Transcript Tecnicas para protesis totales de cadera - lerat

La instalación de una prótesis total
de cadera
- Son posibles varias vías de abordaje
- Con cemento o sin cemento
- Variedad de implantes a utilizar en
función de:
las patologías
la edad
las habilidades del cirujano
Tallo de Charnley
(Ver: Historia de las prótesis totales de
cadera)
Tallo de Müller
Objetivos de una prótesis total de cadera
Suprimir el dolor, restaurar la movilidad
Restaurar el centro de rotación articular y el brazo de palanca femoral
Respetar la longitud del miembro
Recuerdo de la anatomía de la cadera
La articulación coxo-femoral
La articulación coxo-femoral
Los ligamentos:
-pubo-femoral
-ilio-femoral
-isquio-femoral
La región glútea
La región glútea
El músculo glúteo mayor
El músculo glúteo medio
El músculo glúteo menor
Los pelvi-trocantéricos
El músculo cuadrado femoral
El nervio ciático
El nervio cutáneo posterior del muslo
La región glútea
A: músculo glúteo medio
B: músculo glúteo mayor
C: músculo piriforme
D: tensor de la fascia lata
E: arteria glútea superior
F: arteria glútea inferior
G: nervio ciático
H: nervio glúteo inferior
J: nervio cutáneo posterior del muslo
K: fascia lata
El trígono femoral de Scarpa
El trígono femoral
A: vena circunfleja iliaca superficial
B: vena epigástrica superficial
C: vena safena mayor
D: vena pudenda externa superficial
E: vena femoral
F G: nódulos linfáticos
El trígono femoral
A: músculo sartorio
B: músculo ilio-psoas
C: músculo pectíneo
D: músculo aductor largo
E: músculo gracilis
F: músculo tensor de la fascia lata
G: músculo vasto lateral
H: músculo recto anterior
J: músculo vasto medial
K: tendón cuadricipital
El trígono femoral
H: vena femoral
J: canal femoral
K: vena safena mayor
L: nervio del vasto medial
M: nervio safeno
El trígono femoral
Prótesis totales de cadera y
sus complicaciones vasculares
Laurent BEGUIN
SOFCOT 2000
El riesgo vascular
El trígono femoral
A: nervio femoral
B: arteria femoral
C: vena femoral
D: canal femoral
E: bolsa serosa del psoas
G: músculo obturador externo
H: músculo aductor mayor
J: músculo ilio-psoas
K: capsula de la cadera
La région obturatriz
Abordaje anterior
La vía de abordaje puede ser de menor tamaño
Abordaje trans-glúteo
Abordaje a través del trocánter
mayor (trocanterotomía)
Trocanterotomía: ventajas
Menos luxaciones que por abordaje posterior
Trocanterotomía.
 Amstutz
 Courtois
 Fackler
(Hip Arthroplastie 91)
(Int. Orthop 85)
(Clin. Orthop 80)
1,4%
3,6%
1%
Abordaje Posterior.
4,7%
5,6%
2,4%
Trocanterotomía: inconvenientes




La técnica debe ser rigurosa
Aumento del tiempo quirúrgico
Precauciones para la marcha ++
La pseudoartrosis es posible:




