Transcript Responsabilidad Ética Legal en el Paciente Terminal

CURSO DE ACTUALIZACIÓN
“RESPONSABILIDAD ÉTICA Y LEGAL EN LA ATENCIÓN DE SALUD”
RESPONSABILIDAD ÉTICA Y
LEGAL EN EL PACIENTE
TERMINAL
Antonio Elías Zavaleta Moreno
Médico-cirujano
Especialista en Patología
Perito Forense.
Ex Coordinador del Laboratorio Forense
del Instituto de Medicina Legal
Trujillo, 18 de Mayo del 2013
ENFERMO TERMINAL
- Persona que sufre una enfermedad irreversible.
- Se espera que ocurra la muerte a pesar de todos los
esfuerzos.
- Está en el proceso final de su vida.
- Los
objetivos
del
acto
médico
están
dirigidos
fundamentalmente a aliviar el sufrimiento, a evitar la
prolongación indefinida del proceso de morir, a mantener
el mayor bienestar posible y a promover la paz y la
resignación entre los familiares.
ENFERMEDAD TERMINAL
- Enfermedad avanzada, progresiva y sin posibilidades
razonables de respuesta al tratamiento específico.
- Síntomas multifactoriales, cambiantes y de intensidad
variable.
- Genera un gran sufrimiento sobre el paciente, la familia y
el equipo terapéutico.
- Pronóstico de vida limitado a 6 meses ± 3.
- Presencia implícita o explícita de la muerte, que provoca
gran impacto emocional.
• Enfermedad terminal:
• Aquella enfermedad que es incurable y que limita
la vida.
• Abarca muchas enfermedades
malignas y no neoplásicas.
neoplásicas
• No transmite un pronóstico específico. pero en el
Reino Unido desde un punto de vista jurídico se
define como "una enfermedad progresiva en la
que la muerte pueda suponer razonablemente
dentro de los seis meses”.
RESPONSABILIDAD
“Deuda, obligación de reparar y satisfacer, por sí o por
no, a consecuencia de delito, de una culpa o de otra
causa legal”.
(Diccionario de la Real Academia Española)
RESPONSABILIDAD
• Es la obligación que un individuo tiene de responder
por el daño o perjuicio que su conducta ocasiona a
otro individuo, mediante una reparación.
• Es la obligación de responder por sus actos.
RESPONSABILIDAD MÉDICA
• Implica el compromiso de responder por el acto médico
y
la
obligación
consecuencias.
de
reparar
o
indemnizar
las
RESPONSABILIDAD LEGAL
• Según
sean
las
consecuencias
jurídicas
distinguimos tres clases de responsabilidad legal:
 Penal.
 Civil.
 Administrativa.
Responsabilidad Penal
• La
consecuencia
jurídica
de
este
tipo
de
responsabilidad es la sanción, castigo o pena que
puede sufrir una persona según la regulación
establecida en el Código Penal.
• Para que exista responsabilidad penal y se pueda
imponer una pena es preciso que el comportamiento
efectuado sea constitutivo de un delito o una falta,
que son los que dan lugar a la imposición de la
sanción que corresponda.
Responsabilidad Civil
• La ejecución de un hecho que la ley establece como
delito o falta, obliga a reparar, en los términos
previstos en las leyes.
• La responsabilidad civil requiere que se haya
producido un daño o perjuicio. Sus consecuencias
son:
 La restitución.
 La reparación.
 La indemnización.
Responsabilidad Administrativa
• Sus consecuencias son de orden administrativo. Este
tipo de responsabilidad se deriva de la relación
laboral con determinados organismos, instituciones o
empresas, incluye actos profesionales.
RESPONSABILIDAD EN EL PACIENTE TERMINAL
Responsabilidad
del Acto Médico
Paciente
Terminal
Paciente no
terminal
ACTO
MEDICO
Paciente Terminal y
Legislación Peruana
Según el Dr. Enrique Varsi en su Libro Derecho Médico
Peruano, no existe una legislación en el Perú acerca de
los pacientes en etapa terminal.
Los médicos se rigen exclusivamente por su diagnóstico
y clasifican a los pacientes, de acuerdo a la gravedad de
su enfermedad, en agudamente enfermos o terminales,
de acuerdo a determinados principios.
