Transcript Ãœrtikerde tanÄ

Ürtiker: Etiyoloji ve Tanısal Yaklaşım
Mete Baba
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji ABD
Tanısal yaklaşım
% 99 neden yok
% 84 neden var
Tanısal yaklaşım
• Ön görüşme
• Hastaya anket formu
verilmesi
• Hasta ile anket
formunun
değerlendirilmesi
• Gerekli incelemelerin
yapılması
• Takip
Ürtikeryal lezyon
?
Ürtikeryal vaskülit
?
+
?
+
?
+
?
+
?
+
-
Sadece anjioödem
-
Sadece fiziksel ürtiker
-
Kontakt ürtiker
-
Süre
ürtikeryal lezyon
Ürtikeryal vaskülit
?
-
?
+
?
+
?
+
?
+
?
+
-
Sadece anjioödem
-
Sadece fiziksel ürtiker
-
Kontakt ürtiker
-
Süre
kaşıntı
?
kızarıklık
?
kabarma
?
kendiliğinden geçme
?
Ağrı, yanma, batma
ürtikeryal lezyon
ürtikeryal vaskülit
sadece anjioödem
?
?
-
?
+
?
+
?
+
?
+
-
sadece fiziksel ürtiker
-
kontakt ürtiker
-
süre
Lezyon süresi>24 saat
?
Geçince yerinde
iz bırakma
?
Biyopsi uyumlu mu
?
Eşlik eden bulgu var mı
?
Tam kan sayımı, tam idrar tetkiki,
C4, gaitada gizli kan, otoantikorlar
ürtikeryal lezyon
?
ürtikeryal vaskülit
?
+
?
-
?
+
?
+
?
+
-
sadece anjioödem
sadece fiziksel ürtiker
-
kontakt ürtiker
-
süre
C4 düzeyi düşüklüğü
?
C1 inhibitör protein ve C1q düzeyi
C1 inhibitör protein düzeyi
düşük
C1q düzeyi normal
C1 inhibitör protein düzeyi
normal veya yüksek
C1q düzeyi normal
C1 inhibitör protein düzeyi
normal veya düşük
C1q düzeyi düşük
Doğuşsal anjioödem Tip ı
Doğuşsal anjioödem Tip ıı
Kazanılmış anjioödem
Anti C1 inhibitör antikoru
Kollajen doku hastalıkları
Lenfoproliferatif hastalıklar
?
ürtikeryal lezyon
?
ürtikeryal vaskülit
?
+
?
+
?
-
?
+
?
+
-
sadece anjioödem
-
sadece fiziksel ürtiker
kontakt ürtiker
-
süre
Ürtikeryal lezyonlarınız kaşıma, dar giyinme
veya bir nesneye yaslanmadan 15 dakika
sonra başlıyor mu?
?
-
Dermografizm
?
Uzun süreli yürüme veya ayakta durma,
bisiklete binme, herhangi bir aletle çalışma
veya ağır bir nesne taşıma gibi derinize uzun
süreli basınç sonrası ürtikeryal lezyon
gelişimi gözlediniz mi?
?
-
Basınç testi
?
?
-
Buz testi
?
?
-
Su testi
?
?
-
Egzersiz ve banyo testi
?
?
-
Lokalize sıcak testi
?
?
-
Fototest
?
?
-
Titreşim testi
?
Sadece soğuk hava, soğuk su, soğuk obje
veya gıdalarla (dondurma gibi) temas sonrası
ürtikeryal lezyonlarınız oluyor mu?
Sadece su ile temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oluyor mu?
Sıcak hava, egzersiz veya sportif faaliyetler,
cinsel ilişki, sıcak duş, sıcak yiyecek ve
içececekler, sıcak bir nesne ile temas,
heyecanlanma, stres, terleme ile ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Güneş ışığına temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Titreyen nesnelerle temasa bağlı ürtikeryal
lezyonunuz olur mu?
Ürtikeryal lezyonlarınız kaşıma, dar giyinme
veya bir şeye yaslanmadan sonra başlıyor
mu?
?
-
Dermografizm
?
