Transcript Les therapeutiques des atteintes dentinaire d origine infectieuses

Odontologie Conservatrice
Thérapeutiques des atteintes dentinaires
d’origine infectieuse
Dr. BAKLI N.
Année 2005 / 2006
Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse
Première Partie
Thérapeutiques des atteintes dentinaire
Introduction:
Supprimer l’étiologie de la carie dentaire est un objectif
qui doit toujours être recherché. En effet, le traitement
(étiologique) peut souvent à lui seul entraîner la
guérison, dans la mesure ou la lésion n’était pas
irréversible. Ces thérapeutiques consisteront à protéger
la dentine, retrouver une dentinogénèse normale après le
passage par une forme cicatricielle.
Thérapeutiques des atteintes dentinaire
Définition des thérapeutiques dentinogénes:
On appel dentinogénes des thérapeutiques
médicochirurgicales portant sur l’ensemble dentinaire,
ayant pour but de redonner à la pulpe enflammée une
structure saine et une vie normale, pour que ses
fonctions naturelles, en particulier la dentinogénèse
puissent à nouveau s’exercer régulièrement.
La dentinogénèse traduit le processus cicatriciel, la
néoformation des tissus minéralisés peut être contrôlée
cliniquement histologiquement et par la radiographie.
Thérapeutiques des atteintes dentinaire
Objectifs des thérapeutiques dentinaire:
L’objectif de toute thérapeutique dentinaire est d’aboutir à:
L’élimination des tissus cariés infectés et désorganisés
L’élimination des facteurs étiologiques.
L’arrêt de l’évolution de la lésion.
Redonner à la pulpe ses fonctions normales.
Eviter la récidive carieuse.
Tout traitement de dentinite doit respecter des étapes bien précises :
-Isolement de la dent de la salive et des fluides buccaux.
-Ouverture de la cavité de carie et curettage de la dentine ramollie.
-Lavage et asepsie de la cavité.
-Pose d’un pansement dentinaire(pansement provisoire)
-Restauration définitive de la dent.
Thérapeutiques des atteintes dentinaire
Processus cicatriciel dentinogène:
Les thérapeutiques vitales de la pulpe font appel à l’une de ces fonction
essentielles ;la dentinogénèse.
Actuellement on connaît les diverses étapes de l’élaboration de la dentine
réparatrice,grâce aux travaux de SELTZER et BENDER1958:
-Fin de la réponse inflammatoire.
-Différenciation de nouveaux odontoblastes.
_Synthèse des granules cytoplasmiques précurseurs de collagène
-Sécrétion des précurseurs du collagènes (aminopolysaccharides non sulfaté
associés à des protéines)
-Sulfatation des aminopolysaccharides complexes aux protéines.
-Formation des fibrilles de collagène(matrice)
-Attraction des sels minéraux (minéralisation)
Toute inhibition de la formation des fibrilles de collagènes interdit la formation de
dentine réparatrice.
Thérapeutiques des atteintes dentinaire
*Une publication de STANLY WHITE et MC GRAY, portant sur la vitesse de formation
de dentine réparatrice.
Cette étude nous permet de connaître le temps nécessaire quand à l’obtention de dentine
tertiaire après pose d’un pansement (produit de coiffage).Les résultats sont les suivants:
_LA première dentine tertiaire apparaît peu le 13ème jour post opératoire.
Le taux de formation est le plus élevé entre 27ème et 48ème jour (3,5um/jour) (1mois et
demi environ).
Il diminue à partir du 48ème jour jusqu’à 0,74um/jour.
Il a encore diminue jusqu’à 0,23um entre le 72ème et le 132ème jour (4mois et demi).
Donc,chez l’homme ,02 semaine s’écoule avant la formation de la première dentine
tertiaire. C’est le temps pendant lequel se déroulent les étapes de SELTZER .
A partir du 27ème jour,quand l’activité enzymatique est redevenue normale, commence le
maximum d’activité dentinogène.
