Infections les plus courantes en maternité, néonatalogie et en pédiatrie

Dr S. Bataillon EOHH

Généralités (1)

• Etude multicentrique du CCLIN Sud-Est :

estimation du nombre d’IN en maternité, en néonatalogie, en pédiatrie :

– 3% des femmes ayant accouché par voie basse (0,5 à 5% autres études américaines) – 9,3% des femmes césarisées (11,5 à 65%) – 2,7% des nouveaux-nés (0,9 à 1,7%) – En France pour les unités des soins intensifs néonatales, taux de 7,2%

Généralités (2)

• Difficulté de distinguer infections noscomiales vraies appelées « transmissions horizontales » pour les nouveaux-nés: – de complications transmises par voie materno-fœtale ou « transmissions verticales », – d’infections « communautaires ».

Généralités (3)

• Définition des infections nosocomiales : • Pour les accouchées : infection absente à l’admission et survenant dans les 30 premiers jours suivant l’accouchement • Pour les nouveaux-nés : – entre le 2ième et le 30 ième jour de vie et si le bébé ne présente aucun signe clinique d’infection à la naissance – Pas nosocomiale • si l’enfant né par voie basse, présente un phénomène pathologique lié à un germe retrouvé dans un prélèvement vaginal de la mère • ou si l’infection est affirmée sur la base des résultats bactériologiques des prélèvements périphériques effectués systématiquement à la naissance

Maternité

Principaux facteurs de risque en maternité

• Irrégularité de l’activité (importants pics de charge de travail) • Urgence de certains gestes vitaux (césarienne, réanimation du nouveau-né…) • Allées et venues au bloc obstétrical • Multiplicité des intervenants • Fragilité des nouveaux-nés • Trop faible ratio soignant/nouveau-né • Insuffisance du lavage des mains ou de la désinfection du matériel entre 2 soins

Semmelweis, le génial précurseur

• Docteur Ignac Fülop Semmelweis = médecin accoucheur hongrois né en 1818, mort à vienne en 1865 • 1847 : cas de fièvre puerpérale nombreux dans les services du Grand hôpital de Vienne où travaillaient des étudiants en médecine venus assiter à des leçons d’anatomopathologie et de dissection de cadavres • Pour y remedier, il imposa à ses étudiants un lavage minutieux des mains avec du chlorure de chaux • Résultat spectaculaire… néammoins fortement combattues par ses confrères viennois… finit sa vie dans un asile d’aliénés.

Prévention des infections nosocomiales en maternité

– Organisation du travail et l’élaboration de protocoles de soins – Stratégie volontariste d’hygiène générale (tenue vestimentaire, environnement, locaux, circuuits, déchets…) – Prévention des transmissions manuportées et le lavage des mains (indications, durée..) – Prévention des accidents d’exposition au sang – Stérilisation de qualité – Choix des antiseptiques et des désinfectants – Par type d’infections maternelles nosocomiales

Principales infections nosocomiales chez la mère en maternité

• Les endométrites • Les infections urinaires • Les infections du site opératoire • Les infections du sein • Autres infections maternelles

Les endométrites

• Diagnostic = critères cliniques (écoulement cervical purulent, douleurs pelviennes, retard d’involution utérine, lochies fétides, fièvre…) + ou – prélèvement bactériologique.

• 50% des IN maternelles – Par voie basse (0,9 à 3,9%) ou par césarienne (5 à 50% des césarisées) – Compliquées de bactériémies dans 5% des cas après accouchement par voie basse et dans 8 à 20% des cas de césarienne.