Uzun süreli yürüme veya ayakta durma,
bisiklete binme, herhangi bir aletle çalışma
veya ağır bir nesne taşıma gibi derinize uzun
süreli basınç sonrası ürtikeryal lezyon
gelişimi gözlediniz mi?
?
-
Basınç testi
?
?
-
Buz testi
?
?
-
Su testi
?
?
-
Egzersiz ve banyo testi
?
?
-
Lokalize sıcak testi
?
?
-
Fototest
?
?
-
Titreşim testi
?
Sadece soğuk hava, soğuk su, soğuk obje
veya gıdalarla (dondurma gibi) temas sonrası
ürtikeryal lezyonlarınız oluyor mu?
Sadece su ile temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oluyor mu?
Sıcak hava, egzersiz veya sportif faaliyetler,
cinsel ilişki, sıcak duş, sıcak yiyecek ve
içececekler, sıcak bir nesne ile temas,
heyecanlanma, stres, terleme ile ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Güneş ışığına temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Titreyen nesnelerle temasa bağlı ürtikeryal
lezyonunuz olur mu?
Dermografizm
• Derinin sert bir
cisimle çizilmesi ve
değerlendirilmesi:
– Erken form: 5-10
dakikada pozitiflik
– Ara form: 30 dk-2
saatte pozitiflik
– Geç form: 4-6 saatte
pozitiflik
Ürtikeryal lezyonlarınız kaşıma, dar giyinme
veya bir şeye yaslanmadan sonra başlıyor
mu?
?
-
Dermografizm
?
Uzun süreli yürüme veya ayakta durma,
bisiklete binme, herhangi bir aletle çalışma
veya ağır bir nesne taşıma gibi derinize uzun
süreli basınç sonrası ürtikeryal lezyon
gelişimi gözlediniz mi?
?
-
Basınç testi
?
?
-
Buz testi
?
?
-
Su testi
?
?
-
Egzersiz ve banyo testi
?
?
-
Lokalize sıcak testi
?
?
-
Fototest
?
?
-
Titreşim testi
?
Sadece soğuk hava, soğuk su, soğuk obje
veya gıdalarla (dondurma gibi) temas sonrası
ürtikeryal lezyonlarınız oluyor mu?
Sadece su ile temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oluyor mu?
Sıcak hava, egzersiz veya sportif faaliyetler,
cinsel ilişki, sıcak duş, sıcak yiyecek ve
içececekler, sıcak bir nesne ile temas,
heyecanlanma, stres, terleme ile ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Güneş ışığına temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Titreyen nesnelerle temasa bağlı ürtikeryal
lezyonunuz olur mu?
Basınç testi
• Dermografometre ile
500, 1000, 1500 gr/cm2
basıncın 10 dk
uygulanması ve yarım,
3, 6 ve 24.saatte
değerlendirme (erken
veya geç ayrımı)
• Altı kg’lık ağırlığın 30 dk
süreyle asılması
Ürtikeryal lezyonlarınız kaşıma, dar giyinme
veya bir şeye yaslanmadan 15 dakika sonra
başlıyor mu?
?
-
Dermografizm
?
Uzun süreli yürüme veya ayakta durma,
bisiklete binme, herhangi bir aletle çalışma
veya ağır bir nesne taşıma gibi derinize uzun
süreli basınç sonrası ürtikeryal lezyon
gelişimi gözlediniz mi?
?
-
Basınç testi
?
?
-
Buz testi
?
?
-
Su testi
?
?
-
Egzersiz ve banyo testi
?
?
-
Lokalize sıcak testi
?
?
-
Fototest
?
?
-
Titreşim testi
?
Sadece soğuk hava, soğuk su, soğuk obje
veya gıdalarla (dondurma gibi) temas sonrası
ürtikeryal lezyonlarınız oluyor mu?
Sadece su ile temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oluyor mu?
Sıcak hava, egzersiz veya sportif faaliyetler,
cinsel ilişki, sıcak duş, sıcak yiyecek ve
içececekler, sıcak bir nesne ile temas,
heyecanlanma, stres, terleme ile ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Güneş ışığına temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Titreyen nesnelerle temasa bağlı ürtikeryal
lezyonunuz olur mu?
