Transcript 合理应用中成药在慢病预防与治疗中的重要意义

合理应用中成药在慢病预防与治疗
中的重要意义
天津生物工程技术学院
执业药师 副教授 韩卫平
医药不分家
口服药物是临床最基本的治疗手段
口服中成药在慢病治疗中应用广泛
预言
慢病 “井喷”
中成药历史悠久。长沙马王堆汉墓“五十二病
方”中，就有了中成药的记载。《黄帝内经》中就
已出现了“君、臣、佐、使”的组方原则，并记载
了包括丸、散、膏、丹等剂型的多种中成药。
在西医为主导的当代，中成药仍以其“简、便、
廉、验”，标本兼治，毒副作用少等优势展示着其
顽强的生命力。加之品种、剂型丰富，许多中成药
品种都为广大民众熟知习用。中成药无论是用于养
生保健还是预防治疗，其千百年来的贡献与疗效人
所共知。在今后慢性病呈“井喷”式高发的严重形
势下，其价值更是不可低估的。
中成药具有广泛的实用价值。但我们也不得不
承认，目前中成药的不合理应用现象也极为普遍和
严重。
例如：
感冒药：风寒感冒、风热感冒
补肾药：补阴药、补阳药
活血化瘀药：在慢病治疗中的不合理应用
中成药不合理应用的原因
不讲辨证
功能主治同质化
现代机理同质化
以动物实验演绎疗效
促销方式
一、不讲辨证是中成药不合理应用
的最主要原因
辨证施治 整体观念
是中医药的基石
不讲辨证是中成药不合理应用的最主要原因
辨证施治、整体观念是中医药理论精髓。中成药
是以中药材为原料，在中医药理论指导下，针对
某一证型疾病最一般的症状表现，按规定的处方
和方法加工制成一定剂型，供医生临床辨证使用
的一类药物。中医辨证有严密的逻辑，论治有严
格的规定，“理法方药”需要理论与经验的学习
和积累。
目前70%的中成药处方是由西医医师开出的！西
医“辨病用药”而不是“辨证用药”。
例：腹泻
黄连素 —— 湿热型。
“热痢”
藿香正气 —— 寒湿型。
外感风寒、过食生冷
黄连素
【化学成分】主要成分为盐酸小檗碱
【功效主治】黄连素能对抗病原微生物，对多种细菌
如痢疾杆菌、结核杆菌、肺炎球菌、伤寒杆菌及白
喉杆菌等都有抑制作用，其中对痢疾杆菌作用最强，
常用来治疗细菌性胃肠炎、痢疾等消化道疾病。用
中医学解释，此类药物性凉，能清除邪热或虚热，
清除有害毒物 。
黄连素只适用于感染性腹泻。胃肠感染表现可轻
可重，轻者仅腹痛、腹泻，重者会有恶心、呕吐、
发热寒战、食欲不振，严重时导致脱水、酸中毒、
休克。
湿热型胃肠炎
主治范畴以“热”为主，即腹泻同时伴有
舌苔厚、黄腻、消化不好、发烧明显、肛
门灼热甚至脓血便。
• 香连片：主要有木香、黄连，可用于肠炎、
腹泻、发烧
• 葛根芩连滴丸：可治疗急性胃肠炎引起的
大便急迫，黄水样便。
寒湿型胃肠炎——藿香正气
“祛湿圣药”
苍术、陈皮、厚朴(姜制)、白芷、茯苓、
组 方： 大腹皮、生半夏、甘草浸膏、广藿香油、
紫苏叶油。
用于外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿所
主 治：致的感冒，症见头痛昏重、胸膈痞闷、
脘腹胀痛、呕吐泄泻；胃肠型感冒见上
述证候者。
二、中成药“功能主治”同质化是中成药不
合理应用的客观原因
中成药“功能主治”同质化是中成药不合理
应用的客观原因
许多中成药“功能主治”相似，看不懂处方组成
的西医和患者往往认为其作用机制“差不多”。
中医药是通过药物的“偏性”来调节人体的不平
衡，如果用错了药，甚至“调反了”，会加重人
体的不平衡，加重病情。
例：高血压
针对高血压治疗，中医根据患者症状、体质的寒热虚实
等信息，将高血压分为肝阳偏亢型、肝肾阴虚型、痰浊
中阻型、气血亏虚型等证型。高血压不同证型往往都可
能出现头痛、头晕等主要症状，但“虚则补之，实则泄
之”。许多气血亏虚型或寒瘀症状明显的高血压患者如
果根据药名选择“牛黄降压丸”等中成药或者“珍菊降
压片”等中西药合方制剂都会造成体质越来越偏颇，因
为这些药物适用于肝阳偏亢型高血压；反之肝火旺、肝
阳偏亢型等以“实证”为主的高血压患者如果用了气血
亏虚型偏补药的药物,往往会使血压进一步升高。
高血压中医辨证分型
肝阳偏亢型：眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒而
头晕、头痛加剧，面红，急躁易怒，口苦，舌红等。
肝肾阴虚型：眩晕，神疲健忘，腰膝酸软，遗精耳鸣，
失眠多梦。偏阳虚者，四肢不温，舌淡；偏阴虚者，五
心烦热，舌红。
痰浊中阻型：眩晕，头重，胸脘痞闷，泛泛欲呕，少食
多寐，苔白腻。
气血亏虚型：头晕眼花、面白、唇甲不华、心悸失眠、
神疲懒言、舌淡。
2011高血压日
调查结果：内地31省市386家医院心内科医师13.1%患高
血压。
“原发性高血压，血压升高无原因可寻，无论症状或体
