Transcript Borelioza z Lyme

Borelioza z Lyme
Dr n. med. Małgorzata Bednarek
Kleszcze (pajęczaki)
Wyróżnia się 2 rodziny kleszczy:

Twarde (Ixodidae)

Miękkie (Argasidae)
Pasożytami sa wszystkie formy kleszcza
Kleszcze - charakterystyka

Kleszcze są pasożytami zewnętrznymi, głównie
kręgowców

Okres zimowy spędzają pod ściółką leśną, wraz ze
wzrostem temperatury otoczenia wzrasta ich aktywność

Typowymi miejscami bytowania kleszczy sa obszary
przejściowe między dwoma różnymi typami roślinności

Są odporne na brak pożywienia, wytrzymują głod przez
kilka lat

Potencjalny posiłek rejestrują dzięki zmysłom,
odnotowując stężenie dwutlenku węgla, zmiany
temperatury, oraz zapachy np.. Potu
Transmisja kleszczy w środowisku
Choroby przenoszone przez kleszcze
1.
Choroby wirusowe
Kleszczowe zapalenie
mózgu
Choroba skokowa owiec
Kleszczowa gorączka
Colorado
2.
Wirusowe gorączki
krwotoczne
Krymsko – kongijska
Omska
Gorączka Lasu Kyasanur
1.
Choroby bakteryjne
Borelioza z Lyme
Tularemia
Gorączka powrotna
2.
Riketsjozy i parazytozy
Babeszjoza
Ehrlichioza
(Anaplazmoza)
Gorączki plamiste
Nużyca
Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa)
Przewlekła wieloukładowa, wielofazowa choroba odzwierzęca, wywołana przez
krętki przenoszone przez kleszcze ( w Polsce Ixodes ricinus i Ixodes
persulcatus)
Rezerwuarem kleszczy są drobne gryzonie, jaszczurki, ptaki,duże ssaki
Krętki - bakterie G ( -), spiralnie zwinięte o długości 20-30um
Chorobotwórcze dla człowieka :
Borrelia burgdorferi sensu lato: Borrelia garinii, Borrelia afzeli, Borrelia
spielmani, Borrelia bavariensis – w Europie
Borrelia garinii – w Azji
Borrelia burgdorferi sensu stricto– w USA
Krętki wykazują tropizm narządowy:
B.garinii – neuroborelioza
B. afzelii – zapalenie stawów i przewlekłe zapalenie skóry
Zakażenie poprzez ślinę, lub wymiociny kleszcza, ryzyko zakażenia wzrasta z
czasem kontaktu kleszcz - człowiek
Patogeneza Boreliozy z Lyme

Krętki bytują w środkowej części przewodu pokarmowego zakażonych
kleszczy

Podczas wysysania krwi przez kleszcza liczba krętków w jego
przewodzie pokarmowym wzrasta i przechodzi zmiany fenotypowe, min
ekspresji białek powierzchniowych C (OspC).

Ekspresja OspC umożliwia wnikanie krętków do do gruczołów
ślinowych kleszczy i inwazję skóry żywiciela

Rozprzestrzenienie się miejscowo w skórze

Drogą krwi i chłonki dostają się do różnych narządów (tropizm
narządowy gatunków)
Patogenaza Boreliozy z Lyme cd.

Wprowadzone do organizmu żywiciela wyzwalają nieswoistą i swoistą odpowiedź ze
strony układu immunologicznego

Zaktywowane komórki żerne i przeciwciała starają się zniszczyć krętki

Kretki mają zdolność „wymykania się spod kontroli” układu immunologicznego
poprzez zmianę właściwości antygenowych, inaktywację składowych dopełniacza,
aktywację enzymów proteolitycznych

Krętki nie wytwarzają toksyn

W stawach - odpowiedź immunologiczna prowadząca do rozpoznawania białek
niskocząsteczkowych krętka przez makrofagi, synteza cytokin prozapalnych, tworzenie
nacieków zapalnych

W OUN – przyleganie krętków do komórek glejowych, zmiany w istocie białej
Okresy choroby
1.
Borelioza wczesna


Postać wczesna skórna – rumień wędrujący
Postać wczesna narządowa
neuroborelioza,
postać stawowa,
postać sercowa,
pseudochłoniak boreliozowy
2.
Borelioza późna



Postępujące zapalenie mózgu i rdzenia
(encephalomyelitis) > 12 miesięcy
Zapalenia stawów > 12 miesięcy
Przewlekle zanikowe zapalenie skóry kończyn
Rumień wędrujący - erythema migrans (EM)

Ujawnia się w miejscu ukłucia przez kleszcza zwykle po 1–3
tygodniach (może sięgać 3 miesięcy).

