ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN Pär Lindgren Anestesikliniken Landstinget Kronoberg Anafylaxi – akutbehandling

Definition

• Akut • Allvarlig • Spridd eller systemisk • Överkänslighetsreaktion • Som kan bli livshotande ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Anafylaxi patofysiologi

• Utsvämning och produktion of mediatorer inducerar – Kärldilation – Kapillärläckage – Glatt muskelkontraktion – Ökad slemhinnesekretion ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Mastceller +/- Basofila celler

• Histamin kan påvisas i plasma och urin • Tryptas kan påvisas i serum • Chymas • Leukotriener/prostagladiner • Platelet activating factor • Cytokiner: TNF-alpha, IL-4/5/6/8/13/16 • Heparin • m fl ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Anafylaxi

• Hjärtkärlpåverkan • Andningspåverkan • Allmänpåverkan • Potentiellt livshot ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Överkänslighetsreaktioner

• Allmänna symtom – Trötthet • Hud – Klåda Flush Urtikaria Angioödem • Ögon och näsa – Konjunktivit med klåda och rodnad – Rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Överkänslighetsreaktioner

• Mun och mag/tarm – Munklåda – Läppsvullnad – Svullnadskänsla i mun och svalg – Illamående – Lindrig buksmärta – Enstaka kräkning ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Historia

• Charles Richet och Paul Portier • Hunden Neptune utsattes för toxin från blåsmanet.

• 22 dagar efter första injektionen • Dog inom 25 minuter • Kallades anaphylaxis –

icke skydd

• Richet fick Nobelpriset 1913 ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Viktiga akuta frågeställningar

• Föreligger hot för livet? • Preliminära diagnoser?

• Akut utredning? • Akut behandling?

• Vårdnivå?

• Behöver jag ringa en vän?

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Den akuta diagnostiken

• På akuten är den definitiva diagnosen inte alltid så intressant. • Viktigare är att snabbt åtgärda livshotande tillstånd och att sätta upp preliminära diagnoser.

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Patientfall

To be continued…….

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Begreppet vitala funktioner

• Vitala funktioner är sådana funktioner som är livsviktiga för livet, t.ex. andning och cirkulation.

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

ABCDE

• A (Luftväg) • Det absolut farligaste hotet för liv är en ofri luftväg. • Luftvägen kan vara ofri av många orsaker t.ex. medvetslöshet, svullnad, främmande kropp, anafylaxi ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

ABCDE

• B (Andning) • utvärdera andningsfrekvens, saturation, andningsarbete, lyssna. • Problem orsakas av bl.a. pneumothorax, lungemboli, lungödem, astma, anafylaxi eller pneumoni.

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

ABCDE

• C (Cirkulation) • mät pulsfrekvens och fyllnad, blodtryck, kapillär återfyllnad, EKG. • Cirkulationssvikt kan t.ex. bero på sepsis, blödning, dehydrering, hjärtsvikt, ventilpneumothorax eller anafylaxi. ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

ABCDE

• Chock medför organdysfunktion • Vi får kall hud, nedsatt urinproduktion, takykardi, förhöjd andningsfrekvens, lågt blodtryck (sent) och grumlat medvetande.

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

ABCDE

• D (Disability) • Bedöm medvetandegrad och pupiller.

• Orsaker kan vara hjärnblödning, sepsis, hypoglykemi, anafylaxi m.m.

• E (exposure) • Syna huden efter ffa petekier, urtikaria, stickmärken, hematom. Kontrollera temp!

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Den akuta diagnostiken

• Oberoende av bakomliggande patologi dör människan allra först av svikt i respiration, cirkulation eller CNS.

• Genom att arbeta strukturerat kan vi snabbt upptäcka och samtidigt åtgärda vitala hot och därmed minska mortalitet och morbiditet!

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Den akuta diagnostiken

• För att bli en bra diagnostiker krävs klinisk erfarenhet, kunskap om : • Hur sjukdomar presenterar sig.

• Hur vanlig/ovanlig en sjukdom är.

• Den diagnostiska processen.

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Diagnostiska processer

• Pattern recognition – att känna igen ett mönster • Event driven – Behandla först – diagnos sen.

• Hypotes-deduktiv – hypotesformulering, datagenomgång, verifiering/förkastande • Regelstyrd – t.ex via algoritmer ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Algoritmtänkade

• Positivt: Enkelt, bra för den oerfarne, visst minimum av kvalitet, struktur.

• Negativt: Förenkling, stora mängder algoritmer, avancerade algoritmer, i värsta fall mindre betoning av ”den kliniska blicken”.

