Transcript masas quísticas complejas de la mama

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO DE RADIOLOGÍA Y DX. POR IMÁGENES
Dra. Oriana Cellamare P.
Residente III.
Mérida, septiembre 2010
Las lesiones quísticas mamarias son frecuentemente evaluadas al realizar un
ultrasonido debido a un hallazgo palpable o a una lesión observada en la
mamografía.
Los quistes complejos poseen un componente quístico y un componente sólido y
están asociados a una gran variedad de diagnósticos patológicos.
Las lesiones quísticas complejas tienen una oportunidad substancial de resultar
malignas, en una serie se reportó un 23% de malignidad y en otro estudio un
31%. Por esta razón la biopsia generalmente esta indicada.
El presente artículo revisa la evaluación imagenológica de lesiones quísticas
complejas, aproximación a la biopsia percutánea y diagnósticos patológicos
comunes.
Muchas pacientes con masas quísticas complejas poseen una mamografía recién
realizada, la cual es de utilidad para caracterizar la masa, evaluar si esta asociada o
no a calcificaciones y demostrar lesiones sospechosas adicionales.
Mediante el ultrasonido los quistes mamarios se clasifican en simples, complicados o
complejos. Dicha clasificación es apropiada pues indica un manejo diferente de la
lesión según sea el caso.
QUISTES
SIMPLES:
anecoicos,
bien
circunscritos, redondos u ovoideos, sombra
acústica posterior.
Se consideran benignos y no requieren
intervención
Los quistes complicados contienen ecos internos homogéneos o detritus en su
interior, que pueden movilizarse con los cambios de posición del paciente.
No contienen paredes y/o septos gruesos u otros componentes sólidos discretos.
El riesgo de malignidad es menor al 2%.
Pueden ser manejados con un seguimiento a corto plazo o aspiración.
Si un quiste complicado es nuevo, es sintomático, o de mayor tamaño, la aspiración
con aguja fina esta indicada.
Los quistes complejos: quistes con paredes y/o septos gruesos, masas intraquísticas
u otros componentes sólidos discretos.
1
2
• Pared externa y/o septos internos gruesos
• Una o más masas intraquísticas
3
• Componentes sólidos y quísticos (al menos
50% quísticos)
4
• Masas predominantemente sólidas (al menos
en un 50%), focos quísticos excéntricos.
La decisión de realizar un procedimiento de biopsia involucra el balance entre obtener
una muestra suficiente para un diagnóstico exacto y reducir al mínimo la invasividad
del procedimiento.
La biopsia percutánea de una masa quística compleja puede representar un desafío
comparada con la biopsia de otro tipo de lesiones mamarias
Aspiración
con aguja
fina
Aguja
gruesa
Quirúrgica
Áreas de necrosis grasa debido a cirugía o trauma así como galactoceles pueden
aparecer como masas quísticas complejas.
En ocasiones la biopsia puede evitarse realizando un apropiado ajuste clínico o
si la masa tiene un aspecto mamográfico benigno.
Cuando una masa quística compleja es palpable, la biopsia percutánea dirigida por
ultrasonido es preferible a la biopsia dirigida únicamente por palpación.
Localizar
Fluidez
Certeza
La aspiración con aguja fina puede realizarse inicialmente si existe la presencia de un
componente sólido verdadero en la masa quística compleja, esto es cuestión de los
hallazgos ultrasonográficos básicos; lo cual puede ser confuso por la ecogenicidad
intraquística debido a detritus, pus o coágulo dentro de un quiste complejo .
La evaluación de la movilidad y del flujo es una estrategia útil para distinguir entre el
quiste complejo y un quiste complicado.
La demostración de flujo entre la apariencia sólida de la lesión es indicativo de una
verdadera masa intraquísticas
Papillary apocrine hyperplasia with atypical
ductal hyperplasia.
Papilloma in a 71-year-old woman.
Cuando se aspira una masa quística compleja y se obtiene pus debe someterse a
cultivo y antibiograma .
Un aspirado hemático se debe someter a estudio citológico.
Si un quiste complejo contiene un verdadero componente sólido se indica biopsia para
el diagnóstico histológico.
