Transcript Buda Béla

Buda Béla
A pszichoterápia dilemmái
A terápiás változás tényezői és folyamatai
„Hagyomány és megújulás”
(A Magyar Pszichológiai Társaság Jubileumi
XX. Országos Tudományos Nagygyűlése,
Budapest, 2011. május 26. 10.30-11.15)
1
1. Mérei Ferenc és a magyar pszichoterápia
- a klinikai pszichológus kompetenciaigénye a pszicho-
-
terápiában
a formális és alapos terápiás képzés követelménye
ajánlott és feldolgozott módszerek – pl. Séchehaye
pszichózisterápiája, Albert Ellis rationális-emócionális
terápiája, stb.
pszichodráma
részvétel a Pszichoterápiás Hétvégekben
saját pszichoterápiás tevékenység
2
2. A pszichoterápia mint gyógymód
- adjuváns terápiás eszköz – tüneti hatás, praxistényező
- a pszichoanalízis kihívása – teljes elutasítás, majd
ambivalencia az önálló terápia státusával szemben a
medicinában
- a „pszichogénia” elfogadhatatlansága – végtelen történet
- a „terápia” és a közegészségügy – orvosi dominancia,
„valódi” és „laikus” analízis, a betegbiztosítás halogató
viszonyulása
- DSM és a farmakoterápia - „kettős hatalom” - „fegyverszünet” vagy „hidegháború” – pl. depressziófelfogás, az
indikáció kérdése, stb.
3
3. Pszichoterápia – elutasítás és divat párhuzama
- a pszichoanalízis példája, - Európa – 1945-ig és után
- USA – akadémikus és alkalmazott lélektan
(child guidance, counseling, stb. – pszichokultúra
kezdetei)
- a nagy „psychoboom” – egyidejűleg a behaviorizmus
és a biológiai pszichiátria térhódítása
- tudományos elfogadottság – versus növekvő
„fogyasztói” autonómiaigény, New Age lelkület,
alternatív gyógymódok
4
4. Az irányzatok „proliferációja”
-
a hatvanas években: több mint 60 iskola
1975 = 125 irányzat (Research Task Force of the NIMH)
1980 = több mint 200
1986 = több mint 400 (Kazdin)
(Bergin, Garfield, 1994,6.old.)
5
5. Tudományos és „fogyasztói” ambivalenciák az
irányzatok miatt
- konfliktusos vagy vitatott önállósodások, deklaratív
keretek
- a képzés tényezője – identitáskötés és érdek
- a hatékonyság megkérdőjelezése
- „An undefined technique applied to unspecified cases
with unpredictable results. For this technigue rigorous
training is required” – cit. Shepherd,1984,(BMJ)
6
6. A terápiás hatás kritikus értelmezései
- „mozgalom” - doktrina és indoktrináció – pszichoanalízis,
ill. később a személyközpontú irányzat ( a szcientológia
példája)
- új adaptációs mechanizmusok – „a barátság megvásárlása”
(Shofield) „hallo – goodby” effektus, menedék a személyközi
hatalmi harcokban – spontán remisszió (Eysenck) ill. placebo
hatás (Prioleau és mások)
- a „dodómadár” effektus – „everybody won, and all must
have prices” – nemspecifikus, ill. közös hatásfaktorok,
„rejtett folyamatok”
- fáziselméletek a belső változási döntések szempontjából
(Frankl, Prochaska-DiClemente „transzteoretikus
7
változáselmélete”, Heckhausen „Rubicon modellje” stb.)
7. A pszichoterápia fogalmi meghatározása – az
irányzati divergenciák kérdésének megoldása?
- elengedhetetlen kritériumok: tudományos argumentáció a
pszichopatológia (állapot, etiológia, tüneti mechanizmusok) és a
változtató pszichológiai módszerek hatásmechanizmusát ill. a
változási célokat illetően – kapcsolódás alapkutatásokhoz
- szabályozott keretek, folyamatkontroll, felelősség és „fogyasztóvédelem”
- intézményes hagyományok szerepe
- „tiszta” alapvető rendszerek ( pszichodinamikus, kognitív-viselkedésterápiás, személyközpontú-élménybázisú (experientiális) és
rendszerjellegű) – és az – akár sokszáz – variáció értelmezése
- a vegyes terápiás rendszerek tanulságai (pl. addikciók terápiája –
Mesa Grande, Cochrane, NICE)
8
8. Mit gyógyít a pszichoterápia? – elméleti dilemmák
- személyiségváltozás – működési zavar – tüneti állapot?
- „reparáció” vagy az elakadt fejlődés felszabadítása ill. serkentése
- a gyermekkori defektusok meghatározó szerepe – Menninger
rendszermodellje, fixáció és regresszió, a borderline szindróma
ill. a nárcisztikus személyiségzavarok kérdése
- a gyakori kórképek ill. tüneti állapotok „versenyelőnye” a
hatásossági kutatásokban
- módszertani nehézségek (célcsoport, randomizálás, kontroll,
„kézikönyv”, értékelés, követés, stb.)
