Imagerie Thoracique Dr JB Faivre Service de Radiologie Hopital Calmette

Dossier 1

Dossier 1

• Une femme de 30 ans, ayant accouché d’un premier enfant il y a 6 mois, se présente à votre consultation car depuis deux mois, elle éprouve des difficultés à monter les escaliers et à marcher plus de 300 mètres. La patiente vous indique que : « le matin tout va bien et mes difficultés apparaissent toujours en fin de journée ». Depuis 8 jours, elle a remarqué qu’elle avait des difficultés à déglutir, surtout en fin de repas. A l’examen clinique, on retrouve un déficit lors de la manœuvre de Mingazzini, un ptosis gauche ; la voix est nasonnée. Le reste de l’examen clinique est normal.

1. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel test diagnostic pouvant être réalisé immédiatement (en milieu hospitalier) est susceptible de confirmer ce diagnostic?

• • Myasthénie auto-immune Un test au Réversol (anti cholinestérasique IV) peut faire disparaître les signes en 5 à 10 minutes. A réaliser en milieu hospitalier.

2. Quels examens complémentaires demandez-vous ?

- Recherche de bloc neuro-musculaire par stimulo-détection répétitive - une recherche d’anticorps anti récepteurs de l’acétylcholine - Recherche d’une anomalie thymique (thymome bénin ou malin) : un scanner thoracique - Bilan immunologique : recherche d’une autre maladie auto-immune associée

3. Quelle(s) anomalie(s) est visible(s) sur la radiographie de thorax de face et de profil réalisée à l’entrée dans le service ?

• • Opacité arrondie bien limitée = masse Siège : médiastin moyen et antérieur

4. Expliquer ce qu’est le signe de la silhouette ?

• Signe de la silhouette : lorsque deux structures sont de densité identique et siègent dans un même plan et que le rayon est tangent à leur interface, leurs limites respectives se confondent et disparaissent au niveau du contact.

5. Un scanner complémentaire est réalisé. Décrivez les différents temps d’injection de produit de contraste réalisés.

• Sans injection • temps artériel • temps veineux

6. Annoter les structures demandées (A, B, C, D)

D A B C

A = Aorte thoracique ascendante B= Artère pulmonaire C= Aorte thoracique descendante D = Veine cave supérieure

7. Décrivez l’anomalie.

• Masse arrondie bien limitée homogène de l’espace retro sternal pré-aortico cave.

• Rehaussement après injection témoignant de son caractère tissulaire

8. En dehors de tout contexte clinique et au vue de l’anomalie scanographique, quelles étiologies devez-vous évoquer ? Quelle est l’hypothèse la plus probable dans le contexte ?

• Lymphome, Tumeur thymique, Tumeur germinale, goître thyroïdien endothoracique • Hypothèse la plus probable: Thymome

9. Quel(s) autre(s) examen(s) d’imagerie peut (peuvent) être utile(s) pour la caractérisation tissulaire de cette anomalie ?

• IRM médiastinale • TEP

Dossier 2

Mlle Lucie, 25 ans, employée de bureau, a une forte fièvre (39 à 40°) depuis 3 jours. Elle présente depuis 3 mois une toux chronique qui a persisté malgré un traitement symptomatique simple. Vendredi, elle a pris un jour de RTT pour se soigner avec du paracétamol durant tout le week-end. Lundi, elle n’a plus de fièvre mais présente une majoration de sa toux avec une expectoration purulente.

Jeudi, elle vient aux urgences, pour une température à 39°5, une toux persistante et une douleur thoracique gauche qu’elle rattache à sa toux. L’examen clinique montre un foyer de crépitants de l’apex gauche.

1. Quelle pathologie suspectez-vous ? quel agent pathogène est le plus fréquemment rencontré ?

• Pneumopathie franche lobaire aigue communautaire gauche.

• Le pathogène le plus fréquent est Streptoccocus pneumoniae (Pneumocoque).

2. La patiente vous dit être enceinte de 5 mois, réalisez vous un examen d’imagerie ? si oui lequel et pourquoi ?

• Oui. Une radiographie thoracique de face.

• Elle permet de réaliser le diagnostic positif, de décider de la prise en charge et la surveillance.

3. La patiente est inquiète vis-à-vis de l’irradiation : « elle ne veut pas que son bébé soit malformé et a peur d’attraper un cancer ». Que lui répondez-vous ?