Buz testi
•
Buz küpü testi: 20 dk uygulama
– Erken pozitiflik (10 dk): kazanılmış soğuk
ürtiker
– Geç pozitiflik (12-24 saat): ailesel ve
kazanılmış ürtikerlerin geç formları
– Farklı bölgelerde papüler ürtiker lezyonlar:
lokalize refleks soğuk ürtikeri
– Negatif sonuç: ailesel ürtikerin erken
formu ve sistemik soğuk ürtikeri
•
Tüm vücudun soğuğa maruziyeti
– Pozitif test: ailesel ürtikerin erken formu
ve sistemik soğuk ürtiker
– Egzersizle pozitiflik: soğuğa bağlı kolinerjik
ürtiker
– Sert cisimle çizmeye bağlı dermografizm:
soğuğa bağlı dermografizm
•
Kriyoglobülin, kriyofibrinojen, soğuk hemolizin
ve soğuk aglutininlerin araştırılması
Ürtikeryal lezyonlarınız kaşıma, dar giyinme
veya bir şeye yaslanmadan 15 dakika sonra
başlıyor mu?
?
-
Dermografizm
?
Uzun süreli yürüme veya ayakta durma,
bisiklete binme, herhangi bir aletle çalışma
veya ağır bir nesne taşıma gibi derinize uzun
süreli basınç sonrası ürtikeryal lezyon
gelişimi gözlediniz mi?
?
-
Basınç testi
?
?
-
Buz testi
?
?
-
Su testi
?
?
-
Egzersiz ve banyo testi
?
?
-
Lokalize sıcak testi
?
?
-
Fototest
?
?
-
Titreşim testi
?
Sadece soğuk hava, soğuk su, soğuk obje
veya gıdalarla (dondurma gibi) temas sonrası
ürtikeryal lezyonlarınız oluyor mu?
Sadece su ile temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oluyor mu?
Sıcak hava, egzersiz veya sportif faaliyetler,
cinsel ilişki, sıcak duş, sıcak yiyecek ve
içececekler, sıcak bir nesne ile temas,
heyecanlanma, stres, terleme ile ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Güneş ışığına temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Titreyen nesnelerle temasa bağlı ürtikeryal
lezyonunuz olur mu?
Su testi
• 37oC sıcaklığında suya
batırılan gazlı bezin 30
dakika süre ile ön kola
uygulanması ve 5
dakika içinde
değerlendirme:
– Pozitif yanıt, papüler
ürtiker lezyonları
– Tanı için soğuk ve
kolinerjik ürtikerin ekarte
edilmesi
Ürtikeryal lezyonlarınız kaşıma, dar giyinme
veya bir şeye yaslanmadan sonra başlıyor
mu?
?
-
Dermografizm
?
Uzun süreli yürüme veya ayakta durma,
bisiklete binme, herhangi bir aletle çalışma
veya ağır bir nesne taşıma gibi derinize uzun
süreli basınç sonrası ürtikeryal lezyon
gelişimi gözlediniz mi?
?
-
Basınç testi
?
?
-
Buz testi
?
?
-
Su testi
?
?
-
Egzersiz ve banyo testi
?
?
-
Lokalize sıcak testi
?
?
-
Fototest
?
?
-
Titreşim testi
?
Sadece soğuk hava, soğuk su, soğuk obje
veya gıdalarla (dondurma gibi) temas sonrası
ürtikeryal lezyonlarınız oluyor mu?
Sadece su ile temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oluyor mu?
Sıcak hava, egzersiz veya sportif faaliyetler,
cinsel ilişki, sıcak duş, sıcak yiyecek ve
içececekler, sıcak bir nesne ile temas,
heyecanlanma, stres, terleme ile ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Güneş ışığına temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Titreyen nesnelerle temasa bağlı ürtikeryal
lezyonunuz olur mu?
