Transcript Intensywna terapia noworodka

Intensywna terapia noworodka
Wg WHO za noworodka urodzonego
przedwcześnie uważa się dziecko
urodzone po 22Hbd a przed 42Hbd
Rozpoznanie wcześniactwa
LBW mała masa urodzeniowa ciała noworodki ,których
masa ciała nie przekracza 2500g.
VLBW bardzo mała masa urodzeniowa ,masa ciała poniżej
1500g.
ELBVW ekstremalnie niska masa urodzeniowa masa ciała
urodzeniowa poniżej 1000g.
ILBW niewiarygodnie mała masa urodzeniowa ,masa ciała
poniżej 750g
Specyficzne problemy zdrowotne
wcześniaków
• Noworodka przedwcześnie urodzonego cechuje:
• Niedojrzałość i czynnościowa wszystkich
narządów
• Mała aktywność
• Słaby krzyk
• Nieregularny oddech
• Przezroczysta skóra gruba warstwa mazi płodowej
pojedyncze fałdy skórne,
• obfity meszek płodowy
Niedojrzałe narządy zewnętrzne płciowe
Problemy zdrowotne wynikające z niedojrzałości
morfologicznej płuc:
Nieregularne ,płytki oddechy udział dodatkowych mięśni
oddechowych
•Zespół zaburzeń oddychania z powodu surfktantu
•Przejściowa wiotkość tchawicy i drzewa oskrzelowego
spowodowana z -niedojrzałością układu mięśniowo –
szkieletowego
Bezdechy ; są to przerwy e spontanicznej czynności oddechowej
na co najmniej 20 sekund ,połączone z bradykardią, zblednięciem
lub zasinieniem skóry: Przyczyny – niedojrzałość ośrodkowego
układu nerwowego, a dokładnie ośrodków oddechowych w
rdzeniu przedłużonym ,oraz niedojrzałość chmoreceptorów
obwodowych.
Pierwsza ocena noworodka
• Noworodka ocenia się klinicznie bezpośrednio po
porodzie za pomocą skali Apgar.
• Skala Apgar obejmuje pięć następujących cech:
• Częstość akcji serca,
• Oddychanie,
• Napięcie mięśniowe,
• Odruchy,
• Kolor skóry.
Zamartwica noworodka
Zamartwica (asfikcja) jest wynikiem niewydolności
oddechowej. Depresja oddechowa u noworodka
występuje przede wszystkim w:
• Ciężkiej kwasicy
• Ciężkiej hipoksji
• Uszkodzeniu mózgu
• Jeśli matka przyjmowała leki; anestetyki, opioidy,
barbiturany ,alkohol, leki znieczulające
miejscowo.
Pierwsze czynności
Niezależnie od stanu klinicznego noworodka
podczas pierwszego zaopatrzenia należy
wykonać: udrożnić drogi oddechowe, chronić
przed utratą ciepła.
Zaopatrzenie noworodków rozpoczyna się od
odessania treści z ust dziecka . Śluz ,krew i woda
w górnych drogach oddechowych mogą
upośledzić własny oddech noworodka . Odsysanie
wykonuje się w następującej kolejności :usta,
gardło, nos, przełyk i żołądek.
Ochrona przed stratami ciepła
Ochrona przed utratą ciepła ma ogromne znaczenie dla
prawidłowego funkcjonowania noworodka. Na zimne
otoczenie noworodek reaguje skurczem mięśni ,nie
występują dreszcze. Wytwarzanie ciepła odbywa się
przede wszystkim w wyniku indukowanego przez
noradrenalinę rozpadu tkanki brunatnej znajdującej się
w licznych miejscach ciała. Utrata ciepła następuje u
noworodka przez kondukcję, konwekcję,
promieniowanie i parowanie.
Oziębienie wzmaga znacznie zużycie tlenu i prowadzi do
skurczu naczyń płucnych oraz wzrostu przecieku z
prawa na lewo , niedotlenienia i kwasicy metabolicznej
Pojawia się przyspieszenie oddechu.