• • • • Par rapport à son risque de développer un cancer : Le risque naturel de mourir d’un cancer est d’environ 25%.

Le risque additionnel d’un cancer radio induit est de 0,5% pour 20 mSv.

Un cliché du thorax délivre en moyenne <0.1 mSv ; l’augmentation du risque est donc négligeable.

Par rapport au risque pour sa grossesse : - Dans l’état actuel des connaissances, il est improbable que l'exposition aux rayonnements ionisants résultant d'examens radiologiques entraîne des effets délétères chez l'enfant, mais l'éventualité de survenue d'effets radio-induits ne peut être totalement écartée.

- Le risque tératogène théorique n’existe qu’avant 3mois de grossesse.

La patiente doit être informée qu'une évaluation du risque a été réalisée en fonction de l'âge de la grossesse au moment de l'exposition, et des niveaux de dose reçus par le fœtus.

- L'évaluation de la dose peut être réalisée par un physicien médical ou en contactant l’IRSN (01.58.35.92.86 ou [email protected]).

- Pour les examens diagnostiques justifiés médicalement, le risque induit par l'absence de diagnostic est très largement supérieur au risque induit par l'exposition aux rayonnements ionisants. Les examens où le fœtus est à distance de la région explorée (crâne, thorax, extrémités) peuvent être réalisés sans risque.

4. Un examen est réalisé (image1), interprétez le. Confirmez vous votre diagnostic ?

Radiographie thoracique de face Signes directs de pneumopathie : -Condensation systématisée lobaire supérieure gauche.

-Bronchogramme aérien Signes de rétraction parenchymateuse : -Diminution du volume pulmonaire gauche.

-Ascension de la coupole diaphragmatique gauche.

-Horizontalisation du tronc souche gauche.

-Déviation trachéale vers la gauche.

Signe associé : -Opacité hilaire gauche d’environ 2cm de diamètre

5. Vous poursuivez vos explorations complémentaires. Interprétez les images 2, 3 et 4. Quelle hypothèse diagnostique finale proposez-vous.

Interprétation : Condensation complète du lobe supérieur gauche avec bronchogramme aérique.

Pas de lésion excavée visible.

Bourgeon endoluminal obstructif de la bronche lobaire supérieure gauche.

Ascension de la coupole diaphragmatique gauche et horizontalisation du tronc souche gauche.

Diagnostic : Pneumopathie infectieuse franche lobaire supérieure gauche sur obstruction de l’origine de la bronche lobaire supérieure gauche d’origine tumorale probable.

6. Annotez la coupe 5.

4 3 1 2 5

1 : Trachée 2 : Bronche souche gauche 3 : Crosse de la veine azygos 4 : Petite scissure 5 : Coupole diaphragmatique gauche

7. Quel examen va permettre de confirmer le diagnostic ?

• Fibroscopie bronchique souple avec prélèvement de secrétions et biopsie si lésion endoluminale accessible.

Dossier 3

• Vous recevez en consultation de pneumologie madame F, secrétaire, 30 ans pour bilan d’une toux apparue il y a 5 mois.

• Madame F a 7 enfants, n’a pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux particuliers ; elle vous rapporte juste une consommation de tabac de 1 paquet par jour depuis l’âge de 20 ans. L’examen clinique retrouve une toux sèche sans expectoration, une dyspnée d’effort. • Après un interrogatoire minutieux, madame F vous apprend qu’elle a déménagée il y a cinq mois, passant la majorité de son temps libre à rénover et nettoyer son grenier.

• Elle vous présente sa radiographie de thorax.

1. Celle – ci est laissée à votre interprétation (image 1)

1. Celle – ci est laissée à votre interprétation (image 1) • • • •

Radiographie de thorax de face.

Lésion élémentaire : micro nodulation Distribution : Diffuse Contours : flous

Un scanner thoracique avec injection de produit de contraste est réalisé.

2. Quelles sont les contre-indications à l’injection d’un produit de contraste iodé ? Quelle précaution prenez-vous chez madame F ?

