Le glissement de tâche et la collaboration inter professionnelle

Introduction

 Il existe aujourd’hui un écart irréductible entre travail prescrit et le travail réel  Le cadre légal n’est plus adapté à la réalité de l’activité demande de soins et à l’évolution démographique des professionnels de santé  Le mode de répartition des actes doit être assoupli

Introduction

 En France l’organisation des soins est définie au regard du monopole médical  L’évolution de la démographie médicale montre les limites d’un tel système  Les professions de santé sont réglementées en référence au décret définissant les actes médicaux

Problématiques

Quels sont les risques liés au glissement de tâches ?

Quels sont les enjeux d’une meilleure collaboration interprofessionnelle?

Plan

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L E G L I S S E M E N T D E TA C H E S E T S E S R I S Q U E S I I .

L A N É C E S S A I R E É V O L U T I O N J U R I D I Q U E D E L A C O L L A B O R AT I O N D U C A D R E

L’importance de la terminologie choisie

 Délégation  Définition juridique de la délégation  La liste des actes et les conditions de leur exécution sont fixés par le Code de la Santé Publique

I le glissement de taches et ses risques

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D É F I N I T I O N S C A D R E L É G A L D ’ U N E C O L L A B O R AT I O N R A I S O N S P O S S I B L E S R E S P O N S A B I L I T É S

Le glissement ou transfert de tâches

 La notion de tâches  La notion de transfert suppose un pouvoir du délégant  Le professionnel n’est pas titulaire d’un droit ou pouvoir sur la mission de soin ou un acte de soins  Le professionnel est toujours lié à son décret d’actes

La notion de compétence

« La compétence est l’ensemble des caractéristiques

individuelles (connaissances, aptitudes, et attitudes) qui permettent à une personne d’exercer son activité de manière autonome, de perfectionner sans cesse sa pratique et de s’adapter à un environnement en mutation rapide. »

 une maîtrise d’une combinaison de savoirs en situation (connaissances, savoir faire, comportement et expérience)  la compétence est personnelle et n’est pas délégable

Le terme de coopération ou collaboration retenu par la Haute Autorité de Santé

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« Travail en commun, participation habituelle ou occasionnelle à l’activité professionnelle d’une autre personne »

 La coopération professionnelle pourrait se définir en référence à la définition juridique de la collaboration internationale proposée par Gérard Cornu comme l’action conjointe et coordonnée de deux ou plusieurs professionnels de santé dans un domaine particulier (la mission de soin) en vue de parvenir à des résultats communs.

Cadre légal de la coopération

 Les termes de délégation, de transfert de tâches ou de compétences peuvent entrainer une confusion pour les professionnels qui n’ont pas de pouvoir à l’heure actuelle pour transférer ou déléguer des tâches ou des actes de soins.

 En droit pénal seule la loi permet l’atteinte à l’intégrité corporelle, en conséquence un professionnel n’a pas actuellement la capacité juridique de transférer ou déléguer ses compétences de santé

Conditions de la collaboration

 Suppose une parfaite connaissance des textes règlementaires  Ex R 4311-4 du Code de la Santé Publique  Sous la responsabilité du délégant ici de l’infirmier  Dans la limite de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation  Suppose une vérification au cas par cas.

Collaboration Médecin/IDE

Décret de 1962

Actes médicaux • Prescription médicale Actes réalisables par un auxiliaire médical sur la base d’une prescription • Pose de cathéter Actes pouvant être exécutés par un auxiliaire médical sous le contrôle d’un médecin pouvant intervenir à tout moment • Hémodialyse

Collaboration IDE

Rôle propre Habilitation sur prescription • R 4311-7 R 4311-9 A condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment • Injections d’analgésiques dans un cathéter péridural • Ablation VVC, transfusion

I Le glissement de tâches

Raisons favorisant le glissement de tâches Responsabilités et glissement de tâches

Raisons possibles du glissement

Charge de travail accrue La tâche ne peut-être différée pour raison de sécurité Confiance Spécificité de certains services (diabétologie ,réanimation, …. Répétition d’une tâche technique (glycémie, aspirations, ...

Acte jugé non dangereux par les deux parties

Glissement de tâches et obligation de sécurité

 Problème: il est parfois difficile d’évaluer si le glissement de tâche profite ou dessert le patient dans le cas où l’on sait que l’acte ne sera pas réalisé ou réalisé avec retard.

