Transcript Профилактика

Пред- и послеоперационное
ведение пациентов с
приобретенными пороками
сердца
Цветов В.М., к.м.н.
клинический фармаколог
ФГБУ «ФЦССХ»
Определение
Приобретённые пороки сердца, называемые
также клапанными пороками — нарушение
деятельности сердца, обусловленное
морфологическими и/или функциональными
изменениями одного или нескольких его
клапанов. Изменения клапанов могут быть в
виде стеноза, недостаточности или их
сочетания. Являются результатом
инфекционного поражения, воспаления или
аутоиммунных реакций, перегрузки и
дилатации камер сердца.
Классификация
Предложено множество классификаций приобретённых пороков.
I. По этиологии порока: ревматический, атеросклеротический, в исходе бактериального эндокардита,
сифилитический и т.д.:
II. По локализации клапанного поражения с учетом количества пораженных клапанов: изолированный
(один клапан) или комбинированный (два клапана и более), пороки митрального, аортального,
трикуспидального клапанов, клапана легочного ствола;
III. По морфологической и функциональной характеристике клапанного поражения: недостаточность
клапана (insufficientia valvulae) или стеноз клапанного отверстия (stenosis ostii); при сочетании этих
форм поражения на одном клапане порок называют сочетанным (например, сочетанный митральный
порок, т.е. сочетание недостаточности митрального клапана и стеноза левого атриовентрикулярного
отверстия);
IV. По степени выраженности порока, определяющей степень нарушений внутрисердечной
гемодинамики: порок без существенного влияния на внутрисердечную гемодинамику, умеренной и
резкой степени выраженности; существуют более мелкая градация степени тяжести (стадии) отдельных
П. с. п. (с позиций кардиохирургии, выделяют, например, 5 стадий митрального стеноза):
V. По состоянию общей гемодинамики: компенсированные пороки, т.е. не проявляющиеся
недостаточностью кровообращения, и декомпенсированные пороки сердца, характеризующиеся
развитием недостаточности кровообращения; если возникает преходящая декомпенсация лишь при
необычных для больного физических или иных (например, лихорадка, беременность) нагрузках на
систему кровообращения, порок сердца иногда обозначают как субкомпенсированный.
Классификация
I.По этиологии порока: ревматический,
атеросклеротический, в исходе бактериального
эндокардита, сифилитический и т.д.:
Этиология определяет терапевтическую
тактику ведения пациента до и после
оперативного вмешательства.
Связь этиологии и локализации
При ревматическом процессе выявляются разной
степени изменения створок клапанов и просвета
клапанных отверстий, развивающиеся в исходе
вальвулита и хордального эндокардита.
Обычно формируются сочетанные пороки
(наиболее часто митральный), чаще, чем при
пороках другой этиологии, ревматические пороки
бывают комбинированными. Изолированные
пороки одного клапана в форме только стеноза
или только недостаточности встречаются редко.
Связь этиологии и локализации
Бактериальный эндокардит. Клапанные пороки
сердца обычно формируются в виде
недостаточности клапанов — чаще всего
аортального или митрального.
Значительно реже выявляются пороки
трикуспидального клапана и клапана легочного
ствола. В исходе полипозно-язвенного
эндокардита краевые или центральные узуры
пораженных створок обнажаются, отмечаются
разрастание соединительной ткани, гиалиноз,
образуются крупнобугристые кальцинаты.
Связь этиологии и локализации
Сифилис. Порок сердца при сифилисе в большинстве
случаев представлен изолированной недостаточностью
аортального клапана, в формировании которой нередко
существенное значение имеет растяжение восходящей
аорты, обусловленное сифилитическим мезаортитом.
Недостаточность заслонок усугубляется вовлечением в
процесс зоны прикрепления заслонок к аорте в виде
гиперпластического склерозирования интимы, а в ряде
случаев также склерозом заслонок вследствие
специфического эндокардита. Последний проявляется
лимфоплазмо-цитарными инфильтратами и
тромботическими наложениями с их организацией.
Связь этиологии и локализации
Атеросклероз. Порок сердца при атеросклерозе также в
большинстве случаев бывает аортальным. В фиброзном
кольце заслонок вначале отмечаются возрастной гиалиноз
и очаговое отложение липидов с последующим
обызвествлением.
Связь развития такого порока сердца с атеросклерозом не
всегда можно доказать, в связи с чем выявляемую
патологию иногда обозначают как изолированный
кальциноз аортального клапана. Не исключено, что в ряде
случаев он развивается в исходе своевременно не
распознанных эндокардита или изолированного
вальвулита. Аналогичный процесс возможен в фиброзном
кольце митрального клапана (крупнобугристые
кальцинаты, проникающие в основание створок клапана и в
миокард желудочков).