• • • • • • Intolérance aux produits de contraste iodés Insuffisance rénale Myélome (précipitation tubulaire des chaînes légères d’immunoglobulines ) Hyperthyroïdie Diabète non insulinodépendant traité par biguanides (Risque d’insuffisance rénale pouvant entraîner une accumulation de biguanides et donc un risque d’acidose lactique) S’assurer de l’absence de grossesse en cours chez madame F

3. Interprétez les images 2 et 3

• • • • • Scanner thoracique en coupes axiale, à hauteur de la carène et coronale, en fenêtre parenchymateuse Micro nodulation Diffuse A limites floues De topographie centrolobulaire (Respect des espaces sous pleuraux et péribronchovasculaire ; disposition non hématogène)

4. Quel diagnostic suspectez-vous chez madame F et quel bilan complémentaire effectuez-vous pour confirmer votre diagnostic et évaluer le retentissement ?

Pneumopathie d’hypersensibilité subaigüe ou alvéolite allergique extrinsèque Bilan complémentaire : Bilan étiologique Dosage des précipitines sériques Fibroscopie avec lavage broncho alvéolaire : alvéolite lymphocytaire prédominant sur les lymphocytes T CD8 Bilan du retentissement - EFR et épreuve d’effort : Diminution de la DLCO à l’effort. Syndrome obstructif ou restrictif possible.

5. Quelles sont les deux principaux antigènes responsables de cette pathologie en France ?

• Poumon du fermier : moisissures des actinomycètes thermophiles • Poumon des éleveurs d’oiseau : les antigènes sont des protéines aviaires

6. Quels sont les points principaux du traitement de madame F ?

• Eviction de l’antigène.

• Corticothérapie orale.

7. Annotez l’image 4.

F E D B A C

• • • • • • A = tronc de l’artère pulmonaire B = Aorte thoracique ascendante C = Aorte thoracique descendante D = Bronche souche droite E = Veine cave supérieure F = scapula droite

Dossier 4

• Mr L. 24 ans hospitalisé en neurochirurgie pour prise en charge d’un processus expansif du V4.

• Une radiographie de thorax est réalisée.

1. Quels sont les critères de qualité d’une radiographie thoracique?

1. Quels sont les critères de qualité d’une radiographie thoracique?

1.

Identité du patient et date du cliché 2.

Critères de centrage Visualisation des apex et des culs de sacs pleuraux Extrémités internes des clavicules symétriques par rapport à la ligne des épineuses dorsales Visualisation de la poche à air gastrique Omoplates dégagées 3.

Critères d’inspiration Visualisation d’au moins 5 arcs costaux antérieurs complets ou le croisement du 6 ème arc antérieur avec la coupole diaphragmatique 4.

Critères d’exposition Visibilité des structures vasculaires et bronchiques jusqu’à 1 cm de la périphérie Visibilité des structures vasculaires en arrière du cœur.

2. Décrivez la radiographie du patient

2. Décrivez la radiographie du patient

• Hyperclarté pulmonaire basale gauche.

• Pas d’autre anomalie visible  Réalisation d’un scanner thoracique

Un scanner est réalisé.

Quel est le coté pathologique?

Un scanner est réalisé.

Quel est le coté pathologique?

Hétérogénéité lobaire inférieure GAUCHE – Hypodensité – Raréfaction des structures vasculaires et bronchiques

3. Comment interprétez-vous le diamètre bronchique et celui de son artère satellite?

3. Comment interprétez-vous le diamètre bronchique et celui de son artère satellite?

• Normalement une bronche est de même diamètre que son artère satellite.

•  Si diamètre bronchique > diamètre artériel cela signe une dilatation bronchique ou une diminution du diamètre artériel Image en « bague à chaton »

4. Quelles informations vous apportent les coupes expiratoires?

• 4. Quelles informations vous apportent les coupes expiratoires?

Trappage expiratoire +++ • • Phénomène de « soupape »  laisse entrer l’air en inspiration.  empêche son expulsion en expiration.

• Le volume et la densité ne changent pas, contrairement aux zones saines.  accentuation de la différence entre les 2.

6. Quel antécédent recherchez-vous chez ce patient ?

7. Quelle est finalement votre hypothèse diagnostique?

6. Quel antécédent recherchez-vous chez ce patient ?

 Pathologies infectieuses des voies aériennes dans la petite enfance

6. Quel antécédent recherchez-vous chez ce patient ?

 Pathologies infectieuses des voies aériennes dans la petite enfance 7. Quelle est votre hypothèse diagnostique?

Probable syndrome de Mc LEOD • • • Cause rare d'hypertransparence pulmonaire localisée.

Bronchiolite oblitérante distale unilatérale.

Post infectieuse de la petite enfance.