Transcript la enfermera de enlace y la gestora de casos. Sra Lola Mendoza

III CURSO DE FORMACIÓN
PROGRAMA ITERA
La conexión con AP:
La Enfermera de Enlace y la
Enfermera Gestora de Casos
Lola Mendoza García de Paredes, Enfermera de Enlace SAP Litoral de
Barcelona, ICS.
III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
SAP LITORAL DE BARCELONA
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
ENFERMERA
UIC
GESTORA DE
CASOS
CSMC
ENFERMERA
DE ENLACE
TRABAJADORA
SOCIAL
REHABILITACIÓN
DOMICILIARIA
UIC-UBA
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
COORDINACIÓN CON ENFERMERA DE UIC:

Reunión diaria con la enfermera del equipo de Insuficiencia cardíaca para
comentar los pacientes y las necesidades detectadas.

Valoración del paciente que no es tributario de seguimiento en Hospital de
día de Insuficiencia cardíaca. (Test Barthel, Braden, Barber, criterios de
complejidad, etc).

Asistencia a las reuniones semanales del equipo multidisciplinar de IC.

Mantener contacto con Enfermera de Hospital de día de IC y con Enfermera
de Telemedicina.
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
•ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA
•DETECTA/CAPTA PACIENTES EN SITUACIÓN DE
COMPLEJIDAD CLÍNICA Y/O DEPENDENCIA, EN
EL HOSPITAL DE REFERENCIA.
•PLANIFICA EL ALTA DEL PACIENTE AL
DOMICILIO.
•COORDINA CON EL EAP DE REFERENCIA Y
CON LA GESTORA DE CASOS (COMPLEJOS).
ENFERMERA
DE ENLACE
•COMUNICA LAS ALTAS DE HOSPITAL DE DÍA QUE
REQUIERAN UN SEGUIMIENTO MÁS ESTRECHO POR
AP.
•SE EVITAN PÉRDIDAS DE CASOS Y DEMORAS EN LA
ATENCIÓN DEL PACIENTE/FAMILIA.
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
COMUNICACIÓN UIC-UBA
Comunicación del ingreso y alta del paciente a través de la Hª Clínica (eCAP).
Inclusión del alta médica y de enfermería en la Historia del Paciente.
(confidencialidad).
Se establece una relación bidireccional.
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
COMUNICACIÓN UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA-CENTRO DE
SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS (CSMC)
Aceptación del seguimiento telefónico por el Paciente/cuidador.
Derivación por mail incluyendo los datos del paciente, EAP,
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
COORDINACIÓN CON TRABAJADORA SOCIAL
Personas con riesgo social:
Persona con dependencia que vive solo o con
cuidador con capacidad limitada de soporte.
Coordinación con la Trabajadora Social
del hospital que realizará un valoración social y buscará
un recurso alternativo coordinado con la trabajadora
social de Atención Primaria.
Relación bidireccional.
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
REHABILITACIÓN DOMICILIARIA
Si al realizar la valoración del paciente
consideramos que éste se podría beneficiar de
una rehabilitación en su domicilio, nos ponemos
en contacto con el centro rehabilitador que le
corresponda por zona y se gestiona el recurso
antes del alta.
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
ENFERMERA GESTORA DE CASOS:
GESTIÓN DE
CASOS
•Proceso de colaboración.
•Valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa
opciones y servicios necesarios para satisfacer las
necesidades de salud de la persona
•Articula la comunicación y los recursos disponibles
que promueven resultados de calidad y costoefectivos.
OBJETIVO DE LA GC:
Velar para que la persona consiga los objetivos
marcados en su plan de cuidados.
.
Coordinación con los diferentes profesionales
implicados en el proceso.
Movilización de los recursos necesarios para garantizar una
atención integral y continuada que resuelva las necesidades de
paciente y su cuidador.
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A GESTIÓN DE CASOS:
•Paciente no tributario a seguimiento en Hospital de Día de IC.
•3 ó más visitas a UCIAS en los últimos 12 meses.
•2 ó más ingresos hospitalarios no planificados.
•Polimedicación.
•Pluripatología.
•Paciente terminal.
•Paciente con riesgo social.
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III CURSO DE FORMACIÓN PRGRAMA ITERA
OPERATIVA EGC CON PACIENTES CON IC:
•Asistencia a sesión equipo IC.
•Búsqueda estrategia para el
seguimiento del caso.
•Visita al paciente antes del alta.
•Contacto con equipo asistencial
del paciente en AP.
Valoración del cuidador, se
priorizará:
•Sobrecarga
•Soporte familiar
•Se facilitará el teléfono y mail de
contacto para resolver posibles
dudas.
Visita domiciliaria:
•Valoración entorno del paciente
•Priorización del cumplimiento
terapéutico.
•Control PA.
•Control del peso, dieta.
•Valoración de la piel
•Descanso, control de líquidos
•Hábitos tóxicos
•Actividad física
•Posibles causas que provoquen
estrés o ansiedad al paciente.
Paciente estabilizado: seguimiento
por su enfermera referente de AP
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
COORD.
ENFERMERÍA
UTAC
SOPORTE
ADM.
ENFERMERA
DE ENLACE
TRABAJADORA SOCIAL
GESTORAS
DE CASOS
UNIDAD TERRITORIAL DE ATENCIÓN
A LA COMPLEJIDAD
DAN SERVICIO A
PERSONAS EN
SITUACIÓN DE
COMPLEJIDAD
DURANTE SU
TRAJECTORIA
SANITARIA Y/O
SOCIOSANITARIA
• FACILITA LA CONDUCCIÓN DEL USUARIO
POR EL CIRCUITO ASISTENCIAL.
•TRABAJA EN DIFERENTES NIVELES
ASISTENCIALES.
• HACE POSIBLE LA BIDIRECCIONALIDAD, LA
CONTINUIDAD Y LA ATENCIÓN INTEGRADA E
INTEGRAL DE LOS PACIENTES MÁS
COMPLEJOS EN LA COMUNIDAD.
• BUSCA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE
LA PERSONA.
• EVITA HOSPITALIZACIONES INNECESARIAS.
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
66 No HD
114 HD
94% coord EE
x: 78 años
60% mujeres
FE: 49%
180
pacientes
39%
CON GC
61%
SIN GC
MORTALIDAD
68%
INGRESOS
CAUSA CV:
50%
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