Częstość akcji serca
• Prawidłowa częstość akcji serca noworodka
wynosi 120-160 /min
• Akcja serca <100/min świadczy o
niedotlenieniu.
• Tachykardia powyżej 160/min może być
wywołana przez wstrząs.
Pomiar ciśnienia krwi nie należy do rutynowej
oceny. Normalnie średnie ciśnienie tętnicze
przekracza 40mmHg.
Podział niewydolności noworodka wg
skali Apgar
• skalaApgar 8-10 : żywotne noworodki ,które
dobrze oddychają lub głośno krzyczą
• Skala Apgar 5-7 : lekki stopień niewydolności
oddechowej ,
• Skala Apgar 3-4 : mierna niewydolność
oddechowa,
• Skala Apgar 0-2 ciężka niewydolność
oddechowa.
U ciężko niedotlenionego noworodka należy
rozpocząć leczenie natychmiast po porodzie,
nie czekając na ocenę w skali Apgar. Jeżeli
dziecko zachłysnęło się wodami płodowymi
zawierającymi smółkę –natychmiast
zaintubować i odessać .Noworodki w stanie
ciężkiego niedotlenienia muszą być
reanimowane natychmiast.
Resuscytacja noworodka
Resuscytacja powinna być prowadzona przez najbardziej doświadczoną osobę w
zespole.
Cele resuscytacji:
- Oczyszczenie dróg oddechowych
- Rozprężenie i wentylacja płuc
- Zapewnienie odpowiedniego rzutu serca
- Minimalizacja zużycia tlenu poprzez zapobieganie utracie ciepła
Skuteczna resuscytacja noworodka jest niezmiernie istotna z uwagi na poważne
następstwa zamartwicy:
-Niedotlenienie mózgu, obrzęk i martwica komórek nerwowych
-Wzrost częstości występowania krwawień dokomorowych u wcześniaków
- Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
- Nadciśnienie płucne/przetrwałe krążenia płodowe
- Perforacja jelit i NEC
Resuscytacja noworodka
-Niewydolność mięśnia sercowego,, kardiomiopatia z niedotlenienia
Drgawki ( wywołane wzrostem ciśnienia śródczaszkowego lub martwica komórek
mózgowych)
- Płuco wstrząsowe (ARDS) i lub RDS, krwotok płucny
- Zaburzenia metaboliczne : hipokalcemia, hiponatremia,hipo lub hiperglikemia, zaburzenia
termoregulacji, kwasica metaboliczna
- Niewydolność nerek : martwica kanalików nerkowych
- Krwawienie do nadnerczy
Przyczyny opóźnionego podjęcia oddychania przez noworodka:
- Niedotlenienie
- Uraz
- Posocznica –paciorkowiec grupy B
- Leki- opioidy powodujące depresję OUN
- Wcześniactwo
- Ciężki RDS u wcześniaka
- Anemia
- Wady wrodzone – przepuklina przeponowa, niedrożność górnych dróg oddechowych
-
Resuscytacja noworodka po porodzie:
- Stany zagrożenia płodu:
-utrzymujące się późne deceleracje
- podbarwiony smółka płyn owodniowy
-pH krwi ze skalpu <7,25
-wypadniecie pępowiny
-poród kleszczowy , poważne wady wrodzone np: uogólniony obrzęk płodu. przepuklina
przeponowa
-cięcie cesarski ze wskazań nagłych ,ciąża mnoga, niska masa ciała dziecka ,
-poród w położeniu pośladkowym
-krwotok w okresie przedporodowym, przedłużający się lub powikłany poród.