Amstutz
4,9 %
Wroblewski 1,8 %
Charnley
4,2 %
Courpied
3%
Revisiones: 1%
Revisiones: 2%
Fijación del trocánter mayor
mediante el sistema de Courpied
Abordaje posterior
Planificación de una Prótesis Total de Cadera
Cadera a operar
Línea de las U
Identificar la cima de cada trocánter menor
(Asegurarse de la igualdad de los miembros)
Ampliación radiológica conocida (1,19)
Encontrar un tamaño adecuado de tallo, utilizando los calcos que tienen en
cuenta la amplificación radiológica
Cadera a operar
En este caso, existe una coxa valga de 155°. El objetivo es el de reproducir una buena
longitud. Podemos utilizar un cuello mas anatómico pero lateralizando la cadera. Se debe
planificar la cirugía en base a la cadera sana o la menos desgastada.
Cadera a operar
Planificar la cúpula y colocar el
calco comenzando desde el lado
sano: ubicar el punto que será el
centro de la esfera
Medir lo que será la distancia
entre el trocánter menor del
fémur y la cima de la futura
cabeza protésica:
Es la única medición verificable
durante la cirugía
Calco de un tallo standard
Mediante los calcos se buscan el tallo y el cuello que respeten la longitud adecuada. Entonces
se determina cual será la lateralización y si ella fuere incorrecta, se debe probar un tallo con un
cuello más vertical (si este existiera)
Verificar que esto sea adecuado a nivel de la cadera a ser operada
Cadera a operar
Cadera sana
Verificar que esto sea adecuado a nivel de la cadera a ser operada
En este caso, podemos medir que la lateralización será de 10 mm si utilizamos un tallo
“standard” (que será elegido definitivamente). La simetría será obtenida ulteriormente,
durante la operación de la otra cadera
Cunado una gama es variada siempre podemos encontrar lo adecuado, si ello no es
así debemos recurrir a las prótesis hechas sobre medida.
Modelos para displasia
Tallo estándar. Estándar con collarete. Cuello en varo Cuello en valgo lateralizado
Las gamas tienen 8 tamaños
Tallo “Corail” (DePuy)
En este caso, hemos restablecido
correctamente la longitud
Además hemos lateralizado ligeramente la cadera (la cual estaba
anormalmente en posición de valgo y medializada)
Elección de la prótesis
En este caso particular: antiguas osteotomías – cuellos cortos – metáfisis
cilíndricas
Necesidad de un tallo plano con cuello corto y un poco de lateralización
Excelente indicación del tallo “Alloclassic” mas pequeño
Instalación en decúbito lateral para una vía posterior
Un apoyo contra el pubis
(que no impida la flexión de la
cadera durante la cirugía
Una almohadilla bajo el tórax
y protección del nervio peroneo
Proteger el nervio cubital
Colección: M. Fessy
Instalación en decúbito lateral para una vía posterior
Un apoyo posterior contra el sacro (por encima del pliegue inter-glúteo). Instalación de los
campos quirúrgicos
Incisión cutánea en el borde posterior
del trocánter mayor
Incisión por detrás del tensor de
la fascia lata y separación de las
fibras del glúteo mayor
Sección de los tendones rotadores externos a 5 mm del fémur, luego
sección de la capsula ligamentaria
Todos estos elementos serán reconstruidos después de la colocación de
los implantes
La rotación interna permite la exposición de la cabeza femoral
Exposición de la cadera por vía posterior
Seccionar la cápsula y colocar una pinza sobre el colgajo posterior
con el fin de instalar un separador y exponer la cadera
Luxación de la cadera en rotación
interna
Sección de la cadera en la base del
cuello
Preparación de la cavidad femoral
y del acetábulo
Seccionar la capsula y colocar una pinza sobre el colgajo posterior
con el fin de instalar un separador y exponer la cadera (JL Lerat)
La vía de abordaje puede ser mas
reducida (Aquí se la muestra de mayor
tamaño para la demostración y por los
requerimientos del diseñador de las
ilustraciones)
Ventajas de este separador
1. Es posible una vía de abordaje pequeña: 7 a 10 cm
2. Reemplaza ventajosamente la utilización de 2 valvas
3. Libera un asistente operatorio
La conservación de toda la cápsula permite:
4. Un buen apoyo de la pinza mientras se protege al nervio ciático
5. Una reducción importante del sitio operatorio
6. Una reducción de la pérdida sanguínea per-operatoria y post-operatoria
7. Una sutura sólida y anatómica de la envoltura ligamentaria
8. Menor índice de osificaciones secundarias, gracias a la ausencia de
escisión capsular
Una incisión de 7 a 10 cm es suficiente en la mayor parte de los casos
Pérdidas sanguíneas limitadas
Conservación de los ligamentos y de los tendones
Suturas cuidadosas de todos los tendones rotadores
Esto permite evitar las grandes incisiones de abordaje
quirúrgico, como la de este caso y la utilización de una valva de
separación (peligrosa para el nervio ciático)
Ejemplo de un abordaje excesivamente destructivo
Preparación del acetábulo e impactación de la cúpula protésica
La posición de la cúpula depende del tipo de pelvis = datos variables
(Migaud, Lazennec, Jamaraz)
Preparación del acetábulo
1. Ejemplo de una cúpula cementada
Fresado del acetábulo
El espesor del cemento debe ser regular
Orificios para el anclaje del cemento
Preparación del acetábulo
2. Ejemplo de una cúpula sin cemento
Fresaje del cotilo
Porta-cúpula de ensayo
Cúpula impactada en press-fit
estable sin tornillos
Injerto complementario del techo articular en
caso de ausencia de cobertura del acetábulo
Injerto del fondo del acetábulo con la cabeza del fémur y cúpula sin cemento
Protrusión: secuela de una fractura del acetábulo
Injerto del fondo del acetábulo con la cabeza del fémur y una cúpula sin cemento
Secuelas de una
artritis de la infancia
1 año después
1 año después
Nuestras cúpulas son casi todas no cementadas
(Mas de 15 años de utilización de estas cupulas)
Utilización de las cupulas metal-metal o aluminio-aluminio desde
aproximadamente 8 años atrás (1999)
> 500 casos
> 2000 casos
Podemos cementar la cúpula y/o el tallo
El cemento debe tener un espesor
suficiente y regular, además de
buenos anclajes
Sistema que permite mantener
sistemáticamente un espacio regular para el
cemento entre el hueso y la cúpula protésica
Preparación del fémur
Después de haber seccionado el cuello femoral, se ubica el canal medular del
fémur y se prepara el canal con una cureta larga
A
B
Preparación del trocánter mayor con un cincel-gubia (A) o un instrumento
tipo “sacabocados” (B) centrado sobre el canal y respetando la anteversión
normal de 10 a 15° con relación a los cóndilos femorales ubicados gracias al
eje de la pierna
El calibrado del canal medular con un raspador respeta la anteversión de 10 a 15°
Los raspadores preparan en el hueso esponjoso una cavidad adaptada al implante
El fresado
es a veces
necesario
Raspador introducido con
martillo
Raspador montado sobre un motor
Cementado del fémur
cemento
Obturador en el canal
medular
Introducción del cemento y luego del implante definitivo en el cemento
Colección: J. CATON
Preparación del canal medular, lavado a presión.
CEMENTADO
Colocación de un obturador en el canal diafisiario
Cementado al vacío
Pre-calentado del tallo protésico (Salvati)
Utilización de centrador para el tallo protésico
2a generación
3a generación
4a generación
Cementado del fémur
Se elige la longitud del cuello en
base a la planificación preoperatoria y en particular sobre la
distancia entre el trocánter menor y
la cima de la cabeza protésica
Prótesis total de cadera cementada
¿El espesor del cemento para el fémur?
(una discusión sin fin entre los
“partidarios” del cemento)
El cemento acrílico




