Transcript Betegre Szabott Gyógyszerosztás – A Kórházi

Betegre Szabott Gyógyszerosztás –
A Kórházi Gyógyszerelés
Biztonságosságának Növelése
Parizsa Péter
XLVII. Rozsnyay Mátyás Emlékverseny
Debrecen, 2012. május 10-12.
A gyógyszerelési hiba
Hiba az elgondolás során és / vagy hiba a kivitelezés során
- Gyógyszerelési hibának nevezünk szűkebb értelemben minden
olyan különbséget, ami az orvos által felírt és végül a betegnek
beadott gyógyszerek között előfordul.
USA, 1999
Kórházak, ápolási otthonok (36 db)
Dánia, 2003
Általános osztályok (2 db)
Franciaország, 2011
Általános osztályok (4 db)
Magyarország, 2011
Általános osztályok (2 db)
1.Rossz időben adott gyógyszer (8%)
2.Elmaradt gyógyszer (6%)
3.Nem megfelelő dózisban (3%)
1.A betegazonosítás hiánya (38;49%)
2.Rossz időben adott gyógyszer (2;14%)
3.Nem megfelelő gyógyszer (5%)
1.Rossz időben adott gyógyszer (20%)
2.Elmaradt gyógyszer (4%)
3.Nem engedélyezett gyógyszer (rossz
betegnek, vagy nincs felírva) (1,5%)
1.Nem az elrendelt hatóanyagmennyiség (4,2%)
2.Nem felezhető készítmény felezése
(4,1%)
3.Elmaradt gyógyszer (2,7%)
„5M szabály”
A Megfelelő betegnek
A Megfelelő időben
A Megfelelő dózisban
A Megfelelő módon
A Megfelelő gyógyszert
A gyógyszer beérkezik a
patikába. Tételes átvétel.
StockID ragasztás.
Gyógyszer azonító
kód
Stock ID
A gyógyszer beérkezik a
patikába. Tételes átvétel.
StockID ragasztás.
Gyógyszer azonító
kód
Virtuális átadás a gép
raktárába
Átadáskor
ellenőrzés
Betöltés , gyógyszerészi
ellenőrzés
Gyógyszerészi
ellenőrzés
Betöltés
A gyógyszer beérkezik a
patikába. Tételes átvétel.
StockID ragasztás.
Gyógyszer azonító
kód
Virtuális átadás a gép
raktárába
Átadáskor
ellenőrzés
Betöltés , gyógyszerészi
ellenőrzés
Gyógyszerészi
ellenőrzés
Csomagolás
szemenként/ampullánként
Csomagolás
Raktározás
A gyógyszer beérkezik a
patikába. Tételes átvétel.
StockID ragasztás.
Gyógyszer azonító
kód
Virtuális átadás a gép
raktárába
Átadáskor
ellenőrzés
Betöltés , gyógyszerészi
ellenőrzés
Gyógyszerészi
ellenőrzés
Csomagolás
szemenként/ampullánként
Terápia ellenőrzés,
jóváhagyás
Napi
gyógyszeradagok
összeállítása
Terápia ellenőrzés
Nővérvezető/napi gyógyszer adag
Napi
gyógyszeradagok
összeállítása
Osztályon tároló
szekrényekbe kerül
Gyógyszerosztáskor
beteg - és
szemenkénti
azonosítás leolvasó
segítségével
Fel nem használt
gyógyszer vissza a
patikába/gépi
raktárba
Példák azonosított hibákra, terápia racionalizálás
-Ramace 5 mg kapszula, reggel fél -> Ramace 2,5 mg kapszula reggel egy
-Coviogal 5 mg tabletta, reggel fél -> Concor Cor 2,5 mg egy
- Carvedilol-Ratiopharm 12,5 mg + Talliton 12,5 mg
-Pritor 40 mg + Micardis 40 mg
-Metoprolol Z Hexal 100 mg, reggel, este egy szem, Metoprolol Z
Hexal 50 mg, este egy szem
Köszönöm a figyelmet!