Les endométrites

• Principaux facteurs de risque spécifiques d’endométrites : – Rupture des membranes > 12 heures avant l’expulsion – Nombre élevé de touchers vaginaux après la rupture des membranes – Césarienne en urgence – Accouchement dystocique (forceps, délivrance artificielle, révision utérine…)

Les endométrites

• Principales mesures de prévention spécifiques des endométrites : – Antibioprophylaxie en cas de césarienne – Mesures d’asepsie chirurgicale pour tous les gestes pratiqués – Port du masque à la rupture des membranes

Les infections urinaires

• Diagnostic = Clinique + ou – ECBU (souvent dus à des germes banaux type E. coli) • 3-4 % des accouchées • Principaux facteurs de risque spécifiques des infections urinaires : – Pathologies de la mère (anomalies urologiques, diabète, …) – Sondage vésical – Restriction hydrique – Anesthésie péridurale – Césarienne.

Les infections urinaires

• Principales mesures de prévention spécifiques – Sondage (limitation des indications et de la durée, système clos..) – Augmentation des apports.

Les infections du site opératoire

• Diagnostic clinique surtout à la sortie de la maternité • En cas d’épisiotomie (< 0,2% des accouchées), de césarienne (1,6 à 18% des cas) • Principaux facteurs de risque spécifiques des ISO – Césarienne en urgence – Mauvaise préparation cutanée – Travail prolongé et nombre élevé de touchers vaginaux après rupture des membranes – État de la mère (dénutrition, obésité, mauvaise

Les infections du site opératoire

• Principales mesures de prévention spécifiques des ISO : – Pertinence de l’indication opératoire, – Préparation cutanée préopératoire (dépilation, douche, antisepsie cutanée…) – Qualité de l’hémostase – Antibioprophylaxie éventuelle

Les infections du sein

• Diagnostic clinique • Principal facteur de risque : – Mauvaise hygiène corporelle de la mère… caractère noscomiale à discuter

Autres infections maternelles

• Infections liées aux cathéters • Pneumopathies nosocomiales (0,5 à 3% des femmes césarisées) • Infections ORL, virales, candidoses : caractère nosocomiale pas toujours avéré

Infections nosocomiales chez les nouveaux-nés en maternité

• Les infections cutanées • Les infections oculaires • Les infections du cordon • Les infections virales

Les infections cutanées

• Diagnostic : signes locaux, souvent de type • Principaux facteurs de risque – Centralisation des soins aux nouveaux-nés en un seul local, – Insuffisance du lavage des mains ou de la désinfection du matériel entre 2 soins.

• Principales mesures de prévention – Organsiation des soins – Dépistage précoce et isolement des cas – Hygiène des mains et de l’environnement – Désinfection du matériel

Les infections oculaires

• Diagnostic clinique (écoulement purulent) + ou • Principaux facteurs de risque – Centralisation des oins du nouveaux-nés – Insuffisance du lavage des mains avant le soin – Fautes d’asepsie • Principales mesures de prévention – Organisation des soins – Dépistage précoce et isolement des acs – Hygiène des mains et de l’environnement – Adoption de collyres unidoses

Les infections du cordon

• Peuvent être à l’origine d’infections graves (méningites, bactériémies, arthrites..) • Diagnsotic clinique (suppuration, odeur nauséabonde) + ou – bactério • Principaux facteurs de risque – Hygiène des mains insuffisante enrte 2 soins – Utilisation des ciseaux ayant servi à l’épisiotomie pour la section du cordon • Principales mesures de prévention – Mise en œuvre d’un protocole d’antisepsie du cordon (hygiène des mains, compresses stériles, antiseptique adéquat en conditionnement unidose) – Dépistage précoce et isolement des cas – Hygiène des mains+++ – Utilisation de ciseaux stériles pour couper le cordon, pas celui ayant servi à l’épisiotomie

Les infections virales

• Virus les plus souvent : rotavirus et Virus Respiratoire Syncytial (VRS) • Transmission par voie manuportée..