Cuando se realiza la punción y aspiración con la aguja fina y la masa o componente
sólido sigue siendo visible por el ultrasonido, debe indicarse la biopsia por punción de
la lesión sólida inmediatamente después del procedimiento de la aspiración.
Cambios fibroquísticos en una mujer de 59 años con una
lesión mamaria palpable.
Post punción, el caliper señala lesión hipoecogénica. La biopsia
con aguja gruesa indicó metaplasia apocrina y estroma fibroso
con cambios estromales reactivos. Quiste de pared.
La biopsia con aguja gruesa guiada por ultrasonido puede ser realizada
prescindiendo de la punción aspiración siempre y cuando:
• Contenga un componente sólido observado por ultrasonido con flujo visible al
doppler color.
• Asociada a hallazgos mamográficos sospechosos de malignidad
• Contenga un pequeño componente de apariencia sólida que pudiera ser difícil o
imposible de biopsiar con una aguja de gran calibre después de la aspiración del
fluido
En nuestra práctica se realiza una biopsia con aguja gruesa cuando un componente
sólido esta presente.
Bien tolerado, bajo costo.
Para la biopsia de un quiste complejo, predominantemente líquido con un pequeño
componente sólido los autores prefieren utilizar una aguja de calibre 11 asistida con
vacio.
Intracystic papilloma. (a) US image shows a type 2 complex cystic mass. (b) US image obtained during a vacuumassisted biopsy shows an 11-gauge needle probe (arrows) positioned deep to the mass. The diagnosis was
established at vacuum-assisted biopsy.
Después de la biopsia, si hay una preocupación en cuanto a que la masa residual
pueda ser difícil de localizar, para una subsecuente intervención quirúrgica en base a
los resultados histopatológicos, debe realizarse el marcaje de la lesión (clip).
Se realiza radiografía
microcalcificaciones.
Intracystic papilloma in a 45-year-old
woman. US image shows a type 2
complex cystic mass that contains a
small intracystic papilloma suspended on
a stalk. The mass was surgically excised.
If a percutaneous biopsy had been
performed, the solid part of the mass
may have been difficult or impossible to
target for biopsy after the fluid-filled
portion was drained.
de
la
lesión
si
esta
se
encuentra
asociada
a
Los resultados histopatológicos incluyen una amplia gama de entidades
LESIONES BENIGNAS:
Los diagnósticos más comunes de lesiones mamarias benignas derivadas de
un quiste complejo incluyen:
 Cambios fibroquísticos
 Papiloma intraductal o intraquístico sin atipia
 Fibroadenoma
Los cambios fibroquísticos incluyen adenosis, esclerosis, metaplasia apocrina,
formación del quiste y ectasia ductal.
Los cambios fibroquísticos son cambios no proliferativos que incluyen
predominantemente tres hallazgos morfológicos: formación de quistes,
fibrosis y adenosis.
CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS EN UNA MUJER DE 45
AÑOS CON UNA LESIÓN NO PALPABLE DETECTADA
POR MAMOGRAFÍA
PAPILOMA SIN ATIPIA EN UNA MUJER DE 62 AÑOS
QUISTE COMPLEJO TIPO 3
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU ASOCIADO A MÚLTIPLES
CALCIFICACIONES EN UNA MUJER DE 45 AÑOS
QUISTE COMPLEJO TIPO 2
El diagnóstico de papiloma intraductal o intraquístico se asocia con un ligero
aumento (por una vez y media a dos veces) el riesgo de cáncer de mama cáncer
cuando múltiples lesiones esta presentes.
El Fibroadenoma, un tumor fibroepitelial, esta compuesto de tejido glandular y
estromal. El estroma encierra o delimita espacios glandulares de células epiteliales
y mioepiteliales.
El estroma puede ser fibroso, hialinizado o mixoide.
Photomicrograph (original magnification, 40; H-E stain) of a
specimen from core-needle biopsy reveals fibroadenoma.
El diagnóstico de fibroadenoma no se encuentra asociado a un riesgo incrementado
para el desarrollo de cáncer de mama.