Norma jurídica
La norma jurídica es una proposición jurídica según la
cual a cierta situación de Derecho le corresponde una
consecuencia de Derecho, existiendo la obligación por
parte del Estado de sancionar su incumplimiento.
Supuesto de hecho
El supuesto de hecho constituye aquella situación
hipotética ideal que incorpora el debe ser prevista por
el legislador que ante su producción genera el
desencadenamiento de determinada consecuencia
jurídica.
Nexo lógico jurídico
S
C
S (supuesto de hecho)
Deber ser
C (Consecuencia jurídica) en razón de un nexo entre S y C.
El deber ser constituye el elemento vinculante entre el supuesto
factual y la consecuencia jurídica
El que, por culpa, ocasiona la muerte de una persona,
será reprimido con pena privativa de libertad no mayor
de dos años…
LEY GENERAL DE SALUD
Título Preliminar
• IV. La salud pública es responsabilidad primaria del
Estado. La responsabilidad en materia de salud
individual es compartida por el individuo, la sociedad y
el Estado.
TÍTULO I
DE LOS DERECHOS, DEBERES Y
RESPONSABILIDADES CONCERNIENTES A LA
SALUD INDIVIDUAL
• Artículo 1. Toda persona tiene el derecho al libre acceso
a prestaciones de salud y a elegir el sistema previsional
de su preferencia.
• Artículo 15. Toda persona, usuaria de los servicios de
salud, tiene derecho:
a) Al respeto de su personalidad, dignidad e intimidad;
b) A exigir la reserva de la información relacionada con el
acto médico y su historia clínica, con las excepciones
que la ley establece;
c) A no ser discriminado en razón de cualquier enfermedad
o padecimiento que le afectare;
f) A que se le dé en términos comprensibles información
completa y continuada sobre su proceso, incluyendo el
diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento,
así como sobre los riesgos, contraindicaciones,
precauciones y advertencias de las medicamentos que
se le prescriban y administren;
g) A que se le comunique todo lo necesario para que
pueda dar su consentimiento informado, previo a la
aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento,
así como negarse a éste;
TÍTULO II
DE LOS DEBERES, RESTRICCIONES Y
RESPONSABILIDADES EN CONSIDERACION A LA
SALUD DE TERCEROS
CAPÍTULO I
EL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES MEDICAS Y
AFINES DE LAS ACTIVIDADES
TECNICAS Y AUXILIARES EN EL CAMPO DE LA SALUD
• Artículo 27. El médico tratante, así como el cirujanodentista y la obstetriz están obligados a informar al
paciente sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y
manejo de su problema de salud, así como sobre los
riesgos y consecuencias de los mismos. Para aplicar
tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o
practicar intervenciones que puedan afectar psíquica o
físicamente al paciente, el médico está obligado a
obtener por escrito su consentimiento informado.
• Artículo 36. Los profesionales, técnicos y auxiliares a
que se refiere este Capítulo, son responsables por los
daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el
ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus
actividades.
CÓDIGO PENAL
Artículo II
• Nadie será sancionado por un acto no previsto como
delito o falta por la ley vigente al momento de su
comisión, ni sometido a pena o medida de seguridad que
no se encuentren establecidas en ella.
Artículo IV
• La pena necesariamente, precisa de la lesión o puesta
en peligro de bienes jurídicos tutelados por la ley.
TÍTULO III DE LAS PENAS
CAPÍTULO I
Artículo 36º
• La inhabilitación producirá, según disponga la sentencia:
1. Privación de la función, cargo o comisión que ejercía
el condenado, aunque provenga de elección popular;
4. Incapacidad para
ejercer por cuenta propia o por
intermedio de tercero profesión, comercio, arte o industria,
que deben especificarse en la sentencia;
TÍTULO VI
REPARACIÓN CIVIL
CAPÍTULO I
Artículo 92º
• La reparación civil se determina conjuntamente con la
pena.