Sprzęt:
Przed każdym porodem osoba zajmująca się resuscytacją powinna ponownie przejrzeć sprzęt i
upewnić się że:
- włączony jest promiennik ciepła i dostępne są ogrzane pieluch
- temperatura Sali porodowej wynosi 24C
- sprawny jest ssak, działający a siłą 100cm H2O
- działa źródło tlenu z zastawką nadciśnieniową ustawiona na 30cmH2O
Worek oddechowy i przezroczyste maski twarzowe nr 0,1i2,
Rurki ustno-gardłowe nr 000,00 i 0
Laryngoskop noworodkowy z prostymi łyżkami nr 00,0,1
Rurki dotchawicze i łączniki nr 2,5,3,0 i 3,5mm
Prowadnice di rurek dotchawiczych, kleszczyki Magila
Leki: adrenalina, 4,2%wodorowęglan sodowy, 10% roztwór glukozy, osocze lub
płyny osoczozastępczej np., Albuminy
Sprzęt do prowadzenia terapii dożylnej, zestaw do cewnikowania żyły
pępowinowej, kaniule żylne 26G,27G, kraniki trójdrożne i przedłużacze
Dziecko w stanie krytycznym
Wczesne rozpoznanie stanów krytycznych.
- Zagrażająca niewydolność oddechowa
- zagrażająca niewydolność krążenia
- Zagrażające zaburzenia neurologiczne
• Zaburzenia oddychania są najczęstszą przyczyną
zatrzymania krążenia u dzieci
Mogą być efektem chorób górnych lub dolnych dróg
oddechowych
Przyczyny: krup, zapalenie tchawicy , zapalenie
nagłośni, zapalenie oskrzelików, astma ,zapalenie
płuc, aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych ,
wzrost ciśnienia śródczaszkowego, choroby
nerwowo-mięśniowe, przedawkowanie leków.
Ocena niewydolności oddychania
•
-
Praca oddechowa
zwiększona
udział dodatkowych mięśni oddechowych
Wdechowe i wydechowe fenomeny dźwiękowe
oddech skrzydełkowy
Rzężenia
Częstość oddechów zwiększona
Efektywność oddychania
• Rozdęcie klatki piersiowej
• Udział mięśni brzusznych
• Zmiany osłuchowe
Efekty zaburzeń wentylacji
• Tachykardia
• Zmiana koloru skóry
• Zaburzony stan świadomości.
Niedotlenione niemowlęta są zwykle areaktywne i
wiotkie, podczas gdy niedotlenieniu u dzieci
starszych objawia się niepokojem , pobudzeniem lub
sennością.
W rozpoznaniu bardzo przydatne jest zastosowanie
pulsoksymetrii, kapnografii, badań gazometrycznych
krwi tętniczej lub kapilarnej.
Zagrażająca niewydolność krążenia
Drugą co do ważności przyczyną zatrzymania krążenia
u dzieci są zaburzenia krążenia spowodowane utratą
płynów ustrojowych lub zaburzeniami ich
dystrybucji. Niewydolność krążenia ( wstrząs)
charakteryzuje nieprawidłowa perfuzja narządów i
tkanek. Objawy kliniczne różnią się w zależności od
przyczyn , które ją wywołały. Wstrząs u dzieci może
być efektem:
Zagrażająca niewydolność krążenia
• Hipowolemii spowodowanej krwawieniem, urazem,
oparzeniem i biegunką;
• Sepsy;
• Wady serca , zarówno wrodzonej ,jak i nabytej;
• Różnych innych chorób, włączając w to choroby
neurologiczne i kwasicę ketonową cukrzycową.
Rodzaje i przyczyny wstrząsów
•
•
-
Hipowolemiczny:
Krwotok
Biegunka
Wymioty
Oparzenia
Zapalenie otrzewnej
Dystrybucyjny:
Sepsa
Anafilaksja
Uszkodzenie rdzenia kręgowego
Rodzaje i przyczyny wstrząsu
•
-
Kardiogenny:
Zaburzenia rytmu serca
Kardiomiopatia
Wady serca
Wady zastawkowe
Zawał mięśnia sercowego
Stłuczenia mięśnia sercowego
• Obstrukcyjny:
- odma prężna
- hemopneumothorax
- klatka cepowata
- tamponada serca
- zator płucny
- nadciśnienie
• Dysocjacyjny:
- głęboka anemia
- zatrucie tlenkiem węgla
- methemoglobinemia
Szybka ocena wydolności układu krążenia
•
•
•
•
•
•
•
•
Stan układu krążenia:
Częstość akcji serca
Wypełnienie łożyska naczyniowego
Ciśnienie tętnicze
Wypełnienie pulsu
Wpływ na inne narządy:
Częstość i charakter oddechów
Wygląd i temperatura skóry
Stan świadomości
Diureza godzinowa
Zagrażające zaburzenia neurologiczne
Zmiany stanu świadomości to ważny objaw wczesnej fazy
wstrząsu- często przeoczony.