Fácil preparación
Buena penetración en el hueso
Fijación sólida inmediata
Buena tolerancia (en estado compacto)
La viscosidad y el tiempo de
polimerización son variables de una
marca a otra
El cemento acrílico
Fácil preparación
Buena penetración en el hueso
Fijación sólida inmediata
Buena tolerancia (en estado compacto)
Inconvenientes:



Fuga sanguínea del monómero
Calor: necrosis ósea
Propiedades mecánicas:
 Desiguales (por mezcla con la
sangre, etc...)
 Débil desempeño (flexión,
tracción)
 Partículas de desgaste
Instalación de un tallo femoral no cementado
Preparación de la cavidad
mediante escofinas
adaptadas, como en el caso
precedente
Introducción de la prótesis
en el fémur: estabilidad
inmediata
Tallo “Corail”
“Tallo Alloclassic”
Preparación del fémur mediante escofinas adaptadas, como en el caso del cementado.
Introducción de una prótesis de prueba y luego la definitiva: estabilidad inmediata
Elección del cuello
Tallo “Alloclasic ®”
(Sulzer-Zimmer) (Zweimuller)
La cabeza protésica es impactada
sobre el cono femoral
Los golpespara la impactacion
deben ser realizados en el eje
correcto
Evaluar la movilidad y la ausencia del efecto de leva
( efecto de came)
Posición de los implantes
 Anteversión e inclinación correctas del acetábulo. Evitar el
efecto de leva. (CAME)
 Correcto centrado del tallo en el fémur
 Otorgar una antetorsión correcta al tallo
 Restaurar el brazo de palanca muscular (momento muscular) con
la longitud e inclinación correctas del cuello
 Reestablecer la longitud del miembro
Posiciones ideales de los implantes
Cúpula acetabular
• 40° de inclinación lateral, 20° de anteversión
• Mientras mas vertical sea la cúpula, menor deberá ser la anteversión
(Riesgo de contacto en extension y rotación externa)
• Mientras mas horizontal sea la cúpula, mayor deberá ser la anteversión
(riesgo de contacto en flexión y rotación interna)
• Cuando mayor sea el riesgo de luxación anterior (hiper anteversión del
tallo femoral) mas horizontal deberá ser la cúpula
Tallo femoral
10 a 15° de anteversión
Un pequeño defecto de orientación de la cúpula
puede provocar un efecto de leva y desgaste
Subluxaciones relacionadas al
efecto de leva: 2 a 6 %
(Eftekahr 1993, Ritter 1976)
Anteversión del tallo femoral
No se debe reproducir una antetorsión femoral anatómica excesiva
Antetorsión del tallo: 15°
Antetorsión del cuello (pre-op): 45°
Las heli-torsiones y las ante-torsiones son muy variables de un sujeto al
otro (Husmann y colaboradores)
Problemas del cálculo de la longitud del cuello
La longitud del cuello femoral en una radiografía depende de la
rotación. Atención a las ante-torsiones excesivas del cuello
El “offset” depende de la rotación
“El offset” es la proyección frontal de la longitud del cuello y la cabeza
Dificultades asociadas a la morfología del cuello
Un cuello largo y en valgo, aumentará el brazo de palanca
varizante sobre el tallo protésico
Importancia de centrar correctamente el tallo
protésico en el fémur
Posicionamientos incorrectos:
Tallo en valgus
Tallo en varus
Una incisión pequeña solo tiene interés si no
dificulta la realización de la cirugía
8 cms
Interés estético
Disminución de las pérdidas sanguíneas
Conservación de la anatomía
Seguimiento post-operatorio