Artículo 93º
• La reparación comprende:
1. La restitución del bien o, si no es posible, el pago de
su valor; y
2. La indemnización de los daños y perjuicios.
TÍTULO I
DELITOS CONTRA LA VIDA, EL CUERPO Y LA
SALUD
CAPÍTULO I - HOMICIDIO
Artículo 111º
• El que, por culpa, ocasiona la muerte de una persona, será
reprimido con pena privativa de libertad no mayor de dos
años o con prestación de servicio comunitario de
cincuentidós a ciento cuatro jornadas.
• Cuando son varias las víctimas del mismo hecho o el delito
resulte de la inobservancia de reglas técnicas de profesión,
de ocupación o industria, la pena privativa de libertad será
no menor de dos ni mayor de seis años e inhabilitación
conforme al artículo 36º, incisos 4, 6 y 7.
CAPÍTULO III - LESIONES
Artículo 124º
• El que por culpa causa a otro un daño en el cuerpo o en la
salud, será reprimido, por acción privada, con pena
privativa de libertad no mayor de un año y con sesenta a
ciento veinte días-multa.
• La acción penal se promoverá de oficio y la pena será
privativa de libertad no menor de uno ni mayor de dos
años y de sesenta a ciento veinte días-multa, si la lesión
es grave.
• Cuando son varias las víctimas del mismo hecho o el
delito resulte de la inobservancia de reglas técnicas,
de profesión, de ocupación o de industria, la pena
privativa de libertad será no menor de dos ni mayor
de cuatro años e inhabilitación conforme al Artículo
36º incisos 4), 6) y 7).
PACIENTE TERMINAL ÉTICA
Actitudes de los médicos
residentes sobre la enfermedad terminal
Los cuidados al final de la vida
Marisa Tsuchida-Fernández, Maria Bandrés-Sánchez
Tabla 1. Autonomía del paciente
Comunica la verdad sobre su estado a sus pacientes con
enfermedad terminal:
Sí
78%
No
22%
Sí lo hace, en qué momento comunica a sus pacientes el
diagnóstico
Apenas lo conoce
Mientras esté consciente el paciente
Cuando el caso llega a extrema
gravedad
Marisa Tsuchida-Fernández, Maria Bandrés-Sánchez
35%
57%
8%
Tabla 2. Medios desproporcionados en una paciente con
enfermedad terminal (PET)
Considera desproporcionado en un PET
Ventilación
87%
Diálisis
54%
Nutrición parental
50%
Inotrópicos
35%
Intubación endotraqueal
30%
Catéter venoso central
20%
Transfución sanguínea
19%
Tratamiento del delirio
6%
Antibióticos
4%
Benzodiazepinas
4%
Alimentación por sonda nasogástrica
2%
Antiinflamatorios no esteroideos
2%
Hidratación endovenosa
0%
Analgédicos narcóticos
0%
Oxígeno por cánulas binasal
0%
Higiene
0%
Marisa Tsuchida-Fernández, Maria Bandrés-Sánchez
Tabla 2. Medios desproporcionados en una paciente con enfermedad
terminal (PET)
Suspendería lo considerado desproporcionado en un PET
Sí
No
75%
25%
Conversa sobre opción de RCP o no RCP en un PET
Sí
No
89%
11%
Ordena NO RCP en un PET
Sí
No
Marisa Tsuchida-Fernández, Maria Bandrés-Sánchez
78%
22%
Princípios da Bioética
Beneficencia
No Maleficencia
Autonomía
Justicia
Distributiva
Bioética e Terminalidad
Beneficencia
No Maleficencia
Evitar someter el paciente a
intervenciones cuyo sufrimiento es
mucho mayor que el beneficio a
conseguir.
Evite intervenciones que determinen
la falta de respeto a la dignidad del
paciente como persona.
Autonomía
El principio de autonomía, frente al enfermo terminal
está situado en segundo lugar frente a la beneficencia y
no maleficencia.
Estos pacientes presentan algunas peculiaridades con
respecto a la aplicación de este principio. Algunos estudios
han demostrado que sólo el 23% de estos pacientes debido
al grave compromiso de su enfermedad, presentan
condiciones sensoriales adecuados para llevar a cabo una
elección.
Bioética e Terminalidad
Justicia Distributiva
El principio de justicia debe ser tenido en cuenta en las
decisiones, aunque no debería prevalecer sobre los
principios de beneficencia, no maleficencia y autonomía.