Патофизиология
сердечной деятельности,
отличающаяся
специфическими
особенностями при
отдельных П. с. п., имеет
в то же время ряд общих
черт в характере
нарушений
внутрисердечной
гемодинамики и в
механизмах их
компенсации.
Ревматическая лихорадка
Ревматическая лихорадка
Определение: пост инфекционное
осложнение А-стрептококкового
тонзиллита/фарингита у
предрасположенных лиц с развитием
аутоиммунного ответа на эпитопы
стрептококка группы А и перекрестной
реактивности со сходными эпитопами
тканей человека (сердце, суставы, ЦНС)
Первичная профилактика
У пациентов групп риска по
стрептококковым аутоиммунным
заболеваниям (рожа, гломерулонефрит,
скарлатина) у себя и у родственников.
Проводится в случае появления
респираторных инфекций связанных со
стрептококком (ангина, фарингит)
Вторичная профилактика
Цель профилактики –
предотвращение рецидива
ревматической лихорадки.
Профилактика
Профилактику рецидива
назначают сразу в стационаре
после окончания 10-и дневного
курса лечения пенициллинами
(макролидами, линкозамидами).
Профилактика
Классический парентеральный
режим и препарат выбора:
- бензатина бензилпенициллин
- ретарпен
- экстенциллин
по 1,2-2,4 млн ЕД каждые 3-4 нед
в/м
При аллергии – макролиды
(эритромицин, кларитромицин)
Профилактика
Больным, перенесшим операцию на
сердце по поводу коррекции
ревматического порока, назначают
вторичную профилактику
пожизненно
Профилактика
Категория больных
Продолжительность
Ревматическая лихорадка
с кардитом и клапанным
поражением
По крайней мере 10 лет после
последнего эпизода и по крайней
мере до 40-летного возраста.
Иногда пожизненно.
Ревматическая лихорадка
с кардитом, но без
клапанного поражения
10 лет или до 21 года
Ревматическая лихорадка
без кардита
5 лет или до 21 года
Braunwald E., 2001
Профилактика
Профилактика инфекционного
эндокардита показана всем
пациентам, перенесшим
ревматическую лихорадку с
формированием порока сердца, в
следующих случаях:
Профилактика
-Стоматологические процедуры,
вызывающие кровотечение;
-Операции на ЛОР-органах
(тонзилэктомия, аденоидэктомия);
-Процедуры на дыхательных путях
(бронхоскопия, биопсия слизистой);
-Оперативные вмешательства в брюшной
полости, мочеполовом тракте,
гинекологические;
Лечение (этиотропная терапия)
Препараты выбора – пенициллины. При их
непереносимости – макролиды или
линкозамиды.
-бензилпенициллин
- дети: 400-600 тыс ЕД
- взрослые: 1,5-4 млн ЕД
Внутримышечно по 4 раза в день – 10
дней
Лечение
(патогенетическая терапия)
-НПВС (диклофенак)
-глюкокортикостероиды (преднизолон)
Дальнейшее ведение
Лечение повторных атак ревматической
лихорадки не отличается от ведения
больных с первичной лихорадкой, однако
при наличии симптомов декомпенсации
сердечной деятельности, особенно у
больных с ранее сформированными
пороками сердца, в план лечения
включают:
-иАПФ
-диуретики
-сердечные гликозиды (по показаниям)
Ревматическая лихорадка
Статистика ФЦССХ за 2011 год
Название
Чел-к
1) Пороки митрального клапана:
7
2) Пороки аортального клапана:
13
3) Пороки трикуспидального клапана
0
4) Пороки митрального и аортального
клапанов, всего
3
5) Пороки митрального и трикуспидального 73
клапана, всего
6) Пороки трех клапанов, всего
54
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит –
внутрисосудистая микробная
инфекция, локализующаяся на
эндокарде сердечно-сосудистых
структур, преимущественно клапанов
сердца, либо внутрисердечных
инородных материалах,
располагающихся на пути тока крови.
Инфекционный эндокардит
Этиология:
•Стафилококки ( aureus, epidermidis )
•Стрептококки ( bovis, pneumoniae, pyogenes )
•Энтерококки ( faecalis, faecium)
•Группа HACEK ( Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella )
•Другие виды ( Гр “-” кишечная флора,
Синегнойная палочка, грибы )
Инфекционный эндокардит
Этиологию можно связать с
эпидемиологической группой.
