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Uso de Nomogramas
para la Toma de
Decisiones en
Mastología
Dr. Augusto León, M.S.C.Ch.
Programa de Cáncer
Departamento de Cirugía Oncológica
Pontificia Universidad Católica
Introducción
El conocimiento clínico del médico declina con el
tiempo
Las preguntas clínicas son frecuentes, pero la mayoría
no es bien respondida
Hay herramientas electrónicas, como los nomogramas,
que permiten responder estas preguntas
Estas herramientas permiten ahorrar tiempo
Mejoran el tratamiento de los pacientes
Sirven para la educación en medicina
Objetivo de los Nomogramas
Evitar el sub-tratamiento
Evitar el sobre-tratamiento
Evitar el tratamiento equivocado
¿Cómo tomamos decisiones?
Analogía a un caso idéntico
Por “tincada” o intuición
Experiencia
Aplicando sistema de estadificación y árboles de decisión
Análisis: con datos completos e incompletos
MBE: St. Gallen, EBCTCG, NCCN, ASCO, NIH, ESMO, etc.
Con la ayuda de herramientas como los nomogramas
No deben reemplazar el buen juicio clínico
¿Qué es un Nomograma?
Un gráfico que puede usarse para resolver cierto tipo de
ecuaciones. De acuerdo a Steinhaus (1983), el Nomograma fue
inventado por los matemáticos franceses Massau and
M. P. Ocagne in 1889
La definición estadística de nomograma implica una
representación gráfica de una predicción continua
Se construyen en base a un análisis de regresión logística de
datos de una población conocida que al ingresar múltiples
variables de una paciente específica entrega un valor de
probabilidad de 0 a 1
Nomogramas
Ventajas
Disponibles
Fáciles de usar
Validados
Rápidos
Desventajas
Tendencia a hacerse obsoletos
Rigidez
No consideran todas las posibles variables
Tendencia a simplificar las respuestas a preguntas complejas
¿Qué Nomogramas tenemos en
Cáncer de Mama?
Adjuvant! 8.0 (www.adjuvantonline.com)
(Versión 7.0 para mujeres post 5 años de tamoxifeno)
Breast Nomogram Sentinel Lymph Nodes Metastasis
MSKCC
(www.mskcc.org/mskcc/applications/nomograms_v2/
BreastSLN.aspx)
Breast Nomogram Additional Nodal Metastasis
MSKCC
(www.mskcc.org/mskcc/applications/nomograms_v2/
BreastNonSLN.aspx)
Otros Nomogramas
MDACC: T1a,bN0M0 (www.jco.org)
Adjuvant!
¿Qué es?
Herramienta disponible en la web que predice el
“outcome” a 10 años de pacientes con cáncer de
mama al recibir o no terapia adyuvante
Adjuvant!
Objetivo
Ayudar a los médicos a hacer estimaciones del
probable beneficio derivado del uso de una terapia
adyuvante para una determinada paciente
No da recomendaciones específicas
Adjuvant!
Obtención de la información
Estimaciones de pronóstico
Registro de tumores SEER (Surveillance, Epidemiology
and End Results) en mujeres entre 36 y 69 años
Estimaciones de la eficacia de la terapia
Proportional Risk Reduction (PRR) EBCTCG (Overview
summaries of the effectiveness of adjuvant therapy) y de
ensayos clínicos individuales
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 4 (February), 2001: 980-991
Adjuvant!
Obtención de la información
Hormonoterapia:
Tam, IA 3a en postmen RE(+)
Tam, ablación ovárica o ambos en premen RE (+)
Tam por 5 años: Versión 7.0
Quimioterapia
Desde CMF hasta esquemas con antraciclinas 2a gen (CAF,
CEF, FEC100, AC-T) y antraciclinas y taxanos de 3a gen
(FEC-doce, TAC, AC-T dosis densa)
Her2 – Trastuzumab vendrán en Adjuvant! 9.0, por salir
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 4 (February), 2001: 980-991
Adjuvant!
Validación
Database de British Columbia Cancer Agency
Breast Cancer Outcomes Unit (BCOU)
4083 mujeres diagnosticadas entre 1989 – 1993
T1-2 N0-1 M0
Se introdujo información en Adjuvant! para validarlo
Journal of Clinical Oncology, Vol 23, Issue 12 (April), 2005: 2716-2725
Adjuvant!
Validación
Resultados
Sin diferencias significativas al comparar “outcome” del
Adjuvant con observados: overall survival (OS), breast
cancer specific survival(BCSS), event free survival(EFS)
Adjuvant! Sobreestima OS, BCSS u EFS para mujeres
menores de 35 años o con ILV
Al ajustar para la distribución de ILV (Prognostic factor
impact calculator) la diferencia se hace no significativa
Journal of Clinical Oncology, Vol 23, Issue 12 (April), 2005: 2716-2725
Adjuvant!