Egzersiz testi
• Yarım saat egzersizle
değerlendirme:
– Papüler ürtiker
lezyonları: kolinerjik
ürtiker
– Klasik ürtiker
lezyonları ve
anaflaksi bulguları:
egzersize bağlı
anaflaksi
Banyo testi
• Kolinerjik ürtiker ile
egzersize bağlı
anaflaksinin
ayırımında
– Pasif ısı transferiyle
papüler ürtiker
lezyonlarının ortaya
çıkması: kolinerjik
ürtiker
Ürtikeryal lezyonlarınız kaşıma, dar giyinme
veya bir şeye yaslanmadan 15 dakika sonra
başlıyor mu?
?
-
Dermografizm
?
Uzun süreli yürüme veya ayakta durma,
bisiklete binme, herhangi bir aletle çalışma
veya ağır bir nesne taşıma gibi derinize uzun
süreli basınç sonrası ürtikeryal lezyon
gelişimi gözlediniz mi?
?
-
Basınç testi
?
?
-
Buz testi
?
?
-
Su testi
?
?
-
Egzersiz ve banyo testi
?
?
-
Lokalize sıcak testi
?
?
-
Fototest
?
?
-
Titreşim testi
?
Sadece soğuk hava, soğuk su, soğuk obje
veya gıdalarla (dondurma gibi) temas sonrası
ürtikeryal lezyonlarınız oluyor mu?
Sadece su ile temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oluyor mu?
Sıcak hava, egzersiz veya sportif faaliyetler,
cinsel ilişki, sıcak duş, sıcak yiyecek ve
içececekler, sıcak bir nesne ile temas,
heyecanlanma, stres, terleme ile ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Güneş ışığına temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Titreyen nesnelerle temasa bağlı ürtikeryal
lezyonunuz olur mu?
Lokalize sıcak testi
• 50-55 oC sıcak su ile
dolu bir cismin ön
kola 5 dakika
uygulanması:
– Pozitif yanıt: papüler
ürtiker lezyonlarının
ortaya çıkması:
lokalize sıcak ürtiker
Ürtikeryal lezyonlarınız kaşıma, dar giyinme
veya bir şeye yaslanmadan 15 dakika sonra
başlıyor mu?
?
-
Dermografizm
?
Uzun süreli yürüme veya ayakta durma,
bisiklete binme, herhangi bir aletle çalışma
veya ağır bir nesne taşıma gibi derinize uzun
süreli basınç sonrası ürtikeryal lezyon
gelişimi gözlediniz mi?
?
-
Basınç testi
?
?
-
Buz testi
?
?
-
Su testi
?
?
-
Egzersiz ve banyo testi
?
?
-
Lokalize sıcak testi
?
?
-
Fototest
?
?
-
Titreşim testi
?
Sadece soğuk hava, soğuk su, soğuk obje
veya gıdalarla (dondurma gibi) temas sonrası
ürtikeryal lezyonlarınız oluyor mu?
Sadece su ile temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oluyor mu?
Sıcak hava, egzersiz veya sportif faaliyetler,
cinsel ilişki, sıcak duş, sıcak yiyecek ve
içececekler, sıcak bir nesne ile temas,
heyecanlanma, stres, terleme ile ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Güneş ışığına temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Titreyen nesnelerle temasa bağlı ürtikeryal
lezyonunuz olur mu?
Fototest
• Görünür ışık veya
ultraviyole ile
temasla 10 dakika
içinde ürtikeryal
lezyonların gelişmesi
• Geç form: ürtikeryal
lezyonların 18-72
saat sonra ortaya
çıkması
Ürtikeryal lezyonlarınız kaşıma, dar giyinme
veya bir şeye yaslanmadan 15 dakika sonra
başlıyor mu?
?
-
Dermografizm
?
Uzun süreli yürüme veya ayakta durma,
bisiklete binme, herhangi bir aletle çalışma
veya ağır bir nesne taşıma gibi derinize uzun
süreli basınç sonrası ürtikeryal lezyon
gelişimi gözlediniz mi?
?
-
Basınç testi
?
?
-
Buz testi
?
?
-
Su testi
?
?
-
Egzersiz ve banyo testi
?
?
-
Lokalize sıcak testi
?