Инфекционный эндокардит
Группа
Типичные возбудители
Пациенты перенесшие
операцию протезирования
клапанов менее года назад
(ранний ИЭ протеза)
коагул «-» стафилококки,
Staph.aureus, аэробн Гр «-»
палочки
Пациенты перенесшие
операцию протезирования
клапанов более года назад
(поздныйИЭ протеза)
Staph.aureus, Str. зеленящей
группы, группа HACEK
Наркоманы
Staph.aureus включая MRSA,
бета гемолитические
стрептококки.
Больные пневмонией,
менингитом
Str. pneumoniae
С постоянными
Staph.aureus включая MRSA,
внутрисердечными устройствами бета гемолитические
стрептококки.
Профилактика
В настоящий момент, согласно
руководству Американской
Кардиологической Ассоциации
профилактику инфекционного
эндокардита проводят пациентам
только с высоким риском.
Профилактика
Заболевания с высоким риском:
• Протезированные клапаны сердца
• Сложные врожденные пороки сердца
«цианотического» типа, в т.ч. после хир.
коррекции (в течении первых 6 мес)
• Ранее перенесенный инфекционный
эндокардит
• Сформированные хирургически
системные или легочные сосуды
Профилактика
Медицинские процедуры, при которых показана
антимикробная профилактика эндокардита:
• Стоматологические процедуры, сопровождающиеся риском
повреждения слизистой оболочки полости рта или десен;
• Бронхоскопия жестким эндоскопом;
• Цистоскопия (при инфекции МВП);
• Биопсия МВП/предстательной железы;
• Тионзиллэктомия, аденоидэктомия;
• Дилатация пищевода или склеротерапия варикозных вен пищевода;
• Оперативные вмешательства или манипуляции при обструкции
ЖВП;
• Трансуретральная резекция предстательной железы;
• Вмешательства на мочеиспускательном канале (в т.ч. его
бужирование);
• Литотрипсия;
• Гинекологические операции и роды при наличии инфекции.
Профилактика
Схемы антимикробной терапии профилактики ИЭ:
Вмешательства на полости рта, дыхательных путях, пищеводе:
• Амоксициллин 2 г (детям 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры
при невозможности per os: ампициллин 2 г в/в
• При аллергии на пенициллин:
клиндамицин 600 мг (детям 20 мг/кг)
или
азитромицин 500 мг (детям 15 мг/кг)
или
кларитромицин 500 мг (детям 15 мг/кг)
или
цефалексин 2 г (детям 50 мг/кг)
Профилактика
Схемы антимикробной терапии профилактики ИЭ:
Вмешательства на мочеполовых органах или ЖКТ
• Ампициллин 2 г + гентамицин 1,5 мг/кг (до 120 мг ) в/в за 60 мин до
вмешательства, через 6 часов – амоксициллин 1 г внутрь или
ампициллин 1 г в/в, в/м
• При аллергии на пенициллин:
ванкомицин 1,0 (дети 20 мг/кг) за 1-2 ч до вмешательства +
гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м
Микробиологическая
диагностика
(принципы)
1) Посев крови при подозрении на ИЭ проводят для выявления
бактериемии в течении первых 24-48 ч, до назначения антибиотиков;
2) Рекомендуется как минимум трижды производить раздельный забор
венозной крови в количестве 5-10 мл с интервалом в 1 час
независимо от температуры тела.
3) Если пациент получал непродолжительный курс а/б, рекомендуется
делать посев через 3 дня после отмены а/б.
4) После продолжительного приема а/б гемокультура может быть
негативной в течении 6-7 дней и более.
5) При выявлении возбудителя необходимо определить его
чувствительность к а/б
6) Серологические методики и ПЦР эффективны при диагностике
инфекционного эндокардита, вызванного трудно культивируемыми
м/о: Bartonella, Legionella, Chlamydia, Coxiella.
Лечение
При постановке диагноза
бактериальный эндокардит
антибактериальную терапия начинают
незамедлительно, но после взятия
крови на гемокультуру.
Длительность не менее 4-6 недель!
Схема лечения выбирается согласно
выделенной культуре или эмпирически
Лечение
Режимы дозирования
Курс
Особенности
Подострый инфекционный эндокардит
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в/в в равных
дозах каждые 4 ч
или
Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах
каждые 4 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах
Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки
Цефтриаксон 2 г в/в или в/м 1 раз в сутки
+
Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз в сутки
или
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах
Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах
4 нед
4 нед
2 нед
4 нед
2 нед
2 нед
2 нед
4-6 нед
При аллергии на β-лактамы
2 нед
Лечение
Острый инфекционный эндокардит
Оксациллин 2 г в/в
каждые 4 ч
или
Цефазолин 2 г в/в
каждые 8 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут
в/в или в/м в 2-3 дозах
Ванкомицин 15 мг/кг в/в
каждые 12 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут
в/в или в/м в 2-3 дозах
4-6 нед
4-6 нед
2 нед
4-6 нед
2 нед
Применение цефазолина
возможно у пациентов с
не IgE-опосредованной
аллергией на
пенициллины
(макулопапулезная
экзантема и др.)
