Transcript Slide Power Point การพัฒนาระบบส่งต่อ รพ.สต.บ้านพระแท่น

L/O/G/O
การพัฒนาเครือข่ายการส่งต่อ
ผูป้ ่ วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
สูเ่ ครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิ
โรงพยาบาลส่งเสริมส ุขภาพตาบลบ้านพระแท่น
ตาบลพระแท่น อาเภอท่ามะกา จังหวัดกาญจนบ ุรี
รับผิดชอบด ูแลพื้นที่ 16 หมู่บา้ น
1 อบต. 1 เทศบาล มีประชากร 9,054 คน
]
นายส ุคนธ์ อินเกต ุ
สาธารณส ุขอาเภอท่ามะกา
เจ้าหน้าที่ปฏิบตั ิงาน รพสต.พระแท่น
นายนิเวศน์ เขียววิชยั
นักวิชาการสาธารณสุขชานาญการ
ผอ.รพ.สต.บ้านพระแท่น
น.ส.พิมพ์นารา พัฒจันทร์หอม
น.ส.สุหิรญ
ั อินเกตุ
นักวิชาการสาธารณสุขชานาญการ
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ
น.ส.เมษยา เกียรติศิริ
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ
น.ส.สามาวดี ธรรมชัยชูศกั ดิ์
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ
การด ูแลผูป้ ่ วยโรคเรื้อรัง
ผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสู ง
ผู้ป่วยโรคเรื้อรังในตาบลพระแท่ น
HT = 550 คน
ทั้งหมด = 832 คน
DM =134 คน
ผู้ป่วยโรคเรื้อรังทีร่ ับการรักษาทีร่ พ.สต.
HT = 292 คน
DM = 25 คน
HT+DM = 184 คน
ทั้งหมด = 378 คน
HT +DM = 61 คน
การด ูแลผูป้ ่ วยโรคเรื้อรัง
ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่ า)
คุมได้ ดี
นัดตรวจและรับยาทุกวันพฤหัสบดี
ของสั ปดาห์ ที่ 1,2และ3ของทุกเดือน
ทากิจกรรมสั ญญาณไฟชีวติ
นัดพบแพทย์ ใน
วันอังคารช่ วงเช้ า
นัดรับยาเดือนต่ อไป
คุมได้ ไม่ ดี
Consult แพทย์ ทาง
โทรศัพท์ /skype
การด ูแลผูป้ ่ วยโรคเรื้อรัง(ต่อ)
คัดกรองภาวะแทรกซ้ อน
ตา
นัดออนไลน์ /
ใบส่ งตรวจตา
ส่ งตรวจตาทีร่ พ.
ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่า)
ส่ งผลการตรวจตากลับ
ให้ รพ.สต.
รพ.สต.ติดตาม
เข้ าระบบนัดของรพ.
ไม่ ไปตามนัด
ไปตามนัด
การด ูแลผูป้ ่ วยโรคเรื้อรัง(ต่อ)
ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่า)
คัดกรองภาวะแทรกซ้ อน
ไต
เจาะเลือดทีร่ พ.สต.
พิจารณารับยาลด
ไขมัน
แพทย์ อ่านผลเลือด
ปกติ/mild
moderate
ปรับเปลีย่ น
พฤติกรรมกลุ่มใหญ่
ปรับเปลีย่ น
พฤติกรรมกลุ่มละ20คน
severe
ปรับเปลีย่ น
พฤติกรรมรายบุคคล
การด ูแลผูป้ ่ วยโรคเรื้อรัง(ต่อ)
ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่า)
คัดกรองภาวะแทรกซ้ อน
เท้ า
ส่ งต่ อรพ.
ตรวจเท้ าทีร่ พ.สต.
ปกติ นัดตรวจปี
ละครั้ง
ผิดปกติ
การด ูแลผูป้ ่ วยโรคเรื้อรัง(ต่อ)
ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่า)
คัดกรองภาวะแทรกซ้ อน
คัดกรองโอกาสเสี่ ยงต่ อการเป็ นอัมพฤกษ์ และอัมพาต
สู งมาก
สู งปานกลาง
สู ง
ส่ งพบแพทย์เพือ่
วินิจฉัยเพิม่ และดูแล
ปรับพฤติกรรม ติดตาม
อย่างใกล้ชิด
ปรับพฤติกรรม
การด ูแลผูป้ ่ วยโรคเรื้อรัง(ต่อ)
คัดกรองภาวะแทรกซ้ อน
ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่า)
หลอดเลือดหัวใจ /EKG
ส่ งต่ อ รพ.
ผู้ป่วยกลุ่มสู งปานกลาง/สู ง
ผิดปกติ
แพทย์อ่านผล
ปกติ
นัดตรวจปี ละครั้ง
แบบส่ งต่ อ
ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
จาก รพ.สต.ถึง
รพ.มะการักษ์
แบบส่ งต่ อผู้ป่วย
โรคเรื้อรังจาก รพ.
มะการักษ์
ถึงรพ.สต.
ใบส่ งต่ อ
การตรวจตา
ใบส่ งผลเลือด
แบบคัดกรองเท้ า
แบบคัดกรอง
เท้ า (ต่ อ)
แบบคัดกรอง
อัมพฤกษ์ และอัมพาต
ผล EKG
กิจกรรมวันPCU
กิจกรรม
สั ญญาณไฟชีวติ
กิจกรรม
สั ญญาณไฟชีวติ (ต่ อ)
ปรึกษาแพทย์ ผ่านระบบ skype
ส่ งตรวจตาด้ วยระบบนัดออนไลน์
เจาะเลือดตรวจประจาปี
ให้ ความรู้ กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ผลเลือดอยู่ในกลุ่มปกติ/mild
ให้ ความรู้ กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ผลเลือดอยู่ในกลุ่ม moderate
ให้ ความรู้ ผ้ ปู ่ วยโรคเรื้อรังที่ผลเลือดอยู่ในกลุ่ม severe รายบุคคล
รับยาลดไขมันแทนผู้ป่วย
ขอรถเทศบาลรับส่ งผู้ป่วย
ตรวจเท้ า
L/O/G/O
ขอบคุณค่ะ...
ที่ให้โอกาส
Thamaka Network