?
-
Fototest
?
?
-
Titreşim testi
?
Sadece soğuk hava, soğuk su, soğuk obje
veya gıdalarla (dondurma gibi) temas sonrası
ürtikeryal lezyonlarınız oluyor mu?
Sadece su ile temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oluyor mu?
Sıcak hava, egzersiz veya sportif faaliyetler,
cinsel ilişki, sıcak duş, sıcak yiyecek ve
içececekler, sıcak bir nesne ile temas,
heyecanlanma, stres, terleme ile ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Güneş ışığına temas sonrası ürtikeryal
lezyonlarınız oldu mu?
Titreşimli nesnelerle temasa bağlı ürtikeryal
lezyonunuz olur mu?
Titreşim testi
• Onbeş dakika
titreşim uygulama,
10 dakika sonra
değerlendirme
ürtikeryal lezyon
?
ürtikeryal vaskülit
?
+
?
+
?
+
?
-
?
+
-
sadece anjioödem
-
sadece fiziksel ürtiker
-
kontakt ürtiker
süre
Yün veya diğer giysiler, hayvan veya bitkiler, kozmetik veya parfümler,
ilaç veya gıdalar (et, balık, sebze, meyve), eldivenler, kimyasal ajanlar,
tekstil ürünleri, saç boyaları ile temas sonrası ürtikeryal lezyon?
Prick test
?
Açık veya kapalı yama test
?
?
Lateksle prick testi
ürtikeryal lezyon
?
ürtikeryal vaskülit
?
+
?
+
?
+
?
+
?
-
-
sadece anjioödem
-
sadece fiziksel ürtiker
-
kontakt ürtiker
-
süre
Genel
Aile bireylerinizde ürtiker, alerjik rinit, alerjik
konjonktivit, alerjik astım, atopik dermatit gibi bir
hastalık var mı?
Atopik bünye?
Ürtikeryal lezyonlarınız hangi sıklıkta olur? Sürekli,
günlük, haftalık, aylık.
Nedenle karşılaşma sıklığı
ve zamanı?
Şikayetleriniz çoğunlukla günün hangi vakitlerinde
oluyor? Sabah, öğle, akşam, gece, uyurken, gün
boyu.
İnhalan alerjenler?
Ürtikeryal lezyonlarınız daha çok nerede oluyor?
İçerde, dışarıda, evde, iş yerinde, hafta sonu, hafta
boyunca, tatilde azalma veya artma.
Alerjenlere mesleki
maruziyet?
Semptomlarınız daha çok hangi mevsimde oluyor?
Hava durumuna göre semptomlarınız artış gösteriyor
mu?
Yiyeceklerle ilişki?
Mesleğiniz nedir?
Böcek sokması?
Hobileriniz veya başka aktiviteleriniz var mı?
Son zamanlarda seyahat ettiniz mi? Evetse nereye ve
ne zaman?
İnfeksiyöz ajanlarla temas?
İnhalanlar
Sizin ev tozuna, polenlenlere, tüylere
(kedi, köpek, koyun tüyü), kauçuğa veya
başka bir şeye alerjiniz var mı? Varsa bu
alerji testleri ile doğrulandı mı?
Evde hayvan besliyor musunuz?
Besliyorsanız hangi hayvanı ve ne
zamandan beri?
Bitkiler, çiçekler, temizlik ürünleri, boyalar
veya yapıştırıcılar ile sık temasınız oluyor
mu?
İşiniz veya diğer aktiviteleriniz nedeni ile
toz şeklinde kimyasallara maruz kalıyor
musunuz?
İnhalan alerjenler?
Prick test?
İnfeksiyon veya infestasyon
Şikayetleriniz böcek sokması ile mi Etiyolojide böcek sokması?
başladı?
Fizik muayene?
Semptomlarınız herhangi bir
infeksiyon veya hastalıktan sonra
mı başladı? Üst solunum yolu
infeksiyonu, diş infeksiyonu,
sinüzit, pnömoni, hepatit, gastrit,
idrar yolu enfeksiyonu, parazitoz,
veya diğer infeksiyonlar.