Początkowo ma formę plamy i szybko powiększa się wykazując
centralne przejaśnienie. O pewnym rozpoznaniu można mówić gdy
zmiana ulega powiększeniu w ciągu kilku dni i przekroczy średnicę 5
cm

Postacie nietypowe nie wykazują centralnego przejaśnienia, posiadają
nieregularny kształt lub cechy krwotoczne

Rzadko ujawniają się mnogie rumienie wtórne, świadczące o rozsiewie
zakażenia; zwykle są mniejsze od zmiany pierwotnej i jednolicie
zabarwione
Rumień wędrujący - erythema migrans (EM)

Dodatkowe objawy: świąd skóry, powiększenie węzłów chłonnych w
okolicy zmiany , objawy ogólne (ból głowy, gorączka, bóle
mięśniowo-stawowe)

EM zanika w ciągu kilku dni od rozpoczęcia prawidłowej
antybiotykoterapii, co jednak nie jest równoznaczne z eliminacją
zakażenia. Zmiany nieleczone mogą utrzymywać się przez kilka
miesięcy, a ich samoistne ustąpienie również nie oznacza eliminacji
zakażenia.

Ujawnienie się zmiany rumieniowej w czasie krótszym od 2 dni po
ukłuciu przez kleszcza oraz średnicy mniejszej od 5 cm przemawia
przeciw rozpoznaniu ( reakcja hyperergiczna)
Rumień wędrujący
Zapalenia mięśnia sercowego
Lyme carditis - LC

Zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloków
przedsionkowo-komorowych o zmiennym nasileniu

Są one wykrywane przypadkowo w trakcie diagnostyki
innych postaci boreliozy z Lyme. Cechy LC ustępują, nawet
bez leczenia w ciągu kilku tygodni.

Pomimo dobrego rokowania, u około 5% chorych
zaburzenia czynności serca, które ujawniły się w przebiegu
choroby cofają się powoli.
Pseudochłoniak boreliozowy
Borrelia lymphocytoma - BL

Ujawnia się u mniej niż 1% chorych (częściej u dzieci niż dorosłych), zwykle w
kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, jako pojedynczy, sino-czerwony,
niebolesny guzek.

Najczęstsza lokalizacja to małżowiny uszne, moszna i brodawki sutkowe.

Jest łagodną zmiana proliferacyjną limfocytów B , powstającą jako wynik
stymulacji immunologicznej przez obecne w skórze antygeny B. afzeli

Zmianie skórnej może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów
chłonnych.

Nieleczona może utrzymywać się nawet przez kilka lat, po czym ustąpić
samoistnie.

Rozpoznanie BL wymaga i potwierdzenia histologicznego (nacieki z
limfocytow, komórek plazmatycznych i kwasochlonnych)
Pseudochłoniak boreliozowy
Borrelia lymphocytoma - BL
Neuroborelioza – postać wczesna
1.
Objawy: łagodny, ale uporczywy ból głowy, bóle mięśniowe, uczucie
zmęczenia, ospałość, podenerwowanie, sztywność karku
Charakterystyczna jest zmienność objawów
2.
Postacie kliniczne

Porażenie i niedowład nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu VII,
niedowład n. III, IV, VI-podwójne widzenie, n.V-drętwienie, parestezje
twarzy, n. VIII-uszkodzenie słuchu, n.IX i X-trudności w połykaniu, chrypka

porażenie korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych

limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis)

zapalenie mózgu (encephalitis)

zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis)