Los resultados patológicos anormales de los quistes complejos incluyen hiperplasia
ductal atípica y papiloma atípico. Neoplasia lobular (hiperplasia lobular atípica,
carcinoma lobular in situ).
La hiperplasia ductal atípica posee un diagnóstico histológico similar a un grado bajo
del carcinoma ductal in situ pero es más limitada en su extensión . La lesión se
caracteriza por una población celular parcialmente monomórfica, ubicación regular
de la célula y formación de microlúmen.
Riesgo moderado (4 a 5 veces) para desarrollar cáncer de mama.
El papiloma atípico demuestra áreas de hiperplasia ductal atípica dentro de un
papiloma intraductal, papiloma intraquístico o una lesión papilar. Esta lesión también
esta asociada a un riesgo incrementado para el cáncer de mama (4 a 5 veces)
La neoplasia lobular es generalmente un hallazgo incidental, fortuito en la biopsia y
no representa un hallazgo mamográfico característico.
La hiperplasia lobular atípica esta caracterizada por una proliferación de células tipo
lobular monomórfica similar a las del carcinoma in situ, salvo que ellas no dilatan ni
llenan más del 50% del acino dentro del lóbulo. Riesgo moderadamente incrementado
para el Cáncer de mama.
Las malignidades más comunes de los quistes complejos incluyen el carcinoma
ductal in situ y el carcinoma ductal infiltrante. El carcinoma lobular infiltrante
también puede presentarse como un quiste complejo.
El carcinoma ductal in situ (DCSI) consiste en una proliferación monomórfica de
células epiteliales neoplasicas que llenan la luz ductal.
La célula mioepitelial sigue teniendo la capa basal intacta.
DCIS in a 64-year-old woman.Photomicrograph (original
magnification, 100; H-E stain) of a specimen from core-needle biopsy
reveals lowgrade cribriform DCIS.
DCIS in a 64-year-old woman. (a) Mammogram shows an oval mass that corresponds to a palpable abnormality. (b) US
image depicts a type 3 complex cystic mass.
El carcinoma ductal in situ esta asociado a un elevado riesgo (8 a 10 veces) de
desarrollar carcinoma ductal infiltrante.
El carcinoma ductal infiltrante está caracterizado por grupos o racimos sólidos o
glandulares de células tumorales malignas con infiltración de los márgenes.
La apariencia de la lesión es muy variable y depende del grado de celularidad, de la
reacción estromal, necrosis y de la infiltración inflamatoria de la célula .
El carcinoma
lobular
infiltrante esta caracterizado por la pérdida de la
cohesividad de las células tumorales que infiltran el estroma fibroso y células
solitarias.
Los tumores son clasificados como clásico o pleomórfico en base a las
características nucleares de las células neoplásicas.
Debe evaluarse la concordancia entre el hallazgo imagenológico y el hallazgo
histopatológico.
El patólogo debe proporcionar una descripción detallada de los resultados
histológicos incluyendo diagnósticos diferenciales, para establecer una óptima
comparación entre los hallazgos imagenológicos e histopatológicos.
La correlación entre los resultados histopatológicos, imagen y clínica es esencial
para asegurar que la lesión fue adecuadamente biopsiada.
Seguimiento a 6 meses
Las masas quísticas complejas de la mama son sospechosas y los hallazgos al
ultrasonido usualmente indican la realización de una biopsia.
El ultrasonido (US) es la modalidad de elección para caracterizar y guiar la biopsia
de este tipo de lesiones.
Las causas benignas de quistes complejos incluye cambios fibroquísticos, papiloma
intraductal o intraquístico sin atipia y fibroadenoma.
Los hallazgos histopatológicos atípicos de los quistes complejos de la mama están
representados por hiperplasia ductal atípica, neoplasia lobular y papiloma atípico.
Las hallazgos malignos incluyen DCIS, carcinoma ductal infiltrante y carcinoma
lobular infiltrante.
El US como guía en la biopsia percutánea es un método eficaz para el establecer la
conducta (manejo) de los quistes mamarios complejos y para establecer un
diagnóstico.
Las decisiones de Dios son misteriosas, pero siempre a nuestro favor.
Paulo Coelho