Vajinal akıntınız var mı?
Kültür?
Gaitada parazit aranması?
İlgili bölümlere konsültasyon?
Yiyecek ve yiyecek katkı maddeleri
Semptomlarınızın bazı yiyeceklerle ortaya
çıktığını veya arttığını gözlemlediniz mi? Balık,
midye, kabuklu deniz ürünleri, kereviz, çilek,
armut, muz, yer fıstığı, fındık, soya fasulyesi,
peynir, alkol, çikolata, meyve suyu, süt ürünleri,
yumurta, krema, konserve yiyecekler,
dondurulmuş yiyecekler, tatlandırıcılar gibi.
Yiyecek ve yiyecek katkı
maddeleriyle çift kör
plasebo kontrollü
provakasyon testi?
Bazıı gıdaları yedikten sonra dilde yanma veya
batma, dil veya dudaklarda şişlik, mide spazmı,
diyare gibi şikayetleriniz oldu mu?
Günlük?
Bazı yiyeceklerden tiksiniyor musunuz?
Yiyeceklere alerjiniz var mı?
Semptomlarınızı rahatlatan herhangi bir diyet
oldu mu?
Eliminasyon diyeti?
İlaçlar
İlaç alerjiniz var mı?
Şikayetleriniz kontrast madde veya herhangi
bir ilaç kullanılarak yapılan radyolojik
incelemeler veya aşılanma sonrası mı
başladı?
Vücudunuzda herhangi bir metalik nesne
(kalp pili, protez gibi) taşıyor musunuz?
Son bir yılda kullandığınız ilaçlar ve aşılar
nelerdir? Antibiyotikler, ağrı kesiciler, soğuk
algınlığı ilaçları, romatizma ilaçları, uyku
hapları, psikiyatrik ilaçlar, epilepsi ilaçları,
kabızlık ilaçları, öksürük şurubu, hormonlar,
kan yapıcı ilaçlar, vitaminler gibi.
İlaç alerjisi?
İlaçlarla provakasyon testi?
İmmünolojik olmayan
ürtiker?
Kollajen doku hastalıkları
Soğuğa maruziyet sonrası
parmaklarınızda beyazlık,
morluk ve ağrı oldu mu?
Güneş gören yerlerinizde
döküntü oldu mu?
Merdiven çıkmayla, saçınızı
taramayla hemen yorulur
musunuz?
Ağız veya göz kuruluğunuz oldu
mu, gözünüze kum kaçmış gibi
hissediyor musunuz?
Reynaud fenomeni?
Kollajen doku hastalıklarının
sorgulanması?
Otoantikorlar?
Hormonlar
Doğum kontrol hapları veya
hormon ilaçları kullanıyor
musunuz?
Hormonal faktörler?
Tiroid muayenesi?
Tiroid fonksiyon testleri?
Adet veya gebelikte artış oldu
mu?
Aşırı terleme, ellerde titreme,
çarpıntı veya sıcağa
tahammülsüzlüğünüz oldu mu?
Tiroid otoantikorları?
Malignite ve diğer hastalıklar
Son zamanlarda aşırı kilo kaybı,
halsizlik veya uzun süren
ateşiniz oldu mu?
Başka bir hastalık nedeni ile
hastanede yattınız mı?
Başka bir yakınma veya
hastalığınız var mı?
Malignite araştırılması?
Otoimmün hastalıklar?
Psikiyatrik hastalıklar
Sinirli ve gergin
olduğunuzda ürtikeryal
lezyonlarınızın arttığını
düşünüyor musunuz?
Anksiyete?
Depresyon?
Psikiyatrik değerlendirme?
Kendinizi üzgün, karamsar
veya mutsuz hissediyor
musunuz?
Tedaviye yanıt
Ürtikeryal lezyonlarınızın
tedavisi için hangi ilaçları
kullandınız?
Hangi ilaçlardan fayda
gördünüz?
Tedaviye yanıt?
Otolog serum deri testi?
Biyopsi?
Antihistaminik ilaçları en
son ne zaman kullandınız?
Sizin şüphelendiğiniz bir neden var mı?