征均无特异性临床表现，一般不可治愈，需终身用药。”
例：心血管
在心脑血管疾病常用的中成药中，功能主治同质化的情
况就更加常见。比如心血管病常用中成药，多数药物的
说明书都是“活血化瘀，理气止痛。用于冠心病，心绞
痛，心肌缺血，心律失常……” 等等。但药物组成不同，
其药性差异也很大。不懂药性乱组方、乱用药的现象非
常普遍。
心脑血管疾病最为常用的两个活血化瘀中草药——川芎
和丹参，其药性几乎是相反的：川芎药性“辛、温、
散”；丹参药性“苦、寒、降”。因此临床上一定要辨
清患者的体质和症状，选择适合的药物。
常用活血化瘀中药
川芎 — 辛、温、散
丹参 — 苦、寒、降
牛膝 — 引药下行、引血下行
红花、桃仁 — 破血行瘀
益母草 — 活血调经
水蛭、土鳖虫 — 破血溶栓
莪术 、三棱 — 行血破瘀、治积聚徵瘕
三七、蒲黄 — 止血、祛瘀
• 速效救心丸
川芎、 冰片
温
微寒
整体药性: 偏温
•
复方丹参片/滴丸
丹参、三七、冰片
微寒
温
微寒
整体药性：偏寒
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川芎：活血化瘀，行气止痛 。性温。
“血中之气药”
“上达巅顶，下通血海，
中开郁结，旁达四肢”。
丹参：活血化瘀，凉血除烦。性微寒。
“降而行血，由热而滞者宜之”。
主要两方面区别
川芎
丹参
升降浮沉
寒热温凉
升
降
温
微寒
川 芎 --- 辛、散、温
［活血行气、散风止痛］
［证治］
１、肝郁气滞：胸胁疼痛
２、外感风寒：偏正头痛、身痛
３、风湿痹证：发热恶寒、关节痛、筋脉拘挛
４、血瘀气滞：痛经、胸痹心痛
“气滞、脑供血、寒象”
“郁”
丹
参 --- 苦、降、寒
［活血祛瘀、凉血除烦］
［证治］
１、血热瘀滞：痛经
２、热病伤营：如心烦不眠
３、阴虚火扰：失眠、头晕、烦
热不安
“烦”
• 气滞血瘀 —— 速效救心丸
主症：心胸满闷，时感隐痛，时喜叹息，
甚至心胸疼痛剧烈，为刺痛或绞痛，遇情
志不畅加重，唇面紫暗，舌暗或有瘀斑。
• 血热瘀滞 —— 复方丹参
主症：心火上炎，血热上冲，口燥咽干，
心前区疼痛。
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复方丹参：
活血化瘀，理气止痛。用于胸中憋闷，心绞痛。
【处方】 丹参 450g 三七 141g 冰片 8g
“本药临证适用于心脉瘀阻所致冠心病、心绞痛之胸闷、心
悸、心痛、气短、面色苍白、四肢厥冷、口唇青紫、舌质
暗、有紫斑等症。”
以上所述复方丹参适用于“面色苍白、四肢厥冷、口唇青
紫、舌质暗、有紫斑等症。”是否正确？？？
病例分析
韩老师：您好！
上次听您讲课后我们交流过？您的课对我们临床医生帮助很大，
希望能把您的课件发给我，以方便我在临床更正确的使用那几种
中药。
还有一个问题想请教您，我有两个病人，长期头晕的比较厉害
都是男性，年龄为65左右：一位叫张景海的症状：头晕，耳堵，
心慌，憋气，晚上睡觉易憋醒，四肢发热，无力，爱出虚汗，平
时血压低，曾患有脑梗，颈椎病。曾服用过心可舒，银丹心脑通
效果不理想，目前服用：心血宁也不理想，头晕还是很严重，
一位叫刘绍起也是头晕较严重，曾患有颈椎病，高血压，经常
出现行走无力，曾在三甲医院就诊给予复方丹参滴丸，银丹心脑
通，及在症状加重时加服速效救心丸，经治疗效果不理想，希望
老师给予指点解决他们的头晕的痛苦。谢谢！
北京市朝阳区 左家庄卫生服务中心全科医生：刘医生
病例分析
心可舒： 丹参、葛根、三七、山楂、木香
银丹心脑通： 丹参、银杏、灯盏细辛。
复方丹参片/滴丸： 丹参“降而行血”，同理。
心血宁由葛根、山楂。葛根主要是黄酮类成分，具有一
定抗动脉硬化等作用，但葛根以“解肌”为特点 ——
解除肌肉拘挛，一般用于颈项肌肉发硬的患者比较好。
但其“上达巅顶”的作用远不及川芎
• 所以以上药物对于明显伴有心脑供血不足的患者没有
发挥作用，甚至丹参适得其反。
天王补心丹：滋阴清热，养血安神
• 丹参、生地、玄参、二冬、党参、当归、
柏子仁、酸枣仁、远志、茯苓、五味子、
甘草、朱砂 等
• 症型：心阴不足，心悸失眠，多梦，健忘，
口舌生疮
虚烦虚热症状
柏子养心丸：补心养血，益气安神
• 党参、黄芪、川芎、当归、肉桂、半夏曲、
柏子仁、酸枣仁、远志、茯苓、五味子、
甘草、朱砂 等
• 症型：心气虚，阴血不足的气短畏寒，心
神不安，失眠，健忘，夜多恶梦，怔忡惊
悸
• 速效救心丸
川芎、冰片
• 麝香保心丸
麝香、苏合香脂、蟾
稣、牛黄、肉桂、冰
片、人参等
气短乏力
畏寒肢冷
动则作喘
偏 温 热
• 通心络胶囊
人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、
蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片等
过敏
肝损害
出血
禁服
常用心血管中成药各自适应症
复方丹参：活血凉血，降。适合血热瘀滞、甚至
血热上冲者
速效救心：活血行气，升。适合心肌缺血及脑供
血不足者。
通心络：破血溶栓。适合血栓患者。
麝香保心丸：益气强心。适合心功能减退，气短
畏寒、动则做喘者。
参麦颗粒：益气养阴。适合气短心悸、口干者。
脑血管病中成药
• 舒脑欣滴丸 ---- 理气活血 , 化瘀止痛
川芎
当归
• 养血清脑 ---- 平肝潜阳，活血通络
当归、川芎、熟地、钩藤、白芍、珍珠母、决明子、夏枯草、细辛
• 999正天丸 ---- 疏风活血，养血平肝，通络止痛
当归 川芎 红花 细辛 防风 独活 附片等
• 镇脑宁胶囊 ---- 熄风通络，内伤头痛
川芎 藁本 细辛 天麻 水牛角 丹参等。
中成药的联合用药
许多中老年患者
各种机能和脏器功能减退，
血管衰老，
往往合并多种疾病。
所以往往一方一药是不能很好的解决问题的，
需要合理联合其它中成药，兼治标本，顾及整
体。
三、现代机理同质化是近年来造成中成药不
合理使用的新原因
现代机理同质化是近年来造成中成药不合理
使用的新原因
现代机理结果只能作为佐证，不能代替辨证。日本“小柴
胡汤”事件、美国“麻黄碱减肥药”事件，都是只看现代
机理结果，没有遵照中医药理论合理辨证用药而出现严重
问题的典型案例。
目前几个心脑血管疾病的中成药都做出“促血管新生”机
理，但是以川芎为主的速效救心丸本质是活血行血，改善
心脑供血；以人参、蟾酥等组成的麝香保心丸其本质是益
气强心；以破血药水蛭、土鳖虫等为主的通心络等，其特
长是溶栓。这几个中成药在临床上有各自优势和适用人群，
根本不能相互替代，更不能乱用。
中医对动脉粥样硬化理论机制
中医将血液的高凝状态、血栓形成、血管壁
受损、脂斑形成，有包块刺痛，舌质青紫等
视为血瘀证。
动物实验和临床试验证明，多种活血化瘀药具有
抗动脉硬化作用
活血化瘀
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活血化瘀的作用机理
改善心脑及周围血管功能
调和
血脉
活
血
化
瘀
改善冠状动脉循环
改善血液理化性状（粘、聚、滞、血小板功能）
其 它
袪其
瘀滞
抗心肌缺血
抗脑缺血
抗动脉硬化，抑制血栓和栓塞形成
抗炎
抑制组织增生（良性、恶性）
调节免疫功能
其 它
活血化瘀研究获国家科技进步一等奖
由陈可冀、李连达两位院士完成的“血瘀症
与活血化瘀研究”是唯一荣获2003年度国家科技
进步一等奖的医药卫生项目，也是中医药研究领
域在获国家科技奖励上的历史性突破。
倡导用活血化瘀方药治疗冠心病获得可靠疗
效，并向全国推广。
活血化瘀中成药对CAM血管生成直观图
生理盐水组
SX小剂量
正常血清组
SX大剂量
bFGF组
活血化瘀中成药对大鼠主动脉组织学观察（HE染色）
正常组（40×）
模型组（40×）
低剂量组（40×）
中剂量组（40×）
高剂量组（40×）
ATO组（40×）
各组大鼠主动脉壁ABCA1的表达和半定量分析
正常组
中剂量
模型组
高剂量
低剂量
阿托伐他汀对照组
各组大鼠主动脉内膜HO-1蛋白的表达比较
正常组
模型组
中剂量组
高剂量组
www.pptcn.com
低剂量组
阿托伐他汀组
活血化瘀中成药对主动脉血管平滑肌
细胞DNA合成的影响的研究
上海第二医科大学新华医院内科 郭传勇等
结论： 速效救心丸可抑制血管平滑肌细胞（VSMC）
DNA的合成，产生浓度依赖的抑制VSMC的增殖作用。
主要作用于细胞周期中S期和分裂活性期
阻断了动脉硬化时的血管壁重建现象
治疗 冠心病、动脉硬化、高血压
现代机理研究只能作为佐证，
一定要结合中医辨证！！！
四、以动物实验演绎临床疗效也是造成中成
药不合理应用的新原因
以动物实验演绎临床疗效也是造成中成药不
合理应用的新原因
现代许多中成药的学术宣传中往往含糊其辞的将动物实验
的结果演绎或推理成临床疗效。但事实是，动物实验有时
与临床结果一致，而有时却不能很好的反映临床疗效。比
如川芎“上达巅顶”，丹参“降而行血”的区别，在直立
行走的人身上反映很明显，而在爬行的动物身上就不能反
映出这种区别；因此有些针对缺血性中风进行的实验，选
择丹参作为对照药物,本身就是不合理的。再者川芎性温，
丹参性寒，目前动物不可能造模出寒性体质和热性体质不
同的模型组供实验。所以必须以人的临床结果为准。
心脑血管疾病的核心问题是
供血问题
中国传统医学特色诊断：血瘀证
Chinese Medicine Features’ Diagnosis-BSS