1 MOIS ET DEMIenviron après l’intervention la dentinogénèse se ralentit nettement pour
reprendre progressivement sa vitesse normale ,c’est le temps minimum d’un coiffage de
la dentine.
Thérapeutiques des atteintes dentinaire
Produit de coiffage:
Les produits les plus utilisés sont:
_L’hydroxyde de calcium.
-La pate d’oxyde de zinc eugénol
Actuellement on a un autre produit ,il s’agit du MTA (mineral
trioxyde aggregate).
**
Les études histologiques ont montré qu’à la suite de la blessure
pulpaire et de la pose du produit de coiffage,occasionnant l’une et
l’autre une inflammation, il se produit une nécrose limitée et
superficielle de la pulpe. En effet l’hydroxyde de calcium, à
causse de son pH très élevé est caustique, mais son faible
solubilité dans les humeurs limite son action, il y a formation
d’escarre sous laquelle se reconstitue la couche des odontoblastes
et donc une réaction dentinogénique a eu lieu.
Thérapeutiques des atteintes dentinaire
Curetaege dentinaire:
Definition: Le curetage dentinaire est un acte opératoire
spécifique au traitement de la carie dentaire il consiste à
éliminer:
_En totalité la dentine ramollie superficielle
_En partie ou en totalité, selon les cas, la dentine
décalcifiée plus profonde affectée
Thérapeutiques des atteintes dentinaire
Différentes techniques de curetage dentinaires :
1- Curetage manuel a l’excavateur:
L’instrument est tenu comme un porte-plume, les doigts libres de la main servent
de point d’appuis sur les dents. La lame est enfoncée dans les tissus moue
jusqu’au tissu dure, et par mouvement de rotation du manche, la lame soulève
un cou peau de dentine déminéralisée.
2- Curetage à la fraise boule (curetage mécanique):
On pratique de maniée similaire la rotation faisant que les lames se succèdent
rapidement.
3- Elimination de la dentine chimique cariée:
- CARIDEX (Goldman)
- Composition: Hypochloride de sodium + eau
- Hypochloride de sodium + chlorure de sodium + acide DL-2-amino-butyrique +
eau
CARISOLV:
Composition: Hypochloride de sodium [3,7]
Triamino-acide (glutamique, leucine, lysine)
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1) Curetage au laser:
Le laser permet essentiellement une thérapie utilisant les
propriétés thermiques d’un faisceau laser. Ainsi, l’action
d’un rayonnement laser sur un tissu hydraté provoque
une évaporation d’eau, une carbonisation du tissu, une
dénaturation cellulaire et un effet de coupe.
Différent sorte de laser ont était utilisés :
Laser CO2, Laser YAG, Laser NDYAP.
2) La micro abrasion :
C’est un procède de micro sablage de la surface dentaire en
vue de l’élimination de la dentine infectée (c’est la
projection d’alumine sous pression de l’air)
Thérapeutiques des atteintes dentinaire
Les différents tests de vérification du curetage dentinaire :
• Test à la fraise
• Le crissement dentinaire
• Test de l’alcool iodé
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Agression
Sur tissu différencié
Pulpe
(odontoblastes-fibroblastes)
Dédifférenciation cellulaire
(tissu de granulation)
Avec arrêt possible de la
dentinogénèse
Fibrose
Thérapeutique
Nouvelle
différenciation
cellulaire (guérison)
Fibroblastes
Odontoblastes
Avec reprise de la dentinogénèse
(réactionnelle) ou réparation
Thérapeutiques des atteintes dentinaire
Microns / jour Début de reprise de
l’activité
enzymatique
4
Activité enzymatique
normale
3
2
1
0.74
0.23
0
7
12
27.28
48
72
132
Temps en jours
Début de
minéralisation
Maximum de la vitesse
de dentinogénèse
Action du
Etapes citées par
stimulus
Seltzer
Lésion des
odontobla
stes
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Deuxième Partie
Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse
I) Carie à évolution rapide :
(carie située en pleine masse dentinaire …)
La thérapeutique envisagée est le « coiffage dentinaire »
A) Coiffage dentinaire :
Définition :
Le coiffage dentinaire est une intervention qui consiste à
placer sur une plaie vive de la dentine une substance
capable de permettre une guérison accompagnée d’une
formation de dentine tertiaire.
