Transcript Antiaritmicele

ANTIARITMICE
Faza 1
IV
Faza 2
0 mV
III
Faza 0
-80mV
I
Faza 4
II
Faza 3
Clasificarea antiaritmicelor
Clasa (Vaughan- Williams
Clasa I
Mecanism de actiune
Efecte
electrofiziologice
IA
Chinidina
Procainamida
Disopiramida
Blocante canale Na
++
Incetineste faza O de
depolarizare
> t. repolarizare
IB
Lidocaina
Mexiletina
Tocainida
Moricizina
Fenitoina
Blocante canale Na
+
Scurteaza faza 3 de
repolarizare
Flecainida
Propafenona
Blocante canale Na
IC
< t. repolarizare
+++
Incetineste marcat faza
O de depol.
t. repolarizare nm
II
Beta-blocante adrenergice
-Atenolol
-Propranolol
-Metoprolol
Blocheaza receptorii beta1
Supreseaza (deprima)
faza 4 de depolarizare
III
Blocanti canale de K
Amiodaron
Sotalol
Tonsilat de bretiliu
Blocheaza canale de K
Prelungeste faza 3 de
repolarizare
> t. repolarizare
IV
Blocante canale de Ca
Verpamil, Diltiazem
Blocheaza canale de Ca
Scurteaza potentialul
de actiune
Antiaritmice
(Therap. Guidelines – cardiovascular 2003 Australia)
Cls.I – Compuşi care inhibă canalele rapide de sodiu
Cls. II – Compuşi care inhibă sistemul simpato-adrenergic
Cls III – Compuşi care prelungesc potenţialul de acţiune
Cls IV – Compuşi care inhibă influxul lent de calciu
Clasa I – se divide în subgrupe corelat cu efectul asupra duratei potenţialului de
acţiune
I A – creşterea duratei P.A
I B – scăderea duratei P.A.
I C – fără efecte asupra P.A
Clasificarea antiaritmicelor dupa locul de actiune
(dupa Gabriel Khan, 2000)
Nodul sinusal – Atriu
Ventricul
Beta-blocante
Lidocaina
Digoxin
Procainamida
Disopiramida
Disopiramida
Chinidina
Beta-blocante
Amiodarona
Amiodarona
Procainamida
Mexiletin
Verapamil
Chinidina
Fenitoina
Tocainid
Clasificarea antiaritmicelor dupa locul de actiune
(dupa Gabriel Khan, 2000)
Nodul A-V
Căi accesorii
Digoxin
Disopiramida
Beta-blocante
Amiodarona
Verapamil
Flecainida
Diltiazem
Procainamida
Encainid
Flecainid
Lorcainid
Propafenona
Antiaritmice neclasificate
Antiaritmic
Indicaţii
Atropina
Bradicardie sinusală
Adrenalina
Stop cardiac
Izoprenalina
Blocuri cardiace
Digoxina
Fibrilaţie atrială
Adenozina
Tahicardie supraventriculară
Clorura de Calciu
TV prin hiperpotasemie
Clorura(Sulfat) de Magneziu
Fibrilaţie ventriculară
Intoxicaţie digitalică
ANTIARITMICE - INDICAŢII
CLASA I
Grupa I A
Chinidina – Scade viteza fazei 0
Procainamida – Prelungeşte potenţialul de acţiune
Disopiramida – Scade viteza de conducere
Indicaţii – Tahiaritmii atriale si AV joncţionale şi ventriculare
Grupa I B
Lidocaina – Scade durata potenţialului de acţiune
Mexiletina - Scurtarea fazei 3 (de repolarizare)
Tocainida
Indicaţii
•Tahicardie ventriculară (lidocaina) – prevenirea fibrilaţiei ventriculare în infarct
•Tahicardie ventriculară, aritmie ventriculară cronică
ANTIARITMICE - INDICAŢII
Grupa I C
Flecainida
Deprimă marcat viteza fazei O
Propafenona
Indicaţii
•Ectopii ventriculare
•Aritmie ventriculară refractară
•Propafenona – spectru larg antiaritmic (A.V, A.SV., WPW, F.A)
ANTIARITMICE - INDICAŢII
CLASA II
Propranolol
Deprimă panta fazei 4 (deprimă automatismul, scăderea frecvenţei şi
contractilităţii)
Metoprolol
Pindolol
Timolol
Indicaţii
•Tahiaritmii prin predominenţă simpato-adrenergică (inclusiv din infarct)
•Fibrilaţie atrială
•Flutter atrial
•Tahicardie nodală reintrantă
ANTIARITMICE - INDICAŢII
CLASA III (blocante – canale K)
Sotalol
Prelungirea fazei 3 de repolarizare (prelungirea duratei potenţialului de
acţiune, prelungirea perioadei refractare efective)
Bretiliu
Amiodarona
Indicaţii
•Tulburări de ritm postinfarct sau din ischemie (Sotalol)
•Aritmie ventriculara cu risc vital, fibrilaţie ventriculară (Bretiliu)
•Tahiaritmii ventriculare sau supraventriculare (amiodarona – toxicitate mare)
ANTIARITMICE - INDICAŢII
CLASA IV (blocante – canale Ca)
Verapamil
Scăderea depolarizarii spontane (faza 4)
Diltiazem
Scăderea vitezei de conducere (AV)