Néonatalogie

Principales infections nosocomiales en néonatalogie

• Les bactériémies • Les pneumopathies • Autres infections bactériennes – Les infections urinaires – Les entérocolites ulcéronécrosantes – Les infections cutanées et muqueuses • Les infections fongiques

Principaux facteurs de risque d’infection nosocomiales en néonatalogie

• Faible poids de niassance (< 1500 g) • Grande prématurité • Jeune âge post-natal • Immaturité immunitaire et pulmonaire • Utilisation prolongée de Dispositifs invasifs (ventilation artificiellen cathéter veenux central..) • Durée de séjour en néonatalogie • Utilisation de collyres ou de lait contaminés • Contamination du matériel ou des surfaces • Antibiothérapie précoce

Principales mesures générales de prévention des infections nosocomiales en néonatalogie

• Organisation du travail et élaboration de protocole de soins • Respect de l’hygiène des mains (indications, durée.. ) et des précautions standards • Respect des règles d’asepsie • Limitation des indications et de la durée de cathétérisme et de la ventilation artificielle • Mise en place de protocoles d’isolement chque fois que nécessaire respect des protocole d’antibiothérapie • Hygiène de l’alimentation

Les bactériémies

• 1/3 des infections nosocomiales en néonatalogie • Micro-organismes en cause : SCN et S; aureus

Les pneumopathies

• 20 à 35% des infections nosocomiales néonatales d’origine bactérienne.

• Micro-organismes en cause : S. epidermidis et S. aureus • Principaux facteurs de risque spécifiques des penumopathies nosocomailes en néonatalogie : – Grande prématurité – Intubation prolongée ou itérative – Aspirations endotrachéales répétées – Mauvaise hydratation des gaz inhalés..

Autres infections bactériennes

• Infections urinaires – 10% des IN – Uropathies congénitale – Contamination souvent hématogène • Entérocolites ulcéronécrosantes – 8 % des IN – E. Coli, Entérocoques, S. epidermidis • Infections cutanées et muqueuses – Dues à S. aureus et S. epidermidis

Les infections fongiques

– Candida, Malassezia – Précoce et cutanée ou tardive et digestive – Mortalitée élevée – Infections systémiques chez le prématuré < 1500 grammes; localisations rénales, cardiovasculaires, oculaire, neuroméningée et pulmonaire – Facteurs de risque spécifiques des infections nosocomiales fongiques • Grande prématurité • Alimentation parentérale au long cours sur cathéter central • Antécédents d’antibiothérapie à spectre large • Drains chirurgicaux

Les infections virales

• Peu sympotomatiques et sans gravité • Détection par recherche systématique • Trasmission essentiellement manuportée par le VRS, rotavirus, entérovirus (coxsackies, échovirus) Ex :Survie VRS : 30 min sur les mains, 2 heures sur les gants, 6 heures sur les surfaces non poreuses

En conclusion : pour le personnel Précautions standard

Lavage et/ou désinfection des mains Port de gants Les gants doivent être changés entre 2 patients, 2 activités Port de blouses, lunettes, masques •Après le retrait des gants, entre 2 patients, 2 activités •Des fiches techniques doivent décrire la technique à utiliser dans chaque cas •Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soins à risque de piqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements sanguins…) et lors de la manipulation de tubes de prélèvement biologiques, linge et matériel souillés… ET •Lors de tout soin, lorsque les mains du soignant comportent des lésions •Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés..)

Matériel souillé Surfaces souillées Transport de prélèvement biologiques, de linge et de matériels souillés •Les prélèvements biologiques, le linge et instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être transportés dans un emballage étanche, fermé.

Si contact avec du sang ou liquide biologique • Matériel piquant/tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soins, et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié •Matériel réutilisable : manipuler avec précautions le matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine •Vérifier que le matériel a subi un procédé d’entretien (stérilisation ou désinfection) approprié avant d’être utilisé •Nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine •Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie •Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant

Pour les mères

• Education au lavage des mains – avant chaque geste propre (tétée, biberon) – après chaque geste sale (change) • Education à la toilette du nouveau-né – Respecter un ordre logique en commençant par le visage (yeux, oreilles, reste visage) puis le corps – Terminer par le siège .....