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Indication :
Cl. I de BAUME : indiqué dans tous les cas
de plaie dentinaires le niveau clinique de la
lésion se situant exclusivement en plaine
masse dentinaire sans jamais atteindre le
parenchyme pulpaire (carie à évolution
rapide)
Les traumatismes (fractures non pénétrantes)
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Technique opératoire :
Radiographie préopératoire :
Anesthésie : le degré de sensibilité de la dentine est
testé avant l’intervention, il détermine l’indication de
l’Anesthésie.
Champ opératoire : il faut isoler la dentine par la digue
ou des rouleaux de coton.
Curetage dentinaire : il doit se faire à sec, le coiffage
ne doit être exécuté que sur la dentine saine,dont
on peut entendre le cri dentinaire..
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Séchage de la cavité : on projette de l’air tiède jusqu’à
l’apparition d’un très léger blanchiment de la
dentine.
Pose du produit de coiffage :
• La patte oxyde de zinc eugénol de consistance
mastic, son avantage est d’être à la fois un
pansement et un matériau d’obturation provisoire.
• L’hydroxyde de calcium une fois mis dans la cavité
il doit être couvert d’une obturation provisoire (on
dépose sur la dentine une fine couche de
matériaux en prenant les précautions de ne pas en
mettre sur les bords.
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Durée d’application du produit de coiffage :
Le pansement dentinaire doit rester en place un
minimum de 06 semaines, mais les délais
habituels sont de 02 à 03 mois.
Évolution et Pronostic : Après un coiffage dentinaire,
le malade est soulagé, la dent peut rester sensible
aux variations de température pendant quelques
jours, si elle persiste au-delà d’une semaine, il
faudrait envisager de recommencer le traitement
ou de le changer selon l’évolution.
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En cas de réussite du coiffage : après un
coiffage dentinaire on termine le curetage
dentinaire, on élimine à l’excavateur la
dentine décalcifiée devenue sèche, le fond
dentinaire apparaît dur et insensible.
Restauration définitive de la dent
(anatomique et fonctionnelle)
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B) Coiffage juxta pulpaire : Pulpaire Indirect.
Définition :
Le coiffage pulpaire indirect est une
intervention qui consiste à placer sur un
opercule de dentine décalcifiée supposée en
contact avec la pulpe et volontairement
laissé en place, une substance capable de
permettre l’apposition dentinaire.
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Indication :
Indiqué dans le cas de carie à évolution rapide
atteignant la pulpe.
La juxtaposition de la pulpe et de la dentine ramollie
est donnée par deux signes :
* Une pression légère sur la dentine décalcifiée
éveille une sensibilité aiguë car elle s’exerce
directement sur la pulpe
* Le cerne laiteux de Marmasse :
( L’émail bordant la cavité de carie présente une
opacité et une teinte laiteuse plus blanche que le
reste de la couronne de la dent.)
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Technique :
Elle est voisine de celle décrite précédemment sauf qu’ici
l’Anesthésie représente un danger vu l’extrême risque de
léser une corne pulpaire.
La digue qui était facultative devient ici obligatoire.
Curetage dentinaire:Le limiter à la dentine infectée.
S’arrêter à la dentine affectée, pelable sous l’excavateur le
pratiquer exclusivement à l’excavateur : Plus précis que la
fraise boule et non iatrogène.
Rechercher le cri dentinaire au niveau des bords de la cavité.
Pose du produit de coiffage:La surface de dentine est
recouverte d’une couche d’CaOH2, en évitant d’en mettre
sur les bords de la cavité.
Il faut s’assurer d’un contact intime et continue de la pate
d’hydroxyde en la foulant régulièrement.
