Transcript Co-infections-Hepatites-VIH

Stratégies diagnostiques et
thérapeutiques des hépatites
virales B et C chroniques au
cours de l’infection à VIH
Pr Moussa SEYDI
([email protected])
Service des maladies infectieuses et tropicales
CHNU Fann – Université Cheikh Anta DIOP Dakar
(Sénégal)
Plan
• Généralités
– Définition
– Intérêt
• Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la
co-infection VIH- VHB
– Stratégies diagnostiques
– Stratégies thérapeutiques
• Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la
co-infection VIH- VHC
– Stratégies diagnostiques
– Stratégies thérapeutiques
• Conclusion
Généralités
Définition
• Hépatites : infections systémiques atteignant
préférentiellement le foie et provoquant des lésions
inflammatoires et dégénératives des hépatocytes dues
à l’un ou à plusieurs des 6 virus suivants :
– Virus A (VHA)
– Virus B (VHB)
– Virus D (VHD)
– Virus C (VHC)
– Virus G (VHG)
– Virus E (VHE)
• Co-infection Hépatites - VIH
Généralités
Intérêt
Généralités
Intérêt
• Influence de l’infection à VIH sur les hépatites
• Hépatite de reconstitution immunitaire
• Chronicité plus fréquente
• Accélération des lésions du foie
– Cirrhose (15 ans vs 30 ans mono infectés)
– Cancer du foie
• Influence des hépatites sur l’infection à VIH
• Reconstitution immunitaire moindre?
• Effets secondaires hépatiques plus fréquents
Stratégies diagnostiques et
thérapeutiques des Hépatites
virales B chroniques au cours
de l’infection à VIH
Stratégies diagnostiques
• Qui dépister parmi les VIH positifs?
– Systématique
• Quand dépister?
– Après positivité de la sérologie VIH au Sénégal
– Au moment du dépistage VIH. Problème de prise
en charge du nombre de cas dépistés
– Au cours du suivi si signe évocateur ou facteur de
risque
Stratégies diagnostiques
• Comment dépister?
– AgHBs obligatoirement et de préférence Ac AntiHBc
– PCR si
– Ac Anti HBc isolé
– ↑ transaminases avec AgHBs négatif
→ Hépatite B occulte si PCR seule positive
Stratégies diagnostiques
• Comment faire le suivi?
– Examen clinique
– Interrogatoire : mode de vie, comorbidités
– Examen physique complet
– Examens paracliniques
– Ag HBs à M6 (confirmation de la chronicité)
– Transaminases +++
– Phosphatases alcalines, ƔGT
– Taux de bilirubine indirecte
– Taux de prothrombine
– PCR (charge virale)
– Sérologie Hépatite D
Stratégies diagnostiques
• Comment faire le suivi?
-Examens paracliniques
- AgHBe
- Ac Anti Hbe
- Génotypage
- Alphafoetoproteine
- Sérologie VHC au moins voire PCR VHC
- Échographie abdominale
Stratégies diagnostiques
• Comment faire le suivi?
- Evaluation de la fibrose ⃰
- tests biochimiques (validation?)
- élastométrie (validation?)
- Biopsie
- Bilan HIV
- Dosage Ag HBs?
⃰ Dépend de l’indication TARV, de la CV VHB,
du taux de transaminases (recommandations)
Stratégies thérapeutiques
Quand traiter?
EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org
Stratégies thérapeutiques
Quand traiter?
Recommandations sénégalaises 2011
AgHBs +
ALAT
>2N
normal
CD4<500
traitement
CD4>=500
Réévaluer
après 6 mois
Répéter dans un
délai de 1 mois
Si >2N, traiter
Stratégies thérapeutiques
Comment traiter?
EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org
Stratégies thérapeutiques
Comment traiter?
Recommandations sénégalaises (2011)
Hépatite B / VIH-1
(TDF+3TC)+NVP
(TDF+FTC)+EFV
(TDF+3TC)+EFV
(TDF+FTC)+NVP
Hépatite B / VIH-2 ou VIH– 1+2
(TDF+3TC)+LPV/r
(TDF+FTC)+LPV/r
Stratégies thérapeutiques
Réponse thérapeutique
• Critères
- Séroconversion anti-HBe si patient était Ag Hbe+
- Normalisation durable des ALAT
- Réponse virologique
-↓ ADN-VHB supérieure à 1 log à S12
- ADN-VHB indétectable à S24
Idéal : séroconversion Ag HBs +++
• Facteurs prédictifs de réponse
– ALAT élevé
– AgHBe+
• INF : Génotype A et B, CV basse, ALAT≥ 5N
Stratégies thérapeutiques
Comment prévenir l’hépatite B?