Pierwsze objawy hipoperfuzji mózgu to:
- pobudzenie, splątanie, agresja występująca na przemian z
sennością.
Niemowlęta mogą być rozdrażnione, senne, słabo płaczące
występuje hipotonia
Wczesnym objawem obniżonej perfuzji mózgu u niemowląt
jest niemożność skupienie wzroku na twarzy rodziców. W
miarę pogłębiania się wstrząsu dziecko staje się coraz bardziej
śpiące aż w końcu traci przytomność.
Status neurologiczny określany jest poprzez poziom
przytomności, pozycję ciała i reakcję źrenic.
Ocena poziomu przytomności
Ocena jest prosta i opiera się na skali AVPU,
Pediatryczna skala śpiączki ( wiek poniżej 4 lata),
Skala Glasgow ( wiek powyżej 4 lat) – skale służą do
oceny stanu świadomości dziecka po urazie.
patrz w pierwszej prezentacji slajd nr .9,10,11.
Wstępna ocena i postępowanie
resuscytacyjne
Resuscytacja krytyczne chorych dzieci wymaga szybkiego i
systematycznego działania, najlepiej się sprawdza praca w
zespole. Szybka ocena drożności dróg oddechowych, oddechu,
krążenia i stanu neurologicznego pozwoli na identyfikację
problemu, który doprowadził do zagrożenia życia.
Priorytetowe dla resuscytacji są utrzymanie drożności dróg
oddechowych, zapewnienia adekwatnej dostawy tlenu i
wentylacji, założenie dostępu dożylnego, podanie leków i
płynów.
Szybka ocena kliniczna
Drożność dróg oddechowych i oddychanie
• Praca oddechowa
• Częstość oddechów i krzywa oddechowa
• Osłuchiwanie
• Stridor/ rzężenie
• Kolor skóry
Krążenie
• Częstość akcji serca
• Wypełnienie tętna
• Wypełnienie łożyska kapilarnego
• Temperatura skóry
• Niestabilność
Stan świadomości
• Stopień przytomności
• Postawa
• źrenice
• Standardy 2005 resuscytacji
krążeniowo-oddechowej zastały
wprowadzone przez Europejską
Radę Resuscytacji które obecnie
obowiązują. Najważniejsze
zasady.
za niemowlę uważa się dziecko do
1r.ż . Dziecko starsze należy
traktować jak dorosłego ,jeżeli
chodzi o technikę zabiegów
resuscytacyjnych.
Postępowanie podstawowe ( BLSBasic life suport)
Postępowanie
zaawansowane( ALS
advanced life support)
Standardy 2005 resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Dawki leków stosowanych u dzieci
Dotchawiczo:
- Adrenalina 100ug/kg
- Lidokaina 2-3mg/kg
- Atropina 30ug/kg
Dożylnie:
- Adrenalina 10ug/kg co 3-5mini.v.
- Adrenalina dawka: 1mg i.v. lub 2-3mg w 10ml jałowej wody dotchawiczo powtarzać co 3-5 min.
- Amiodaron : wskazania : po 3 nieskutecznych defibrylacjach amiodaron w
dawce 300mg i,v.(dorosły) , 4mg/kg ( dzieci)
- Lidokaina – alternatywnie : 1mg/kg zamiast amiodaronu, jeżeli podano
amiodaron nie podawać lidokainy
Dawki leków stosowanych u dzieci
Wodorowęglany –niezalecane . Podać przy zatruciu trójcyklicznymi
antydepresantami , hiperkaliemii. Po gazometrii ( pH <7,1)
Defibrylacja :
- Elektrody : 4,5cm śr,- noworodki i dzieci do 10kg.
- 8-12 cm śr –dzieci powyżej 10kg.