 Cas des actes de surveillance ou de confort  Prescriptions médicales par téléphone (médecins/IDE)  Glycémies , aspirations , pose de bandes , application de crèmes contenant un principe actif…..(IDE/AS)

Analyse des raisons à l’origine d’un glissement

Institutionnelles Organisationnelles Relationnelles ou identitaires

Raisons institutionnelles favorisant le glissement

 Rationalisation des coûts  Définitions des ratios professionnel/patient inadéquats à la charge de travail  Une définition de l’activité des établissements très axée « acte » quid du relationnel  Certaines régions ont plus de problème de recrutement que d’autres, Médecins, IDE, AS, pays proches du Luxembourg  Certaines activités semblent moins « attractives »

Raisons organisationnelles

 Grande disparité possible entre les différents services et établissements  Chaque service doit adapter l’organisation du travail en fonction de ses spécificités  Adaptation à la charge de travail avec les acteurs disponibles

Glissement de tâches: les risques liés à l’individu

 Transférer des tâches selon de le degré de confiance accordé à la personne, risque de conflits dans l’équipe et incompréhension pour le patient  Mauvaise analyse du bénéfice/risque pour le patient  service Transférer des tâches pour valoriser le travail du délégataire  Accepter parce qu’on est jeune diplômée ou nouveau  Accepter pour soulager la collègue

 Risque de subjectivité dès lors que la décision n’est pas abordée en équipe  Exemple: le branchement d’une alimentation parentérale en réanimation par une AS

Constat : les incohérences

 Certains actes sont réservés à une certaine catégorie de personnel alors qu’ils ne présentent pas de caractère très technique ou dangereux  L’aide à la prise ou distribution de médicament? Une appellation différente selon les lieux d’exercice  Pire: à domicile, le patient ou un proche peut être amené à effectuer les actes lui-même après avoir été formé

Responsabilités

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Q U I R E S P O N S A B I L I T É S J U R I S P R U D E N C E S C O N D U I T E À T E N I R

QUI?

La personne délégataire qui accepte d’effectuer un acte pour lequel elle n’a pas de compétences La personne qui demande à un agent sans qualifications ou formation d’effectuer un acte à sa place Tout responsable hiérarchique responsable de l’organisation du travail ou du service

Responsabilités

 En cas d’accident du à l’inaptitude professionnelle d’une personne chargée d’effectuer un soin en dehors du cadre de ses compétences  Le dépassement de fonctions  Obligation de sécurité du patient

Glissement de tâches et responsabilités

RESPONSABILITE CIVILE OU ADMINISTRATIVE RESPONSABILITE PENALE RESPONSABILITE DISCIPLINAIRE

Faute de service Ordre manifestement illégal Faute de l’agent dans l’exercice de ses fonctions Exercice illégal d’une profession ou complicité Médecin L 4161-1 Infirmier L 4314-4 CSP Manquement à une obligation hiérarchique

Analyse des jurisprudences en matière de glissement de tâches  Aide à la prise de médicament n’est pas un ordre manifestement illégal  Donc entre obligation hiérarchique et ordre manifestement illégal ….  Il semble que l’agent doive respecter les obligations liées à sa mission  Le risque est la faute de l’agent détachable du service ( délégation d’agent à agent sans impulsion hiérarchique)  Par contre jurisprudences prudhommales

Conduite à tenir

 La fiche de poste constitue un élément de preuve  La hiérarchie doit se positionner face aux pratiques de services ou d’établissement  Le glissement de tâche occasionnel semble celui le plus risqué  L’analyse bénéfice/risque pour le patient doit être un critère déterminant pour dire oui ou non.

II La nécessaire évolution du cadre juridique de la collaboration

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U N E É V O L U T I O N S E T R A D U I S A N T PA R U N E N O U V E L L E R É PA R T I T I O N D E S A C T E S L A C O L L A B O R AT I O N L E S A U T R E S PAY S I N T E R P R O F E S S I O N N E L L E D A N S L E S H P S T P R O T O C O L E S D E C O O P É R AT I O N P R É V U S PA R

L’évolution de la collaboration entre professions médicales et paramédicales  Actuellement la place du médecin est centrale dans la détermination des modalités d’intervention des professionnels  L’Académie de médecine est consultée sur tous les décrets relatifs aux actes concernant les autres professions de santé  Les décrets des autres professions ne peuvent être en contradiction avec les arrêtés du 6 janvier 1962

 Une prise charge de qualité doit-elle débuter par une consultation médicale?