При аллергии на βлактамы
Лечение
Инфекционный эндокардит у "в/в наркоманов"
Оксациллин 2 г в/в каждые
4 ч или
4-6 нед
Цефазолин 2 г в/в каждые
4-6 нед
8ч
+
2 нед
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в
или в/м в 2-3 дозах
Применение цефазолина
возможно у пациентов с не
IgE-опосредованной
аллергией на пенициллины
(макуло-папулезная
экзантема и др.)
Ванкомицин 15 мг/кг в/в
каждые 12 ч
+
Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в
или в/м в 2-3 дозах
При аллергии на βлактамы
4-6 нед
2 нед
Лечение
Инфекционный эндокардит искусственных клапанов
Оксациллин 2 г в/в
каждые 4 ч или
Цефазолин 2 г в/в
каждые 8 ч
+
Гентамицин 3
мг/кг/сут в/в или в/м
в 2-3 дозах
+
Рифампицин 0,3 г
внутрь каждые 12 ч
6-8 нед
2 нед
6-8 нед
Ванкомицин (15
мг/кг в/в каждые 12
ч) - при аллергии на
β-лактамы и высоком
риске MRSA
Лечение
При подтверждении MRSA назначают
ванкомицин.
Если VRSA или у пациента имеется
почечная недостаточность, то
назначается даптомицин (кубицин) 6
мг/кг в/в в один прием.
Инфекционный эндокардит
Статистика ФЦССХ за 2011 год
Название1
Чел-к
1) Пороки аортального клапана
3
2) Пороки трикуспидального клапана
3
3) Пороки двух клапанов
3
4) Пороки трех клапанов
5
5) Протезный эндокардит
0
Дальнейшее ведение
-иАПФ
1) иАПФ следует назначать всем больным
с дисфункцией левого желудочка
независимо от присутствия симптомов СН.
2) иАПФ предупреждают и замедляют
развитие ХСН
3) иАПФ уменьшают дилатацию левого
желудочка
4) иАПФ препятствуют ремоделированию и
уменьшают кардиосклероз.
Дальнейшее ведение
иАПФ (классификация)
Класс
Группа
Представители
(почки/печень)
Класс 1
липофильные лекарства
каптоприл
Класс 2а
Липофильные ПРОлекарства,
активные метаболиты
которых выделяются
преимущественно почками
эналаприл, беназеприл,
квинаприл, периндоприл,
цилазаприл
Класс 2б
Липофильные ПРОлекарства,
активные метаболиты
которых имеют два пути
элиминации
фозиноприл (50/50),
рамиприл (60/40),
спираприл (40/60),
трендолаприл (33/66),
моэксиприл (50/50)
Класс 3
Гидрофильные лекарства
лизиноприл
Дальнейшее ведение
В настоящий момент конкуренцию иАПФ
составляют антагонисты рецепторов
ангионтензина ll (сартаны)
У этих препаратов отсутствует влияние на
брадикинин и вследствие этого побочные
реакции (кашель, почечная
гемодинамика)
Дальнейшее ведение
Накопление брадикинина в почках (под
действием иАПФ) приводит к выраженному
снижению тонуса выносящий почечных
артериол, уменьшению
интрагломерулярного давления что в свою
очередь способствует снижению СКФ
Но у сартанов отсутствует антиишемическое
влияние которое есть у иАПФ обусловленное
активностью кининовой системы
Дальнейшее ведение
Сартаны (классификация)
Представители
есть в
показаниях
ХСН
(почки/печень)
Лозартан
+
35/65
Вальсартан
+
20/80
Ирбесартан
-
20/80
Эпросартан
-
10/90
Кандесартан
+
33/67
Телмисартан
-
2/98
Дальнейшее ведение
Диуретики (классификация)
Представители
вывод
калия
Дозы
Максимальная
доза
Фуросемид
++
20-80 мг сут
600 мг/сут
Торасемид
+
5-20 мг/сут
40 мг/сут
Спиронолактон
-
25-100 мг/сут
400 мг/сут
25-75 мг/сут
100 мг/сут
Гидрохлортиазид
++