Si el consenso es que el paciente, aún en estado crítico,
se beneficiará de un determinado tipo de medicación, a
pesar de que el producto es escaso en el hospital, se
preservan los principios de beneficencia y autonomía en la
justicia.
Si el paciente está en el proceso de la muerte inevitable, y
se ofrece atención desproporcionada, estamos utilizando
los recursos que podrían aplicarse en otros pacientes.
El médico ante la muerte anticipada
• El médico, éticamente, debe intentar diferir la muerte por
todos los medios a su alcance, si existe la posibilidad de
que el enfermo pueda seguir viviendo, entendiendo
«seguir viviendo» como autoconciencia de que se vive y,
preferiblemente, de que se vive en condiciones dignas.
• Referente al tratamiento del dolor del paciente
terminal, el médico está autorizado éticamente para
utilizar las dosis necesarias de analgésicos y sedantes
que logren su cometido, a pesar de que ellas puedan,
eventualmente, acortar la vida del enfermo.
• Se trataría de un apresuramiento involuntario de la
muerte, justificable moralmente a la luz del principio
del doble efecto.
• El médico, al igual que el paciente, es un ser autónomo,
es decir, que actúa basado en sus propios principios y
valores morales.
• Por lo tanto, no está obligado a desempeñarse
profesionalmente según el querer del enfermo o de sus
familiares.
• Su conciencia puede objetar comportamientos que
atenten contra sus principios éticos.
Código de Ética
Colegio Médico del Perú
Art. 71° Cuando exista la posibilidad de recuperar la
salud del paciente, el médico debe emplear todos los
procedimientos y tratamientos a su alcance. No está
obligado a utilizar medidas desproporcionadas en
casos irrecuperables; en este caso, debe propiciar el
empleo de las medidas paliativas que proporcionen al
paciente la mejor calidad de vida posible.
Código de Ética
Colegio Médico del Perú
Art. 72° El médico no debe propiciar el encarnizamiento
terapéutico. Ha de entenderse por tal, la adopción de
medidas terapéuticas desproporcionadas a la naturaleza
del caso. El médico debe propiciar el respeto a las
directivas anticipadas del paciente en lo referente al
cuidado de su vida. El médico no debe realizar acciones
cuyo objetivo directo sea la muerte de la persona.
Los principios éticos generalmente aceptados en los
diversos códigos de ética médica y que tienen especial
relevancia en los casos de pacientes terminales son:
• Principio de inviolabilidad de la vida humana.
• Principio de proporcionalidad terapéutica.
• Principio del doble efecto en el manejo del dolor y la
supresión de la conciencia.
• Principio de veracidad.
• Principio de prevención.
• Principio de no abandono.
COMUNICAR
AL ENFERMO DE LA SITUACIÓN QUE LO AFECTA
• La norma general es que el paciente tiene el derecho a
conocer tanto la naturaleza de la enfermedad como su
pronóstico y el médico la obligación de decir la verdad.
• No hay ninguna justificación ética para mentir a un
paciente, dado que cualquier buena intención que se
tenga no excusa la intolerabilidad moral de la
mentira.
• Sin embargo, en determinadas situaciones, para no
dañar la condición psicológica del paciente o destruir
las esperanzas de mejoría que pudiera tener, se
puede limitar la información sobre su enfermedad,
sin ocultar los aspectos esenciales de ella.
• Los familiares pueden pedir que la información clínica se
oculte al paciente o que se entregada a ellos en su lugar,
porque temen que el paciente será incapaz de hacer
frente a las noticias o perder la esperanza.
• Nadie puede tomar decisiones en nombre de los
pacientes que tienen capacidad, y menos por un paciente
a quien se niega la información.
• La retención de información, a petición de un familiar no
es éticamente justificable.
PRONÓSTICOS
PRONÓSTICO:
predicción
condiciones futuros.
de
los
hechos
y
Fórmulas de medición del error en el
pronóstico
Desviaciónabsolutam edia:
n
DAM 
Y
t
t 1
 Yˆt
n
Error m ediocuadrado:

n
EMC 
t 1
Yt  Yˆt
n

2
Los pacientes necesitan saber que son
enfermos terminales
• La toma de decisiones puede ser ética sólo con un
paciente totalmente informado.