Zespół Bannawatha (meningoradiculoneuritis) – limfocytowe zap. opon mrdz + zespół korzeniowy + porażenie nn. czaszkowych
Neuroborelioza późna



zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) o
powolnym, postępującym przebiegu z zajęciem istoty białej.
Rezonans magnetyczny, może przypominać stwardnienie
rozsiane
obwodowa neuropatia charakteryzująca się zaburzeniami
czucia, parastezjami, drętwieniami, bólami korzeniowymi, a
niekiedy niedowładami.
przewlekła encefalopatia z dominującym w obrazie
upośledzeniem pamięci, koncentracji, rozdrażnieniem,
sennością i zmianami osobowości
Zapalenie stawów Lyme artritis - LA
Pojawia się w okresie od 2 tygodni do 2 lat po ekspozycji
Postacie kliniczne:
 Stadium wczesne zakażenia: Wędrujące, nawracające
bóle kości, obrzęki stawów, bóle mięśni, i ścięgien,
zwykle dotyczy dużych stawów np. stawów kolanowych i
łokciowych
Zapalenie stawów Lyme artritis - LA

Zakażenie przewlekłe
 Nawracające
bóle kostne, stawowe lub tkanek
okołostawowych ujawniają się przez miesiące lub lata z
długimi okresami samoistnych remisji, są asymetryczne i
najczęściej dotyczą stawów kończyn.
 Epizody
zaostrzeń mogą być wielokrotne, w sporadycznych
przypadkach dochodzi do zmian nieodwracalnych
prowadzących do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia
stawu.
Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn
acrodermatitis chronica - ACA

Sino-czerwone zmiany, początkowo z cechami obrzęku zapalnego, a
później zaniku skóry, ujawniają się w wiele lat po zakażeniu (nawet do
10 lat).

Najczęstsza lokalizacja to dystalne części kończyn, zwłaszcza dolnych.
Rzadziej zmiany mogą dotyczyć tułowia.

W obrębie zmian w fazie zapalenia mogą występować ogniska
nasilonej pigmentacji oraz teleangiektazje

Przechodzi w fazę zanikową, w której dominuje scieńczenie naskórka z
widocznym poszerzeniem żył
Diagnostyka Boreliozy z Lyme

Wywiad

Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia (serologiczna ) - badania przeciwciał
IgM i IgG metodą immunoenzymatyczną ELISA, w surowicy krwi i / lub płynie
mózgowo – rdzeniowym – nie eliminują testow fałszywie dodatnich np. przy
obecności czynnika reumatoidalnego, wirusów HSV i EBV

Testy potwierdzenia Western – Blot
Obie metody wzajemnie się uzupełniają. Przeciwciała klasy IgM mogą być
wykrywane już w 2 tygodniu choroby, ale u większości chorych ich obecność
ujawnia kilka tygodni później, ujemne wyniki w późniejszym stadium choroby
mogą wynikać ze zdolności krętków do bytowania wewnątrzkomórkowego, a
także wydzielania protein wiążących przeciwciał

Wykrywanie kwasów nukleinowych krętka PCR – tylko razem z testami
serologicznymi.
Dodatni wynik badań serologicznych bez objawów klinicznych nie ma wartości
diagnostycznej
Specyficzna diagnostyka różnych postaci boreliozy

Neuroborelioza OUN
•

Badanie płynu m-rdz
• Ocena biochemiczna
• Badania serologiczne – wykazanie wysokiego „wskaźnika przeciwciał”
dokumentującego wyższą zawartość swoistych immunoglobulin w ogólnej puli
gamma-globulin w płynie m-rdz niż w surowicy
• Badanie PCR
Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry, pseudochłoniak boreliozowy –
•
Badanie histopatologiczne
Leczenie przyczynowe Boreliozy z Lyme
Leczymy chorobę, a nie wyniki badań

Rumień wędrujący, pseudochłoniak boreliozowy, zapalenie stawów:
Amoksycyklina, Doxycyclina, {Azytromycyna ( tylko przy oporności na
antybiotyki β-laktamowe, w przypadku EM)}