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Algoritmtänkande

• I akuta sammanhang passar algoritmer ofta bra, i alla fall till en början. ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Men i praktiken behövs parallella spår för diagnostik

• I det ena, enklare spåret har vi ABCDE algoritmen där vi åtgärdar akuta tillstånd för att vinna tid. Tänk inte – handla.

• I det andra, mer avancerade spåret, gäller det att tänka till. • Vad är orsaken till patientens tillstånd? Preliminär diagnos? Behandling? Handlingsplan? Behöver jag hjälp?

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Context Ambient conditions Modular responsivity Task difficulty Task ambiguity Affective state

RECOGNIZED

Patient Safety Problem

System 1 Pattern Processor

Pattern Recognition Repetition

NOT RECOGNISED

Education Training Critical thinking Logical competence Rationality Feedback

System 2

Rational override Dysrationalia override

Calibration Response

Enl. Pat Croskerry

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Symtom

• Angioödem/urtikaria • Hudrodnad/flush • Svår klåda utan utslag • Dyspné • Larynxödem • Yrsel/synkope • Hypotension • Buksymtom ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN 90% 55% 5% 50% 60% 35% 15% 30% Lieberman P o a JACI 2005;115:S483-528

Differential diagnoser

• Vasovagala reaktioner • Hereditärt angioödem • Systemisk mastocystos • Panikattacker • Hjärtinfarkt • Hjärtarrytmi • Karcinoid ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Handläggning

• Fri lufväg och syrgas – Intubationsberedskap • Ventilation och syresättning • Cirkulation – Vätska – Läkemedel ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Behandling

• Allmänpåverkan • Astma • Hypoxi • Hypotension • Urtikaria • Senreaktioner ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Behandla Allmänpåverkan

• Adrenalin ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Adrenalin

• Intramuskulär injektion • Anterolateralt i låret • Adrenalin 1 mg/ml • Dosering 0,3 – 0,5 ml • Kan upprepas efter 3 – 10 minuter ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Adrenalin intravenöst

• Ges bara i speciella fall • Kardiovaskulär kollaps • Terapiresistenta fall • EKG övervakning • Van personal • Adrenalin 0,1 mg/ml • Dos 1 - 3 ml ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Barn

Adrenalin till barn

Adrenalin 1 mg/ml intramuskulärt Adrenalin 0,1 mg/ml intravenöst

Vikt < 10 kg 10 - 20 kg 21 - 30 kg 31 - 40 kg > 40 kg Mängd (mg) 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 Volym (ml) 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 Mängd (mg) 0,05 0,1 0,15 0,2 0,3 Volym (ml) 0,5 1 1,5 2 3 ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Terapisvikt

• Patienter som behandlas med betablockad utgör en särskild utmaning eftersom betablockad kan minska adrenalinets effekter.

• Sådana patienter kan uppvisa en bild med svår hypotension, paroxysmal bradykardi och svår bronkospasm.

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Behandla Astma

• Läkemedel – Inhalationsvätska Ventoline/Combivent – Egen bronkvidgande medicin • Administrationssätt – Nebulisering/Inhalation ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Behandla Astma

• Dos vuxna – 5 mg Salbutamol – 4-6 doser av egen bronkvidgande medicin • Effekt – Inom 5 min – Upprepa vid behov var 10:e min ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Behandla Hypoxi

• Läkemedel – Syrgas • Administrationssätt – Mask • Dos – > 10 l/min • Effekt – Omgående ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Behandla Hypotension

• Läkemedel – Infusion Ringeracetat • Administrationssätt – Snabbt intravenöst • Dos vuxna – Efter behov – Eftersträva normalt blodtryck • Effekt – Snabb vid tillräcklig volym ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Behandla Urtikaria

• Läkemedel – Icke sederande antihistamintablett i dubbel dos • Administrationssätt – Per os • Effekt – Inom 30-60 min ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Behandla Senreaktioner

• Läkemedel – T Betapred 0,5 mg – Inj Betapred 4 mg/ml • Dos vuxna – 10 st – 2 ml • Effekt – Först efter 2-3 tim ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Observation

• Vanligen 4 – 6 timmar • Om svåra symtom 12 – 24 timmar ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Patientfall

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Praktiska tips

• Vet du inte vad du ska göra – fundera en stund… Ingen lycka? Fråga någon som vet.

• Fokusera på det farliga först och det vanliga sedan.

• Undvik onödig provtagning och undersökning. Gör inga undersökningar för sakens skull.

• Använd riktlinjer, PM och scoringsystem för att spara mental energi.

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

Kom ihåg anafylaxi!!

• Adrenalin så fort som möjligt • Anterolateralt i låret ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN

ALLERGI OCH ANAFYLAXI (LLK) 20101021 PLN