Requisitos de las pacientes
Adenocarcinoma invasor, unicéntrico y unilateral
Haber recibido tratamiento quirúrgico definitivo y
etapificación de la axila
No haber recibido terapia neoadyuvante
Sin evidencia de metástasis o enfermedad residual
No tener un T4
No tener evidencia de cáncer inflamatorio
Tener planificado RT si la paciente fue tratada con
mastectomia parcial
Adjuvant!
Información recolectada para análisis
multivariado:
Edad
Estado menstrual (corte arbitrario a los 50 años)
Comorbilidades
RE
Grado tumoral
Tamaño tumoral
Número de LN comprometidos
Adjuvant!
¿En qué casos no funciona bien?
Menores de 35 y mayores de 69 años
Con invasión linfovascular
Tipos especiales: tubular puro,
Perfiles moleculares muy favorables o desfavorables
(Adjuvant! especial para beneficio de QT y HT en RE(+)
N(-) con score hecho por OncotypeDX)
Subgrupo de Tu grandes y/o N(+) de buen pronóstico sin
tratamiento sistémico o con puro Tam. Además estas
tienen menor beneficio con Qt
Adjuvant!
¿En qué casos no funciona? No debe usarse
Enfermedad residual después de cirugía
Luego de terapia neoadyuvante
Tipos especiales: tubular puro, papilar o mucinoso
LNC (+) MSKCC
¿Qué es?
Herramienta disponible en la web que informa la
probabilidad de tener un LNC positivo dadas las
características del tumor y de la paciente
LNC (+) MSKCC
Obtención de la información
Basándose en 3786 biopsias LNC consecutivas en
MSKCC
Validación
Mismo grupo: Análisis prospectivo con 1545
biopsias de LNC
Área bajo la curva ROC 0.754 (bueno)
LNC (+) MSKCC
Información recolectada para análisis
multivariado
Edad
Tamaño tumoral
Tipo histológico
Invasión linfovascular
Localización del tumor
Multifocalidad
RE, RPg
Metástasis Adicionales MSKCC
¿Qué es?
Herramienta disponible en la web que informa la
probabilidad de tener metástasis linfonodales no
centinela luego de obtener un LNC (+)
Metástasis Adicionales MSKCC
Obtención de la Información
702 pacientes MSKCC con LNC (+) + DA
Validación
Mismo grupo: Análisis prospectivo con 373
pacientes
Área bajo la curva ROC 0,76 (bueno) para análisis
retrospectivo
Área bajo la curva ROC 0,77 (bueno) para análisis
prospectivo
Preguntas
Pregunta 1
Antes de esta presentación, su grado de
conocimiento de estos nomogramas era
A) Nulo
B) Sabía algo de ellos
C) Sabía mucho de ellos
Preguntas
Pregunta 2
Usted cree que los nomogramas presentados son:
A) Inútiles
B) Poco útiles
C) Útiles
D) Muy útiles
Preguntas
Pregunta 3
Usted cree que estos nomogramas
A) No están validados clínicamente
B) Están parcialmente validados
C) Están validados
Preguntas
Pregunta 4
Usted usa estos nomogramas
A) Nunca
B) A veces
C) Casi siempre
D) Siempre
Preguntas
Pregunta 5
Cuando los usa, lo hace
A) Delante de la paciente
B) En la reunión de tumores
C) En ambas
D) En otras circunstancias (por ejemplo en su consulta)
Caso Clínico 1
Mujer de 36 años, sin antecedentes mórbidos,
personales ni familiares. Consulta por primera
mamografía, en la que aparece grupo de
microcalcificaciones BI-RADS 4
La biopsia estereotáxica muestra carcinoma
ductal infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante grado 1, de
2 mm. RE(-); RPG(-): LNC negativo
Caso Clínico 1
La sobrevida global a 10 años de esta paciente
sin tratamiento adyuvante
A) 50%
B) 65%
C)80%
D) > 90%
Caso Clínico 1
La mortalidad por cáncer de mama a 10 años de
esta paciente sin tratamiento adyuvante
A) 1%
B) 3%
C) 6%
D) 12%
Caso Clínico 1
La recaída a 10 años de esta paciente sin
tratamiento adyuvante
A) <5%
B) 10 - 15%
C)15 - 20%
D) > 20%
Caso Clínico 2
Mujer de 50 años, sin antecedentes mórbidos,
personales ni familiares. Consulta por hallazgo en
mamografía de control, en la que aparece nódulo
espiculado de 2 cm, BI-RADS 5
La biopsia muestra carcinoma lobulillar infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma lobulillar infiltrante grado 2, de
2.1cm. RE(+); RPG(+); Herceptest (+++); LNC
(+)1/1; DA 0/12 LN Total LN: 1/12
Caso Clínico 2
La sobrevida global a 10 años de esta paciente
sin tratamiento adyuvante
A) 40 - 50%
B) 50 - 60%
C) 60 - 70%
D) > 70%
Caso Clínico 2
La mortalidad por cáncer de mama a 10 años de
esta paciente sin tratamiento adyuvante
A) 10 - 20%
B) 20 - 30%
C) 30 - 40%
D) > 40%
Caso Clínico 2
La recaída a 10 años de esta paciente sin
tratamiento adyuvante
A) 5 - 10%
B) 20 - 30%
C) 40 - 50%
D) 50 - 60%
Caso Clínico 2
Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto
en sobrevida es:
A) 1 - 3%
B) 3 - 5%
C) 6 - 7%
D) 7 - 10%
Caso Clínico 2
Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el
beneficio absoluto en sobrevida es:
A) 1 - 3%
B) 3 - 5%
C) 6 - 7%
D) 7 - 10%
Caso Clínico 2
Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto
en recaída es:
A) 5 - 10%
B) 10 - 15%
C) 15 - 20%
D) 20 - 25%
Caso Clínico 2
Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el
beneficio absoluto en recurrencia es
A) 5 - 10%
B) 10 - 15%
C) 15 - 20%
D) 20 - 25%
Caso Clínico 3
Mujer de 65 años, HTA en tratamiento, sin
antecedentes familiares. Consulta por hallazgo
en mamografía de control, en la que aparece
nódulo sospechoso de 1cm, BI-RADS 4 .