Scurtarea potenţialului de acţiune
Indicaţii
•Tahicardie paroxistică supraventriculară (verapamil), pentru scăderea frecvenţei
ventriculare în fibrilaţia atrială
ANTIARITMICE – EFECTE ADVERSE
(dupa “Melmon si Morrelli’s” 2000)
Compusul
Efecte adverse majore
Boli de fond cu
contraindicatii relative
Extracardiace
Afecţiuni pulmonare
Afecţiuni hepatice avansate
Neuropatie
Beta-blocante
Caracteristicele grupului
Astm, DZID
Calciu-blocante
Insuf cardiacă congestivă
Bloc A-V
Disfuncţie ventriculară
Tulburări de conducere
Disopiramida
Insuf cardiacă congestivă
Disfuncţie ventriculară
Prelungirea QT
Hipopotasemie
Amiodarona
Flecainida
Moricizina
Torsada varfurilor
Creşterea mortalitătii
postinfarct
Bradiaritmie
Boală coronariană
ANTIARITMICE – EFECTE ADVERSE
(dupa “Melmon si Morrelli’s” 2000)
Compusul
Lidocaina, Mexiletina,
Tocainida
Procainamida
Propafenona
Chinidina
Sotalol
Efecte adverse majore
Boli de fond cu
contraindicaţii relative
Extracardiace
Parkinson
Afecţiuni convulsive
Extracardiace
Artita cronică
Discrazie sanguină
Extracardiace
Insuf cardiacă congestivă
Bradiaritmie
Astm
Disfunctie VS
Tulburari de conducere
Torsada vârfurilor
Prelungirea QT
Hipopotasemie
Caracteristic beta-blocării
Astm, DZID
Prelungirea QT
Torsada vârfurilor
Hipopotasemie
ANTIARITMICE – CONTRAINDICATII
Conditia patologica
Excludere/utilizare prudenta
Cardiace
Insuficienta cardiaca
Disopiramida, flecainida
Disfunctie sinusala sau AV
Digitalice, verapamil, diltiazem, beta-blocante,
amiodarona
WPW
Digitalice verapamil, diltiazem
Tulburari de conducere infranodale
Blocante canale Na, amiodarona
Antecedente de infarct miocardic
Flecainida
QT prelungit
Chinidina, Procainamida, Disopiramida, Sotalol
Transplant cardiac
Adenozina
Necardiace
Diaree
Chinidina
Afectiuni prostatice
Glaucom
Disopiramida
ANTIARITMICE – CONTRAINDICATII
Conditia patologica
Excludere/utilizare prudenta
Artrita
Procainamida cronic
Afectiuni pulmonare
Amiodarona
Tremor
Mexiletina, Tocainida
Constipatie
Verapamil
Astm bronsic
Beta-blocante
Ischemie periferica
Propafenona
Geneza torsadei vârfurilor
•
•
•
•
•
•
Blocante ale canalelor de K
Antihistaminice
Fenotiazine
Antidepresive triciclice
Ketokonazol
Dietă proteică lichidă
Largirea QT – apariţia de complexe ventriculare prematur (CVP) – pauză –
CVP mai frecvente – alungirea suplimentară a QT – apariţia unde U
gigante
Torsada vârfurilor – responsabilă de 20% din totalul morţilor subite
Se evită Clasa IA
Medicamente utile:
Sulfat de Mg – 2g în 1-2 min, se repetă la 5-10 min
Alternativ:
Izoprotenerol sau pacing
Se administreză K, scurtarea potenţialului de acţiune
PROBLEME MAJORE ALE SELECTIEI CLINICE A
ANTIARITMICELOR
•Pot genera o noua/noi aritmie/aritmii
•Cresc riscul mortii subite (la cei cu risc de FV)
•Proaritmie generata prin mai multe mecanisme
Sindroamele proaritmice necesita:
- Identificare
- Intreruperea compusilor proaritmici
- Terapie bazata pe identificarea mecanismelor
ASOCIEREA ANTIARITMICELOR
ASOCIERI RECOMANDATE
Clasa IB ( canale de Na inactivate)
+
Clasa IA (canale de Na activate)
Exemple
Mexiletina + Chinidina
Mexiletina + Procainamida
Cea mai frecventa asociere – Clasa I + beta-blocant
ASOCIEREA ANTIARITMICELOR
ALTE ASOCIERI
Propranolol + Flecainida – este diminuar efectul proaritmic al
flecainidei dar este redus si inotropismul
Mexiletin sau Procainamida
+
Sotalol sau Amiodarona
Clasa IA + Sotalol (date clinice inca incomplete)
ASOCIEREA ANTIARITMICELOR
ALTE ASOCIERI
Mexiletina + Propranolol
Chinidina + Verapamil (hipotensiune !!!)
Verapamil + Disopiramida
Propafenona + Chinidina / Procainamida
ASOCIEREA ANTIARITMICELOR
ASOCIERI INTERZISE (NERECOMANDATE)
NU se asociaza compusi din aceeasi clasa sau subclasa !!!
Exemple:
•IA + IC
•Pentru intervalul QT prelungit, nu se adauga:
Cl. IA sau Amiodarona sau Sotalol
NU se asociaza Amiodarona cu beta-blocant (efecte betablocante aditive)