- a hatékonysági (effectiveness) vizsgálatok – katamnézis,
minőségbiztosítási elemzés (pl. single-case evidence:
Petermann,Möller, 2001), stb.
9
9. A terápia hatása szempontjából lényeges
változók kutatása
- a beteg- ill. a kliensváltozók evidenciája
- a terapeutaváltozók – Rogers: „a szükséges és az elégséges változók” fontosságának elmélete (1959) és igazolása, és ezek szerepe a „dodómadár” felvetésben
- a folyamatelemzés (process-outcome kutatás) – az összefüggések nagy száma és ezek (tudományos és gyakorlati)
relevanciájának vitathatósága
- „generikus alapmodell” lehetősége és kialakítási kísérletei
- továbbélő gondok: remisszió, nem pszichoterápiás, de
pozitív változtató hatások szerepe, deteriorációs effektusok, pótlólagos ill. korrektiv spontán fejlődés (ismeretlen
változók)
10
10. A hatáskutatások és a metaanalízisek
- a klinikai hatásosság (efficacy) bizonyítása az „effect size”
összevonása révén
- változó, de alapvetően kielégítő hatásossági eredmények –
összehasonlíthatók krónikus szomatikus betegségek terápiás
eredményeivel
- társadalmi hatékonyság – költség-haszon viszonyok, érés,
„resiliencia”, szociális és kapcsolati fejlődés terápia nyomán
- eklekticizmus, integráció – valószínűségek, elméletek, próbálkozások – az alapirányzatok, de általában az iskolák
részéről
- a hatáskutatási adatok elméleti és gyakorlati értelmezésének
ellentmondásai – „szinte minden…”
11
11. Néhány fontos vagy valamilyen szempontból
érdekes kutatási eredmény
- specifikus tényezők kimutatható (bár kisfokú) többlethatása
egyes tüneti állapotokban
- a terapeutatényezők aránylag nagy szerepe az eredmények
variációiban (pl. motiváltság, elkötelezettség – ám képzettség és
tapasztalat nem, vagy csak kis mértékben)
- a terápiás hatás tényező- és folyamatstruktúrája konstellatív és
additív – módszertani pluralizmus akár integráció lehetősége
- a terápiás reláció (alliance) kiemelkedő szerepe a hatásokban
- „dózis-válasz viszony” és az első nyolc ülés kiemelkedő (50%)
részesedése a kimeneti eredményekben (de még 25% a 25.
ülésig)
- a hosszú terápiák népszerűsége a „fogyasztók” körében
12
12. Egy érdekes példa: Grawe „meta-metaanalízise”
- Grawe, Donati, Bernauer: 1994 – többezer vizsgálatból 897
releváns, 1984-ig a teljes irodalom (300 folyóirat) alapján –
a későbbi áttekintések bevonása
- sok terápia hatásosságának kimutathatatlansága (pl. jungi
analízis, hipnoterápia, TA, relaxáció, a humanisztikus
hátterű irányzatok csekélyebb hatásossága, stb.), a
kombinációk relatív hatáshiánya, stb.
- egyes tüneti képekben egyes („zavarspecifikus”)
módszerek nagyobb hatásossága, a pszichoterápia
eredményessége a főbb klinikai tünetegyüttesekben
- farmakoterápiás kombinációk ellentmondásos hatása
13
13. Újabb felismerések ill. megerősítő adatok
- a feladatelőíró módszerek viszonylagos többlethatásossága
(Giles, 1993)
- indikáció, tervezés, folyamatellenőrzés jelentősége,
kérdőíves és skálamódszerek terjedése, fokozott érdeklődés
a készségtréningek ill. az önkontrollt erősítő gyakorlatok
iránt
- adatok a hatásosságra speciális klienscsoportokban ill.