La biopsia estereotáxica muestra carcinoma
ductal infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 3,
de 1.4cm. RE(+); RPG(+); LNC (+) 5/15 LN
Caso Clínico 3
La sobrevida global a 10 años de esta paciente
sin tratamiento adyuvante
A) 10 - 20%
B) 20 - 30%
C) 30 - 40%
D) 40 - 50%
Caso Clínico 3
La mortalidad por cáncer de mama a 10 años de
esta paciente sin tratamiento adyuvante
A) 30 - 40%
B) 40 - 50%
C) 50 - 60%
D) > 60%
Caso Clínico 3
La recaída a 10 años de esta paciente sin
tratamiento adyuvante
A) 30 - 40%
B) 40 - 50%
C) 50 - 60%
D) 60 - 70%
Caso Clínico 3
Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto
en sobrevida es:
A) 1 - 5%
B) 5 - 10%
C) 10 - 15%
D) 15 - 20%
Caso Clínico 3
Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el
beneficio absoluto en sobrevida es:
A) 1 - 5%
B) 5 - 10%
C) 10 - 15%
D) 15 - 20%
Caso Clínico 3
Si se le agrega Tamoxifeno, el beneficio absoluto
en recaída es:
A) 5 - 10%
B) 10 - 15%
C) 15 - 20%
D) 20 - 25%
Caso Clínico 3
Si se le agrega quimioterapia (AC x 4; T x 4), el
beneficio absoluto en recaída es
A) 5 - 10%
B) 10 - 15%
C) 15 - 20%
D) 20 - 25%
Caso Clínico 4
Mujer de 58 años, sana, sin antecedentes familiares.
Consulta por hallazgo en mamografía de control, en la
que aparece nódulo sospechoso de 0.5 cm en CSI
mama derecha, BI-RADS 4 . Axila clínicamente
negativa
La biopsia estereotáxica muestra carcinoma ductal
infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 1, de 0.6
cm. RE(-); RPG(-). LNC: Pendiente
Caso Clínico 4
Probabilidad de tener LNC positivo:
A) 3 - 6%
B) 6 - 9%
C) 9 - 12%
D) 12 - 15%
Caso Clínico 5
Mujer de 45 años, sana, sin antecedentes familiares.
Consulta por hallazgo en primera ecografía mamaria, en
la que aparece nódulo sospechoso de 2.0 cm en CSE
mama derecha, BI-RADS 4 . Axila clínicamente
negativa
La biopsia core muestra carcinoma ductal infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 3, de
2.0cm. ILV(+); RE(+); RPG(+). LNC: Pendiente
Caso Clínico 5
Probabilidad de tener LNC positivo:
A) 30 - 40%
B) 40 - 50%
C) 50 - 60%
D) 70 - 80%
Caso Clínico 6
Mujer de 59 años, DM2 en tto., sin antecedentes
familiares. Consulta por hallazgo en mamografía, en la
que aparece nódulo sospechoso de 0.3 cm en CII mama
izquierda, BI-RADS 4. Axila clínicamente negativa
La biopsia estereotáxica muestra carcinoma ductal
infiltrante
Se realiza MP + LNC
Biopsia: Carcinoma ductal infiltrante, grado 1, de
0.3cm. ILV(-); RE(-); RPG(-). LNC (IHQ): 1/2
Caso Clínico 6
Probabilidad de Metástasis adicionales en LN
axilares:
A) 0 - 3%
B) 3 - 6%
C) 6 - 9%
D) 9- 12%
Conclusión
Los nomogramas aterrizan la información
obtenida a través de la MBE para un paciente en
particular
Ampliamente disponibles y fácilmente utilizables
Permiten incorporar al paciente en una decisión
clínica al mostrarle distintos escenarios
No reemplazan el juicio clínico