Apoyo completo al día siguiente de la cirugía (2 bastones)
Drenaje aspirativo < 24 horas
Analgésicos (Bomba de infusión de morfina)
Kinesioterapia desde el día 1
Protección anticoagulante durante 1 mes
1 flash de antibióticos (Obligatorio)
Cefalosporinas de 1a generación (cefazolina) o de 2ª generación (cefamandol o
cefuroxima)
 Retorno al domicilio: al 5o o 6o día
Informaciones para los pacientes
Precauciones durante las 3 primeras semanas
Evitar las luxaciones posteriores (flexión + rotación interna)
Informaciones para los pacientes: Precauciones durante las primeras semanas del
periodo post-operatorio
Evitar resbalones
Elevar el asiento del WC
Precauciones para pasar a la bañera y utilizar un banquillo
Pinzas para el pantalón y los calcetines. Levantarse de la silla sin apoyarse sobre el lado operado
No ponerse en cuclillas
Iniciar el ascenso con el miembro sano y el descenso con el miembro operado
Salir del vehiculo girando el cuerpo
Kinesioterapia
Abdución
Como evitar
el flexum
Sostener la
rodilla opuesta
para bloquear la
lordosis
Las amplitudes articulares de la cadera
en la vida cotidiana
Sentarse:
103° de flexión
19° de abducción
14° de rotación externa
Ponerse en cuclillas: 113° de flexión
18° de abducción
15° de rotación externa
R.Johnston; G.Smidt
Hip motion measurements for selected activities of daily living
CORR, 72, 1970
Evolución de las prótesis
 Carga corporal inmediata
 Ausencia de dolor en 95% de los casos
 Reeducación: movilidad completa
 Complicaciones (ver diapositivas especialmente dedicadas a
ese tema)




Luxaciones
Infecciones
Desgaste
Desprendimiento del material protésico
Resultados de las prótesis de cadera y de rodilla
(Informe de la SOFCOT - 1999)
 75 % de los pacientes están muy satisfechos
 16 % están satisfechos
 5 % están poco satisfechos
Prótesis colocadas en Francia
En 1992
100.000 prótesis colocadas
En 1995
192.884 prótesis colocadas
 Prótesis totales de cadera: 81 %
 Prótesis parciales: 19 %
Tallos cementados: 74 %
Cúpulas cementadas: 43 %
En 2005
80% de prótesis totales
20% de prótesis femorales, de las cuales 80% de
prótesis parciales
Aumento del numero de revisiones protésicas:
aproximadamente 15%
Cirugía asistida por computador:
“la navegación”
En plena expansión – numerosos sistemas en el mercado
2 sistemas principales: con o sin tomografía
computarizada pre-operatoria
Sin tomografía computarizada pre-operatoria, el sistema
permite la adquisición directa de las referencias que darán
los puntos de referencias anatómicos
Cirugía asistida por computador:
“la navegación”
Sistemas con tomografías
computarizadas pre-operatorias

Tomografía de la pelvis, cortes paralelos, de 3 milímetros de espesor
sobre las regiones extra-acetabulares, y de 1 milímetro a nivel del
acetabulo
Sistema de Navegación
La Tomodensitometría pre-operatoria permite construir una
cartografía tridimensional del paciente
Sistema de Navegación
Establecer los planos de
referencia
Orientación de la cúpula - Dimensión de la cúpula
Lyon - Francia