 Ex: Le parcours de soins coordonné  Le droit de prescription illustre cette évolution  Des possibilités de coopération ont été autorisée à titre expérimental

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Que font les autres pays en matière de collaboration interprofessionnelle ?

La collaboration médecins/ infirmiers est privilégiée dans de nombreux pays  Cette collaboration est en lien avec le niveau de formation de l’infirmière (formation initiale et possibilité d’évolution)  Les pays anglo saxons et la Suède reconnaissent aux infirmières la possibilité de diagnostiquer et de prescrire  Ex : consultation infirmière en première ligne

 Dans les pays laissant une marge d’autonomie plus importante : la profession n’est pas définie par un décret d’acte mais par des missions  Partir des missions permet de développer ou restreindre l’autonomie d’exercice des infirmières suivant le mode d’exercice.

Analyse de l’efficacité de l’extension de compétence dans les autres pays  Pas de bilan coût/ efficacité prouvé  Absence d’innocuité et une efficacité comparable concernant les actes techniques

Les protocoles de coopération prévus par la loi HPST

 La loi HSPT introduit un nouveau titre dans le Code de la santé Publique « coopération entre professionnels de santé » et accentue cette volonté d’étendre les compétences des auxiliaires médicaux.

 Les articles L 4011-1 à 4011-3 du Code de la santé publique crées par la loi HSPT permettent aux professionnels de santé d’opérer entre eux des transferts d’activités ou actes de soins dans le cadre de protocoles validés par la Haute Autorité de Santé.

 L’objectif est de redéfinir le rôle des acteurs du système de santé et les modalités d’un exercice partagé de la mission de soins.  Les protocoles devront répondre à une demande de soins locale validée par l’ARS (agence régionale de santé) et des exigences techniques qui seront validées par la Haute Autorité de Santé.  Ces transferts doivent être analysés comme une dérogation aux conditions légales d’exercice des professions.

 Ces transferts de compétences restent cependant subordonnés à l’acquisition de connaissances et expériences spécifiques par les professionnels concernés  Basée sur le volontariat, cette démarche est soumise à l’accord du directeur général de l’ARS d’une part et de l’HAS d’autre part qui doit émettre un avis conforme.

 L’adéquation du protocole avec les besoins sanitaires de la région sera vérifiée.

Le rôle de l’HAS dans la validation des protocoles

 La HAS peut étendre le protocole de transfert de compétences sur l’ensemble du territoire, ce qui suppose une intégration des éléments transférés dans les programmes de formation initiale ou permanente des professionnels concernés.  La HAS se voit ainsi conférer un pouvoir quasi réglementaire dans cette hypothèse et devient ainsi un acteur incontournable de la répartition des actes de santé au côté de l’Académie de médecine.

Quelles obligations pour les services ou établissements demandeurs

 l’obligation d’information des patients concernés par ces protocoles.  L’obligation de garantie assurantielle  L’obligation de réaliser un suivi de douze mois dont les modalités seront fixées par arrêté.

 Remarque: si les modalités de formation doivent être intégrées au protocole de départ rien n’est dit sur la rémunération …

Conclusion

Conclusion

 Le glissement de tâche est une réalité démontrant l’inadéquation du cadre légal de répartition des actes de soins entre les professionnels de santé  Une redéfinition des professions de santé basée sur les missions et pas uniquement des décrets d’actes semble plus pertinente

Conclusion

 Les protocoles de coopération apparaissent aujourd’hui comme un moyen légal de réguler l’offre et la demande de soins en répartissant mieux les actes de soins entre les professionnels de santé.

 Pour les auxiliaires médicaux, la reconnaissance de nouvelles compétences augmenterait l’attractivité de ces professions en diversifiant les possibilités d’évolution de carrière  .

 La rationalisation des coûts n’est pas démontrée dans les études réalisées  Pour le patient : la réalisation d’un acte par un non médecin ne semble pas avoir d’impact sur la qualité de la prestation