, 2 sono più ampie e spaziano dalla prevenzione alla
riabilitazione
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
Publication n.64 "Management of patients with stroke.
Rehabilitation, prevention and management of
complications, and discharge planning", 2002
Linee guida ictus,
raccomandazioni
Royal College of Physicians - The Intercollegiate
Working Party for Stroke. "National clinical guidelines
for stroke", 2002
SPREAD - "Ictus cerebrale: linee guida italiane di
prevenzione e trattamento", 2007
SPREAD = “stroke prevention and educational awareness diffusion”
Terapia Riabilitativa
Nello stessa banca dati PNLG, dove sono presentate in sintesi le più
forti raccomandazioni, per quanto riguarda la terapia riabilitativa si
legge:
Data la numerosità degli aspetti riabilitativi e la prevalenza di
raccomandazioni di grado medio-basso (cioè non supportate da
prove di alta qualità), è impossibile riassumerle in modo sintetico.
Si rimanda quindi al testo delle singole linee guida per la
consultazione di argomenti riabilitativi specifici
Le raccomandazioni A
Nelle linee guida scozzesi vi sono 4
raccomandazioni A
Il capitolo 15 dello Spread 2007 riguarda “ il
trattamento riabilitativo e la continuità assistenziale”
contiene 5 raccomandazioni di grado A
In entrambi i casi le raccomandazioni sono relative
alla organizzazione delle cure ovvero al team
multiprofessionale competente in cerebrolesioni
Le raccomandazioni A
Le raccomandazioni A dello Spread sono relative a:
organizzazione delle cure
tempi di attivazione dello staff multiprofessionale
trattamento dell’eminegligenza
Una raccomandazione è “negativa” sulla non
indicazione per alcuni farmaci( Dopa..)
Le raccomandazioni A
Le A delle linee guida Sign sono relative alla
1) organizzazione delle cure (SU)
2) dimissione tutelata da un team multidisciplinare
Raccomandazione A del
SIGN
1) I pazienti accolti in ospedale per un ictus dovrebbero
essere trattati in una unità stroke multidisciplinare
SU , stroke team, cure
domiciliari?
In UK il 50% dei pazienti viene trattato a domicilio
per mancanza di posti letti, Kalra in uno studio RCT
prospettico rileva che le cure ospedalieri esperte
sono più efficaci per ridurre la mortalità e la
istituzionalizzazione di un team stroke che opera in
reparti di tipo generale o in un setting di cure
domiciliari al domicilio
Kalra L et al. Alternative strategies for stroke care: a
prospective randomized controlled trial. Lancet. 2000;
559:894-899
Le unità stroke
Sono definite unità stroke se rispondono al requisito di
uno staff esperto nella cura dello stroke.
Nella letteratura le unità stroke sono di tre tipologie:
1)Fase acuta
2)Fase acuta + riabilitazione
3)Fase acuta e invio in reparto riabilitativo
Tipologie di Unità Stroke
Dalla letteratura :
1. Alcuni lavori scientifici si riferiscono a SU intensive
nella sola fase di acuzie
2. Altre accolgono i pazienti nella fase acuta, fase
intensiva, e proseguono con un ricovero di tipo
riabilitativo
3. Altre accolgono i pazienti in fase acuta e
successivamente li trasferiscono in U.O. riabilitative
Le unità stroke
I benefici si osservano nelle SU sia di tipo 2 sia di tipo 3
in termini di
 riduzione della mortalità,
 riduzione della istituzionalizzazione
 riduzione del grado di dipendenza
In particolare sono vantaggiose le strutture che possono
erogare trattamenti riabilitativi per più settimane quando
necessario.
Caratteristiche distintive
SU
Questi tipi di struttura sono entrambi più efficaci per :
 Integrazione degli infermieri nel team
 team di cura multidisciplinare coordinato
 Preparazione nella cura dello stroke
 Programmi educativi al paziente e suoi curanti
Review Cochrane 2001
Il team multiprofessionale
Sono stati approntati studi in cieco che hanno
fatto concludere che il valore aggiunto del lavoro
dedicato all’ictus è il team multiprofessionale e i
periodici incontri di team.
Implementazione delle linee
guida
Linee guida nazionali e internazionali
linee guida locali , aziendali,
20
Implementazione delle linee
guida
Le linee guida Spread sono attente alla realtà italiana
che è composita e che ha strutture differenti al suo
interno
in APSS-Trentino
• SU al S.Chiara di Trento (di terzo tipo)
•Presenza di una SU all’ospedale di Rovereto (di
secondo tipo)
• Dipartimento di Medicina nei 5 ospedali di Distretto e
che ricoverano pazienti con ictus
Linee guida-attività
infermieristiche
FASE ACUTA
Aspetti
INFERMIER.