• Vaccination
• Indications
– Ag HBs négatif
– Si Ac anti-HBc positif isolé, avec négativité anti Hbe, PCR
ADN VHB et Ac anti-HBs (EACS 2011)
Vacciner Si Taux de CD4 > 200 sinon ARV d’abord
• Protocoles vaccinaux
– J0, M1 et M6
– Si Ac anti-HBs ≤ 10 UI/mL , ↑ doses et ou nombre
d’injections : J0, M1, M6 et M12
• Autres mesures
• Eviter les actes à risque de transmission
• Prophylaxie post exposition TDF+3TC ou FTC + LPV/RTV
Stratégies diagnostiques et
thérapeutiques des Hépatites
virales C chroniques au cours
de l’infection à VIH
Stratégies diagnostiques
Qui et quand dépister?
• Qui dépister parmi les VIH positifs au Sénégal?
– UDIV
– MSM
– Systématique si possible (mais non pris en
charge par le système de santé – prévalence
faible < 2%)
• Quand dépister?
– Après séropositivité VIH
– Au moment du dépistage VIH
– Au cours du suivi si signe évocateur ou facteur de
risque
Stratégies diagnostiques
Comment dépister?
• Sérologie VHC : anticorps anti VHC et si positif
faire PCR VHC pour confirmer
• Si sérologie VHC négative, PCR à proposer
chez le PvVIH devant
• Elévation des transaminases
• Facteur de risque
• Taux de CD4 bas
Stratégies diagnostiques
– Examen clinique
– Interrogatoire
– Mode de vie : alcool, UDIV,..
– Comorbidité : diabète, HTA,
Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie,..
– Examen physique complet
Stratégies diagnostiques
– Autres examens complémentaires
– Charge virale VHC
– Génotypage
– IL 28b si G1 (si génotype CC bon pronostic
avec bithérapie)
– Transaminases
– Taux de prothrombine
– Phosphatases alcalines
– ƔGT
– Taux de bilirubine indirecte
– Alphafoetoproteine
Stratégies diagnostiques
– Autres examens complémentaires
– Échographie abdominale
– Evaluation de la fibrose
- tests biochimiques (validation?)
- élastométrie (validation?)
- Biopsie
Stratégies thérapeutiques
Qui et comment traiter HVC Chronique?
• Patient sans indication ARV → Traitement anti-VHC
souhaitable
• Patient avec indication ARV mais non encore traité →
ARV d’abord
• En pratique, chez tous les co-infectés → Traitement
anti-VHC indiqué si bénéfice > risque
• Patients traités par ARV → traitement anti-VHC sur
mêmes bases que chez les mono-infectés
Stratégies thérapeutiques
Qui et comment traiter pour HVC Chronique ?
PCR VHC +
Score (METAVIR)
A2 - A3 ou
F2 - F3 - F4
PEG-IFN + ribavirine
A0 - A1
F0 - F1
Abstention thérapeutique
PBH : 3 ans après
• Interféron pégylée (Peg INF) - 2 b Viraferon-peg° 1,5 µg/kg/sem
- 2 a Pegasys° 180 µg/sem
• Ribavirine Rebetol°
800 - 1200 mg/j Si G2 et 3
Telapravir ou Boceprevir à discuter si G1 et IL 28b Geno non CC
Stratégies thérapeutiques
Qui traiter même sans biopsie?
Hépatite C aiguë (IFN Pégylée) pendant 24 semaines
Génotype 2 ou 3
Génotype 1 avec charge virale C faible (400 à 800 000 UI)
Manifestations extrahépatiques
Cirrhose compensée
Patient transplanté
Procréation médicalement assistée
Si fibrotest et fibroscan concordants?
Stratégies diagnostiques
(Yéni 2010)
Stratégies thérapeutiques
Durée du traitement HVC chronique
EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org
Stratégies thérapeutiques
Comment prévenir?
• Eviter les actes à risque de transmission
• Campagnes d’information
Conclusion
• Du fait de la longévité des pvVIH liée à l’efficacité
des trithérapies antirétrovirales, de la prévalence
élevée de l’hépatite B et de l’augmentation
croissante de la prévalence de l’hépatite C en
Afrique, la coinfection VIH-Hépatites constitue un
enjeu majeur
• D’où la nécessité d’intégrer cette donnée
fondamentale dans les programmes nationaux
de lutte contre les hépatites
• Mais aussi de renforcer la vaccination anti
hépatite B des PvVIH en cas d’indication
Sites à consulter
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ww.europeanclinicalsociety.org
www.easl.eu
www.aasld.org
www.HepatologyTextbook.com
http://www.who.int/topics/sexually_transmitted_infections/fr/.
http://www.unaids.org/fr/KnowledgeCentre/HIVData/Epidemiology/.
http://divisionsida-ist.sn/
www.liverinternational.com (Paris hepatitis conference 2011)