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Durée d’application du produit de coiffage :
Contrairement au coiffage dentinaire ou on
veut faire naître de la sclérodentine et de la
dentine pariétale tertiaire 2 à 3 mois suffisent
alors que pour le coiffage p. indirect on veut
avoir une couche de dentine néoformée qui
doit résister aux efforts transmis par
l’obturation définitive. Elle doit donc être
assez épaisse. Pour cela on doit laisser en
place le produit de coiffage pendant un
minimum de 06 mois.
Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine infectieuse
Évolution et pronostic : Cliniquement, les
suites opératoires sont habituellement nulles.
Il faut pratiquer les testes de vitalité et les
comparer aux dents adjacentes saines, si la
sensibilité persiste, il faudra envisager de
recommencer le traitement ou de le changer,
selon l’évolution.
En cas d’échec on aura évolution vers la
pulpite ou vers la nécrose.
-
En cas de réussite : 06 mois plus tard ; il est
possible d’envisager la restauration.
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C) Coiffage pulpaire direct :
Définition : Le coiffage pulpaire direct est une
intervention qui consiste à placer sur la pulpe
dénudée une substance capable de permettre sa
cicatrisation et la fermeture dentinaire de la
chambre pulpaire.
Indication : Dénudation accidentelle de la pulpe à la
suite d’une intervention dentaire (iatrogène exp.
lors d’un curetage ou taille de cavité mal conduite).
Dénudation pulpaire à la suite d’une fracture
pénétrante
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Produits de coiffage : L’hydroxyde de calcium est le
produit de coiffage de choix, on le pose sur la plaie
et le reste de la paroi pulpaire et on le recouvre
d’un pansement à l’eugénate.
Technique : c’est une véritable intervention
chirurgicale.
Radiographie préopératoire : Renseigne sur l’étendue
de la lésion.
Anesthésie : Elle peut être inutile dans le cas de la
fracture pénétrante, mais elle est obligatoire si nous
somme appelés à faire un curetage dentinaire.
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Champ opératoire : L’asepsie doit être des plus
rigoureuses donc digue indispensable
Curetage dentinaire : Il est pratiqué à l’aide
d’instrumentation stérile. le crissement
dentinaire est recherché aux bord de la
brèche, on pratique un parage de la plaie
tout en préparant une bonne assise à
l’hydroxyde de calcium.
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Séchage hémostase : au moment ou en fait le curetage
dentinaire il peut y avoir une hémorragie à la suite
d’une lésion d’une corne pulpaire. Il faut faire
l’hémostase avec un hémostatique local y compris
le lait de chaux (celui ci est obtenu en diluant un
peu d’hydroxyde de calcium dans quelques gouttes
de sérum isotonique, l’hémorragie étant tarée, on
assèche la cavité avec des boulettes de cotons.
Pose du produit de coiffage : l’hydroxyde de calcium
est déposé au contact de la pulpe, il doit y avoir un
contact intime. Pour terminer, on pose un
pansement provisoire à l’eugénate. Il sera
recouvert de ciment oxyde de zinc eugénol.
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Durée d’application du produit de coiffage : Il doit être
laissé a demeuré pour une période minimum de 06
mois. Le patient est suivit régulièrement pour
contrôler la vitalité pulpaire et s’il n y à pas de
complication qui surviennent.
Évolution et pronostic : il y a deux possibilités,
l’évolution est :
Défavorable : donc peut passer soit vers : Pulpite
symptomatique, nécrose.
Favorable : Avec fermeture de la brèche par de la
dentine réparatrice qui sera confirmée par la radio,
ensuite clinique.
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II) Carie à évolution Lente :
Ce type de lésion est caractérisé par la formation de
dentine réelle.
Dans ce cas, la dentinogénèse n’a jamais cessé,
mais perturbée.
Curetage dentinaire doit être complet.
La minéralisation en profondeur existe, dans ce cas,
il faut : restaurer immédiatement et
définitivement la dent.
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Conclusion :
• L’objectif des soins conservateurs est de prévoir
et de traiter les lésions dentaires.
• L’intérêt clinique de préserver la vitalité pulpaire
est de permettre à la pulpe de continuer d’assurer
sa fonction de dentinogénèse.