- Energia: defibrylator ręczny: 4J/kg, defibrylator automatyczny:
dzieci 1-8lat: 50-70J, nie stosować defibrylatorów automatycznych u
noworodków.
Płyny :
Nie stosować rutynowo płynów w czasie resuscytacji, jedynie do
przepłukiwania po podaniu leków.
Urazy
Urazy są główna przyczyną śmiertelność u dzieci powyżej 1 roku życia.
Najczęstszymi przyczynami urazów u dzieci są wypadki samochodowe,
upadki, wypadki rowerowe , oparzenia i utonięcia.
Śmiertelność związana z urazami u dzieci jest najwyższa w chwili wypadku, w
ciągu 24 godz. od urazu jako efekt powikłań podczas procesu zdrowienia.
Około 50% wszystkich zgonów następuje w chwili wypadku lub tuż po nim.
Zgony te są spowodowane ;przerwaniem dużych naczyń w obrębie klatki
piersiowej lub jamy brzusznej, wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego ,
pęknięciem jam serca i ciężkim urazami głowy. Około 30% wszystkich
zgonów związanych z urazami dochodzi w okresie 1-2 godzin od chwili
urazu. Zgony te spowodowane są zwykle nieprawidłowymi działaniami
resuscytacyjnymi i stabilizującymi, którym można zwykle zapobiec
Przyczyny to: niezatamowanie krwotoku, niedrożność dróg oddechowych,,
niewydolność oddechowa, krwawienia wewnątrzczaszkowe.
Tzw. Triage ( selekcja) i właściwa interwencja maja największy wpływ na
przeżywalność w tym okresie. 20% wszystkich zgonów gdzie urazu są
główna przyczyną występuje w okresie zdrowienia i spowodowane są
sepsą , pogłębiająca się niewydolnością oddechowa i niewydolnością
wielonarządowa.
Początkowa stabilizacja stanu dziecka, będącego ofiarą wypadku, wymaga
zorganizowanego i systematycznego działania , które pozwala na
postawienie diagnozy i leczenie zagrażających życiu licznych uszkodzeń.
Do działań tych należą:
- pierwotna ocena i resuscytacja służy identyfikacji i jednoznacznemu
leczeniu zagrażających życiu objawów
Ocena powinna odbywać się zgodnie ze wzorem ABCDE:
A- drogi oddechowe i odcinek szyjny rdzenia kręgowego
B- oddychanie
C- krążenie i opanowanie krwawienia
D- niestabilność ( ocena neurologiczna
E- ekspozycja
- Wtórna ocena
- Wstępna terapia ( terapia stanów nagłych)
- Ostateczna terapia
Wskazania do przekazania dziecka do ośrodka neurochirurgicznego
•
•
•
•
•
•
Pogarszający się stan świadomości
Ogniskowe objawy neurologiczne
Złamanie kości czaszki z wgłobieniem
Złamanie podstawy czaszki
Rany penetrujące
Skala śpiączki <12
Działania zwiększające czasowo perfuzję mózgową
•
•
Ułożenie głowy pod kątem 300 do poziomu celem poprawy spływu żylnego krwi
Wentylacja utrzymująca prawidłowy lub nieco obniżony poziom CO2 we krwi
tętniczej celem obniżenia ciśnienia śródczaszkowego
• Infuzja dożylna mannitolu 0,5-1g/kg
• Wyrównanie hipotensji za pomocą infuzji koloidów
Dzieci ocenione wg skali Glasgow na <8 punktów powinny zastać zaintubowane i
podłączone do respiratora. Pogłębiające się zaburzenia świadomości świadczą o
wzrastającym ciśnieniu śródczaszkowym , będącym efektem powiększającego się
krwiaka śródmózgowego lub obrzęku mózgu i wymagają natychmiastowego
skierowania do ośrodka neurochirurgicznego. Drgawki wywołują wzrost ciśnienia
śródczaszkowego należy je leczyć za pomocą środków przeciwdrgawkowych.
Lekiem z wyboru jest diazepam w przypadku przedłużających się drgawek należy
zastosować fenytoinę. Należy podać leki analgetyczne i sedacyjne