CONTENUTO
NOTE
PROBLEMI
richiesta
valutazione
riabilitativa
Predisposta dal
medico di
UU.OO. entro il
3° giorno
dall’ingresso del
paziente
Possibile
contatto
telefonico CS/IP
antecedente
alla richiesta
Flusso
informativo:
utilizzo delle vie
usuali per
l’inoltro della
richiesta
(servizio
barellieri, fax,
posta
pneumatica…)
Linee guida attività
infermieristiche
FASE ACUTA
Valutazione
presidi
antidecubito
Raccomandazio
ne
CONTENUTO
VALUTAZIONE
con scala di
Norton da
effettuarsi entro
8 ore
dall’ingresso del
paziente
NOTE
PROBLEMI
Flusso
informativo:
Richiesta
utilizzo delle
inoltrata
dall’CS/IP entro usuali vie per
24 ore compreso l’inoltro della
richiesta
sabato e
(servizio
domenica
barellieri, fax,
posta
pneumatica…)
Linee guida attività
infermieristiche
FASE ACUTA
CONTENUTO
La facilitazione
all’acquisizion
Assunzione
della posizione e della
posizione
seduta fuori
seduta nei
dal letto
Raccomandazi soggetti senza
complicazioni,
one
nei momenti
dei pasti e
brevi periodi
della giornata
NOTE
Iniziando con
l’articolazione
del letto, dal
2°-3° giorno.
PROBLEMI
Controindicazio
ne medica per
instabilità
clinica.
Prevenzione
delle cadute
attraverso
strategie
molteplici
Linee guida attività
infermieristiche
FASE ACUTA
CONTENUTO
Variazione della
posizione
Raccomandazio
ne
Variazione del
decubito del
paziente a
letto, in
associazione
ad altre attività
quali: igiene
quotidiana,
alimentazione,
visita
medica……
NOTE
PROBLEMI
Intervallo di
tempo variabile,
almeno ogni 4
ore (2 volte per
turno).
Il
posizionamento
dei presidi
antidecubito
non sostituisce
la
mobilizzazione
che deve
garantire
IP/OSS
Linee guida attività
infermieristiche
Fase acuta
contenuto
note
problemi
Valutazione
presidi di
tracheoaspiraz
ione
Predisposizion
e del materiale
(aspiratore,so
nde,guanti di
vinile,
soluzioni per
lavaggio…)
Predisposizion
e e/o controllo
dei presidi alla
notizia
dell’ingresso
del
paziente.valut
azione di tale
necessità
In aumento i
pazienti critici
,più presidi
disponobili
Linee guida attività
infermieristiche
Fase acuta
contenuto
note
problemi
Coinvolgiment
o del
caregiver
Più
Raccomandaz
ioni
Importante
raggiungere
un ruolo di
attiva
collaborazione
del paziente e
della sua
famiglia
Supporto
psicologico e
dimissione
protetta
Difficile o
ritardato
coinvolgiment
o
Problema
percorsi
postospedalier
i
Indicatori di risultato
Ipotesi di
INDICATORI DI RISULTATO
•Pazienti con episodi febbrili sul totale
•Pazienti con trombosi venose degli arti inferiori sul
totale
•Rilevamento delle cadute
•Pazienti dimessi per il domicilio con un M I maggiore
di 57-60 o con un Barthel tra 55-72( 0 dipend tot, 100
autonomia)
Indicatori di processo
ipotesi di
INDICATORI DI PROCESSO
•quanto tempo è intercorso tra il ricovero e la
valutazione riabilitativa
•durata dei ricoveri in reparto SU e riabilitativi correlati
a parametri di gravità (MI,scale di menomazione)
CLINICAL INDICATOR USERS' MANUAL 2008
THE AUSTRALIAN COUNCIL ON HEALTHCARE
STANDARDS
STANDARD DEFINITIONS periodo di osservazione 6 mesi
• INDICATOR 1: TIMELY ASSESSMENT OF FUNCTION ON
ADMISSION
entro 72 ore al numeratore numero di pazienti valutati e al
denominatore numero totale di pazienti indicatore di appropriatezza
• INDICATOR 2: ASSESSMENT OF FUNCTION PRIOR TO
EPISODE END
numero di pazienti valutati con scale funzionali sul totale, es:
Barthel o FIM o altre indic. appropriatezza
INDICATOR 3: REHABILITATION PLAN
piano riabilitativo multidisciplinare entro sette giorni dal ricovero e al
denominatore il numero dei pazienti ammessi indicatore di efficacia
(effectiveness)
30
CLINICAL INDICATOR USERS' MANUAL 2008
THE AUSTRALIAN COUNCIL ON HEALTHCARE
STANDARDS
INDICATOR 4: DISCHARGE PLAN indicatore di
efficacia
• INDICATOR 5: FUNCTIONAL GAIN ACHIEVED
appropriatezza ed efficacia
• INDICATOR 6: DISCHARGE DESTINATION numero
di persone che ritorna alla precedente domiciliazione
indicatore di efficacia indicatore di efficacia
31
Le tecniche
Classiche neuromotorie (bobath, cognitive)
Integrate , varie tecniche
Compensatorie adattive
Terapia occupazionale
Constraint therapy
Stimolazione magnetica
“Robotizzazione dell’esercizio”
Mirror therapy
Tossina botulinica
Ausili, adattamento degli spazi extra ospedalieri
32
Alcuni problemi
complicanze e rischi
Spalla dolorosa
Gli ausili per l’arto superiore
Spasticità
cadute
Riabilitazione vescico sfinteriale
33