Neuroborelioza, zapalenie mięśnia sercowego: Ceftriakson, Cefotaksym,
leczenie objawowe

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry: Amoksycyklina, Doksycyklina,
Ceftriakson, Cefotaksym,
Terapia niezależnie od wybranego antybiotyku powinna być kontynuowana przez
21 dni (min 14 dni)
Leczenie powtarzamy tylko przy reinfekcji
Profilaktyka poekspozycyjna w formie jednorazowej dawki doksycykliny (p.o. 200mg),
jest uzasadnione tylko w przypadku mnogiego pokłucia przez kleszcze, podczas
pobytu w rejonie endemicznym osoby pochodzącej spoza tego terenu.
Tularemia



Etiologia: Gram-ujemna pałeczka Francisella tularensis
Nieruchoma, wrażliwa na działanie środków chemicznych, oporna na
działanie niskiej temperatury
Epidemiologia: rozpowszechniona głównie na półkuli północnej,
źródłem zakażenia w Polsce mogą być zające, zanieczyszczona woda,
przenosicielem zarazka są kleszcze, nie przenosi się bezpośredni z
człowieka na człowieka
Patogeneza: zakażenie najczęściej następuje poprzez uszkodzone
powłoki skórne, spojówki, czy śluzowki
Tularemia – obraz kliniczny

Okres wylęgania: 3-5dni

W miejscu zakażenia zmiana pierwotna o charakterze
grudki, potem krosty, a następnie owrzodzenia
Początek ostry z gorączką dreszczami, bólami głowy i
bólami mięśniowymi
Postacie kliniczne:
 Wrzodziejąco – węzłowa
 Węzłowa
 Oczno –węzłowa
 Anginowa
 Płucna
 Trzewna (durowata)


Tularemia – diagnostyka i leczenie

Odczyn

Antybiotykoterapia
immunofluorescencji
aminoglikozydy,

Test ELISA
streptomycyna,

Odczyn śródskórny
tetracykliny, cefalosporyny

Badania bakteriologiczne
Babeszjoza
Choroba wywołana przez wewnątrz erytrocytarne
pierwotniaki z gatunku Babesia, przenoszone na człowieka
przez kleszcza Ixodes.
Ma zwykle przebieg bezobjawowy, u osób z upośledzoną
odpornością może stanowić zagrożenie dla życia.
Babeszjoza




Etiologia: pierwotniaki występujące u nornic, i bydła
(Babesia bovis, Babesia divergens)
W Europie i USA występuje rzadko, chorują osoby z
obniżona odpornością
Sporozoity wnikając do krwinek czerwonych powodują
zmiany strukturalne błony komórkowej erytrocytów
Powoduje to anemię , żółtaczkę hemolityczną, gorączkę,
powiększenie wątroby, śledziony, bóle brzucha
Babeszjoza – diagnostyka i leczenie

Diagnostyka:






Morfologia krwi
Badanie moczu
Badanie stężenia mocznika, kreatyniny oraz aktywności
aminotransferaz
Diagnostyka mikrobiologiczna
Diagnostyka mikrobiologiczna pośrednia
Leczenie: chinina+klindamycyna lub doksycyklina+ klindamycyna+
azytromycyna, lub transfuzja wymienna krwi
Ludzka anaplazmoza granulocytarna
(Ehrlichioza)

Ostra bakteryjna choroba gorączkowa, antropozoonoza
przenoszona przez kleszcze, wywołana przez zakażenie
Anaplasma phagocytophilum (tworzy morule )

Droga zakażenia: poprzez skórę, zakażenie okołoporodowe,
zakażona krew
Objawy kliniczne, rozpoznanie , leczenie

Objawy kliniczne: nagły początek, gorączka, dreszcze, złe
samopoczucie, bóle mięśniowe, nudności, wymioty, bóle
brzucha, atypowe zapalenie płuc

Diagnostyka: wywiad epidemiologiczny, leukopenia,
trombocytopenia, wzrost aktywnośći ALAT i ASPAT,
wzrost stężenia CRP, leukogram z obecnością moruli w
granulocytach, badania serologiczne

Leczenie: doksycyklina, u dzieci rifampicyna