Transcript CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA

CARCINOMA DUCTAL IN
SITU DE MAMA
Dr. Manuel Araya Vargas
Unidad de Ginecología Oncológica
Servicio de Ginecología
Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia
CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA
CONSISTE EN LA PROLIFERACIÓN
CLONAL DE CÉLULAS QUE PARECEN
MALIGNAS Y QUE SE ACUMULAN EN
EL LUMEN DEL DUCTO MAMARIO SIN
EVIDENCIA DE INVASIÓN MÁS ALLÁ
DE LA MEMBRANA BASAL DENTRO
DEL ESTROMA ADYACENTE.
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CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS

Cambios cromosómicos: pérdida o
ganancia de múltiples locus
Pérdida de la heterozigocidad:
-70% de los CDIS de alto grado
-35-40% de hiperplasias atípicas
-0% en tejido mamario normal
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CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS



Receptores de estrógenos 70% de
CDIS
Protooncogen HER2/neu: presente en
50% de los CDIS pero no en
hiperplasia atípica.
Mutación del p53: presente en 25% de
los CDIS, raro en tejido normal o
tejido proliferativo benigno.
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Acumulación de cambios genéticos y epigenéticos
Respuesta anormal a
factores de crecimiento
Ej. Receptores de estrógenos
Expresión anormal
de oncogenes
Ej. HER/neu.
Pérdida de la función
supresora tumoral
Ej. p53
Falta de respuesta a
señales normales
para la apoptosis
Inestabilidad genética
Ej. Pérdida de la
heterozigocidad
Invasión de tejidos:
ganancia de función de
células malignas vs.
pérdida de función de
las células normales
Cambios estromales
Ej. angiogénesis
Fenotipo clínico de un
tumor determinado
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CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS
CDIS de alto grado:
 25% positivos para RE
 66% sobreexpresan
HER/neu o mutaciones
de p53
CDIS de bajo grado:
 90% positivos para RE
 20% sobreexpresan
HER/neu o mutaciones
de p53
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS


CDIS ha aumentado su incidencia de
4800 en 1983 a 50000 en la actualidad
por la introducción de la mamografía.
Representa el 20% de los cánceres
detectados por tamizaje (1CDIS por
cada 1300 mamografías)
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Factores de riesgo:







Edad
Enfermedad benigna de la mama
Historia familiar de cáncer de mama
Nuliparidad
Edad avanzada del primer embarazo a término
5% de los CDIS son portadoras de una mutación de
BRCA1 o BRCA2.
Terapia de sustitución hormonal
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Diagnóstico:


Antes de mamografía: masa palpable,
secreción por el pezón o después de
diagnosticar una enfermedad de Paget
del pezón.
Actualmente 90% de los CDIS se
diagnostican por mamografía y son no
palpables.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Diagnóstico
Hallazgos mamográficos:
 Microcalcificaciones 76%
 Densidades de tejidos blandos 11%
 Ambos 13%
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Evaluación:
 BAF
 Biopsia con Tru-cut.
 Excisión quirúrgica.
Toda lesión con hiperplasia ductal atípica o
CDIS requiere de biopsia excisional ya que
10-50% de las primeras pueden presentar
un CDIS o invasor y de 10-15% de
invasores el segundo.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Clasificación patológica:
 Grado nuclear de las células tumorales:
bajo, intermedio y alto
 Patrón arquitectural de crecimiento:
sólido, papilar, micropapilar, cribiforme
 Comedonecrosis:
presente o ausente
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Patrones de crecimiento :
 Unifocal: crecimiento ductal es continuo,
con huecos no mayor de 5 mm entre focos
tumorales (lesiones de alto grado)
 Multifocal: crecimiento ductal es
discontinuo con huecos de más de 1 cm
(lesiones de grado bajo o intermedio)
 Multicéntrico: originado en 2 sistemas
ductales, es poco común
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Patrones de crecimiento :
Tumor microinvasor (que no exceda 0.1 cm de
diámetro):
 Son tratados como enfermedad invasiva
 Son más comunes en:
- Lesiones mayores de 2.5 cm de diámetro
- Pacientes con masa palpable
- Pacientes con secreción por el pezón
- Lesiones con alto grado ductal o con
comedonecrosis
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TRATAMIENTO
Mamografía y otras imágenes:
 Magnificación preoperatoria: establece la extensión
ipsilateral de la enfermedad
 Imagen de la otra mama: descarta enfermedad
bilateral concurrente
 Radiografía de la pieza: confirma la excisión de las
microcalcificaciones
 Mamografía post excisión: confirma la remoción de
áreas sospechosas
 Mamografía anual: en busca de recurrencias o
cáncer contralateral
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TRATAMIENTO
Evaluación patológica:
 Descartar enfermedad invasora
 Definir grado nuclear, tamaño y
extensión del tumor, presencia o no de
comedo necrosis, arquitectura del
tumor
 Medición de márgenes quirúrgicos
 Determinar la presencia de RE
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TRATAMIENTO
Cirugía de la mama:
 Conservadora: toma en cuenta extensión,
calcificaciones asociadas, resultado cosmético,
disposición de RT subsecuente y preferencia de la
paciente.
 Biopsia excisional: remoción del CDIS con
márgenes negativos, al menos de 1 mm.
 Reexcisión para obtener márgenes negativos
 Mastectomía simple: con o sin reconstrucción si la
paciente no es candidata a cirugía conservadora o
si la paciente lo prefiere.
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TRATAMIENTO
Cirugía axilar:
 No disección axilar o mapeo de ganglio
centinela de rutina.
 Considerar evaluación de ganglio centinela
en pacientes que eligen mastectomía para
CDIS o en mujeres con alto riesgo de
enfermedad invasora oculta. Ej. Pacientes
con masa palpable o áreas de CDIS de más
de 4 cm.
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TRATAMIENTO
Radioterapia:
 No está indicada después de
mastectomía
 Se administra de rutina después de
cirugía conservadora de la mama para
reducir el riesgo de recurrencia local.
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TRATAMIENTO
Terapia hormonal
adyuvante:Tamoxifeno
Después de cirugía conservadora y RT
para reducir el riesgo de recurrencia
local y enfermedad contralateral en
caso de que los RE del CDIS sean
positivos.
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TRATAMIENTO
Abordajes en investigación:
 Omisión de RT para pacientes de bajo
riesgo tratadas con excisión sola, los
criterios de selección clínicos y patológicos
no están establecidos de manera uniforme,
no hay datos en estudios prospectivos.
 Evaluación de nuevos tratamientos
adyuvantes sistémicos.