pszichoszomatikus vagy adaptációs problémákban
- fokozott figyelem a relapszusmegelőzés, a pszichoedukáció,
a módszerintegrációk, a prevenció és az önmenedzsment
módszereire (Lutz,2010)
- rendszerintervenciók (pl. pár- és családterápia) – hatások és
14
társas interakciókon át
14. Grawe „metamodellje” – Grawe: 1998, 2004
- egymáshoz kapcsolódó közös hatáselemek
(hatáskomponensek) – differenciális és konstellatív –
összekapcsolódása a hatásos terápiákban
- megküzdéses és magyarázó megközelítések
- elvárások indukciója, intenciók aktiválása vagy gátlása, különös tekintettel a motivációkra, erőforrások aktiválása,
korrektív emócionális élmény, multimodális
konfliktuskezelés, a kapcsolati perspektíva
- önértékelés javulása – közérzetjavulás, inkonzisztenciák
csökkentése, pozitív kontrollélmények, sémák felbontása,
célstruktúrák
- terapeuta: szakértő a viselkedészavarok ill. a terápiás
kapcsolatok terén
15
15. A humanisztikus terápiák esete
- Rogers módszere mint bona fide önálló irányzat, az élménycentrikus módszerek (pl. Gestalt terápia) rokonítása, a
személyiséglélektan és az önálló pszichopatológia hiányának
vádja ill. a kisebb hatásosság magyarázata
- a metanalízisek átértékelése az empátia, az elfogadás és a
hitelesség hatáskomponensi súlyának növelése érdekében
(Patterson,1984)
- közeledés ill. integráció a transzperszonális módszerekhez,
az öndeterminációs (self-determination) elmélet és az újabb
self-elméletek használhatósága (Patterson, Joseph,2007)
- transzperszonális és pozitív pszichológiai integrációs
távlatok (Marquis, Ingersoll, 2011)
16
16. Terápiás kutatások a magyar szakirodalomban
- saját áttekintéseim (a hatvanas évektől) –
Buda: Pszichoterápia,2004
- Pintér Gábor: 2000, 2008 (Szőnyi-Füredi: A pszichoterápia tankönyve)
- Kuritárné Szabó Ildikó: a borderline terápia fejleményei – (Pszichoterápia, 2010, 385.)
- Tringer László: A depressziók pszichoterápiája, PH,
2011, 4.
- L’Auné György, Unoka Zsolt, stb. írásai
17
17. Kutatási kérdőjelek: a pszichoterápiakutatás „integrációs hiányai”
- az alkalmazott egészséglélektan mellőzése – patogén
állapotok kezelése (trauma, krízis, stresszreakciók) ill.
megküzdési és kompetenciatréning eljárások „függetlensége” a pszichoterápiakutatástól.
- a pszichokultúra kontextuális szerepe? – pl. a „wisdom
research” különállása – „posztmodern” változások a
terápiás igényekben és együttműködésben?
- laikus (civilszervezeti) segítségnyújtás, közösségi ellátás,
önsegítés – kimutatható hatások (pl. Pistrang, Barker,
Humphreys, 2008)
- radikációs önszabályozási perpektívaváltások – „megtérések” – „önváltoztatás” (self-change) a klinikai függőségi
állapotokban (Klingemann,Sobell,2008), stb.
18
18. A gyógyszerterápiák pszichoterápiás
tanulságai – „antidepresszáns és placebo”
- a placebokérdés kutatásának különös elhanyagoltsága – az aktív
placebo felismerése – a „kettős vak” elrendezés tanulsága és a
placebokontroll lehetetlensége a pszichoterápiában
- a placebo hatás „szkotómás” – mozzanatos – megközelítése,
miközben az igazi placeboeffektus a terápiás folyamat része
- szisztemikus terápiás szuggesztók – a betegség és a gyógyító
szerepek komplex kultúrtörténete és gazdag szimbolikus tartalma
- nemspecifikus ill. közös pszichoterápiás hatástényezők jelenléte az
orvoslásban, a „hívő” ill. karizmatikus terapeuta (az „iskola”
szerepe), - az alternatív gyógymódok illeszkedése a régi modellhez
(„új sámánok”)
- a self és az identitás (jórészt feltáratlan) dinamikájának
részesedése a betegség és a gyógyítás folyamataiban
19
19. „Metafarmakogén” hatáselemek a
terápiákban a medicinában
- rítusok, szerepek, szimbólumok, és metafórák szerepe minden
terápiában, a pszichoterápiában is – ezek a szuggesztív
rendszerelemek
- a folyamatos gyógyító figyelem és törődés „aktív placebo” szerepe,
- a nocebo mozzanatai és ezek potenciális szabályzó szerepe a
terápiás hatásban
- a „szalutogenetikus” elemek differenciális jelenléte a terápiákban
– a dolgok „értelme”, a létélmény kontinuitása, pozitív lélektani
viszonyuláselemek – az indoktrinált beteg lélektana („világnézet”)
- egzisztenciális pszichoterápiás hatástényezők ill spiritualitás a
terápiákban
- a modern autonómiaigény, kontrollszükséglet indirekt
hatáselemei
20
20. Mérei Ferenc – a terapeuta
- a terapeuta változóinak erősítése a tanítványi körben –
identitásmunka, csoportkohézió, kölcsönös segítség
- pszichodráma – mint kapcsolati és élménydinamikai
multiplikátor tér
- karizmatikus egyéni terápeuta – a Rogers-változók
hatékony alkalmazása, aktiválás, önértékelés fokozása,
kompetenciatréning
- transzperszonális és spirituális elemek Mérei terápiás
munkájában
- magas szakmai standardok képviselete – „mirare alto,
questo ho vi sempre inspirato…”
21