久病多瘀（慢瘀）

温热病重症必瘀（热瘀）

创伤外症多瘀（伤瘀）

急症多瘀（急瘀）

老年多瘀（老瘀）

寒凝致瘀（寒瘀）

紫舌无症状（潜瘀,前瘀）
药品促销方式和手段的不断升级无疑也助长了中
成药的不合理应用
五、药品促销方式和手段的不断升级无疑也助长
了中成药的不合理应用
医生抱怨中药质量差影响疗效
药企抱怨医生只愿意用促销力度大的药
多数中成药副作用是
不合理应用引起的！
中成药不合理应用的危害
损害患者利益。延误病情，甚至产生副作用
浪费有限的医疗资源。尤其是慢病，需要长
期治疗。
损害医生信誉
最终损害中医药信誉
中成药不合理应用的解决之道
倡导西医学习中医药知识
倡导纯洁学术
加强患者教育
倡导企业自律
西医学习中医药知识
由浅入深，引人入胜
用西医能听得懂的语言讲授
从一方一药开始
从最常见疾病开始
社区中医.docx
辨证辨病结合
中医西医，优势互补
中医学是世界上唯一有5000年连续历史的、独
立于西方医学的医学，它植根于中华文化。让我
们的子孙后代都能享受中医药的惠泽！！！
中成药在慢病预防和治疗中大有可为，合理应
用意义重大。
好药 + 合理应用 = 疗效
让我们的子孙后代都能享
受中医药的惠泽
韩卫平 13752500277
[email protected]
让我们的子孙后代都能
享受中医药的惠泽
谢
韩卫平 13752500277
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