• El concepto de "enfermedad terminal" no está claramente
definido y los pronósticos pueden no ser ciertos.
• Los pacientes tienen el derecho de tomar decisiones
informadas sobre su salud.
• El consentimiento informado, y el proceso de equilibrar
los riesgos y beneficios del tratamiento, es un principio
ético fundamental.
• Este principio no es menos relevante para un paciente
con una enfermedad terminal, para quien el conocimiento
de la naturaleza incurable de su condición subyacente
limitante de la vida es esencial para la toma de
decisiones.
El conocimiento da poder
• La toma de decisiones en la enfermedad terminal se
extiende desde los tratamientos médicos y cuidados de
apoyo a las decisiones en torno a la planificación
anticipada de la atención, las finanzas, la tutela, poder, y
que expresan preferencias por el lugar de la muerte.
• Es preocupante que estas decisiones no son siempre
bien informadas.
• Un estudio reciente mostró que
• 69% de 710 pacientes con cáncer de pulmón incurable
• 81% de 483 pacientes con cáncer colorrectal que
recibieron quimioterapia paliativa
No eran conscientes de que esto era improbable que
cure el cáncer.
EL FACTOR CLAVE:
LA BUENA COMUNICACIÓN
• No es si los pacientes son informados que su
enfermedad es incurable.
• Es cómo esta información es comunicada.
OTROS
INTERVINIENTES
Aseguradores
ASEGURADOR
ASEGURADO
PRESTADOR
MONITOREO DE LOS ESTANDARES DE LA
ATENCIÓN
Normador/ prestador
PRESTADOR
Producción de
servicios = Q
Tarifa = P
(S/.)
ASEGURADOR
Recaudación,
aseguramiento,
mancomunación,
compra/
Cotización
(S/.)
USUARIO
(ASEGURADO)
Financiador
Como seres humanos somos
individuos únicos e irrepetibles.
STEVE JOBS
Fundador de Apple, se le diagnosticó cáncer de
páncreas. A pesar de su diagnóstico, Jobs se resistió
durante 9 meses a seguir las indicaciones para
realizar una intervención habitual en la medicina
convencional, y en su lugar siguió una dieta especial
de medicina alternativa en un intento de acabar con
la enfermedad.
Jobs, anunció su renuncia como Director
Ejecutivo de Apple. “Desafortunadamente, ese
día ha llegado”, escribió Jobs, “porque ya no
puedo cumplir mis deberes y expectativas
como Director Ejecutivo de Apple”.
Jobs trabajó para Apple hasta el día de antes
de su muerte.
Masayoshi Son, recuerda una anécdota del día del
lanzamiento iPhone 4S, en una reunión con Tim Cook
fue interrumpida por una llamada de Steve Jobs que
quiere hablar sobre el próximo producto de Apple.
RANDY PAUSH
Profesor de Ingeniería informática se le
diagnosticó un cáncer terminal de
páncreas.
Entonces
comenzó
su
tratamiento en un fracasado intento de
parar su cáncer de páncreas.
Le dijeron que le quedarían tres o seis
meses de buena salud.
El profesor Pausch pronunció una de
las llamadas "últimas conferencias", en
las que se propone al ponente que
exponga su testamento intelectual.
Para Pausch, se trataba, literalmente,
de su última conferencia, puesto que
los médicos habían confirmado que su
cáncer era incurable.
Viviré hoy como si fuera el último día de mi existencia.
Y si es mi último día, será mi monumento más grande. De este día
haré el mejor de mi vida. Este día aprovecharé los minutos hasta
su máximo. Lo saborearé y daré gracias. Aprovecharé todas las
horas y a los minutos canjearé solo por algo de valor. Trabajaré
con más ahínco que nunca y exigiré a mis músculos hasta que
pidan el alivio, y aún así continuaré…
Cada minuto de hoy será más fructífero y fecundo que las horas de
ayer.
Mi último día deberá ser mi mejor día.
Viviré hoy como si fuera el último día de mi existencia.
Y si no lo es, caeré de rodillas y daré gracias.
OG MANDINO – “El Vendedor Mas Grande Del Mundo” –
MUCHAS GRACIAS