Transcript Економска евалуација

Ekonomska evaluacija
Zorica Terzić
Ekonomska evaluacija
"ekonomska procena"
• Instrument za podršku nacionalnoj
zdravstvenoj politici i instrument u
obezbeđivanju važnih informacija za
donosioce odluka koje se odnose na
zdravstvene programe
Karakteristike ekonomske
evaluacije
1. Odnosi se na ulaganja (inpute) i ishode
(autpute) koji se nekada nazivaju
utrošena sredstva ili troškovi, a nekada
posledice ili rezultati primenjene
aktivnosti.
2. Odnosi se na sam izbor ekonomske
evaluacije.
Šta uključuje ekonomska
evaluacija?
• Ekonomska evaluacija uvek uključuje
komparativne analize alternativnih akcija
Program A
Posledica A
Program B
(komparator)
Posledica B
Trošak A
Izbor
Trošak B
Ekonomska evaluacija
• Uporedna procena cene i koristi
alternativnih intervencija, programa,
procedura ili usluga; osnovni zadatak
svake ekonomske evaluacije pa i
ekonomske evaluacije koja se primenjuje
u zdravstvu je da identifikuje, meri,
vrednuje i poredi troškove i posledice
različitih alternativa koje se primenjuju
Ekonomska evaluacija
• Nepotpuna
(parcijalna)
• Potpuna
U zavisnosti da li se ispituju ulaganja i rezultati
alternativa i da li se porede dve ili više alternativa
Potpuna ekonomska evaluacija je samo
onda kada je na oba pitanja odgovor
potvrdan, a u svim ostalim slučajevima
evaluacija je nepotupna
Različite karakteristike ekonomske
evaluacije zdravstvene zaštite
Da li su upoređene dve ili
više alternativa ?
Pitanja
Da li su ulaganja i ishodi alternativa ispitani?
NE
DA
Istraživanje samo Istraživanje samo
rezultata
troškova
NE 1A PARCIJALNA EVALUACIJA 1B
2 PARCIJALNA EVALUACIJA
Troškovi – rezultati opisani
Rezultati opisani Troškovi opisani
3A PARCIJALNA EVALUACIJA 3B
DA Evaluacija
uspešnosti ili
delotvornosti
Izvor: Drummond MF et al, 2001
Analiza samo
troškova
4 POTPUNA EKONOMSKA
EVALUACIJA
Analiza minimizacije troškova
Analiza troškovi efekat
Analiza troškovi korist
Analiza troškovi dobit
Vrste ekonomske evaluacije
•
•
•
•
Analiza minimizacije troškova (Cost-minimization
alnalysis, CMA)
Analiza odnosa troškova i efekata (Cost-effectiveness
analysis, CEA)
Analiza odnosa troškova i (socijalne) koristi (Cost-utility
analysis, CUA) i
Analiza odnosa troškova i dobiti (Cost-benefit analysis,
CBA)
Merenje troškova i efekata u ekonomskoj evaluaciji
Tipovi studija
Identifikovanje
efekata
Merenje/
vrednovanje efekata
Identične u svim
pogledima
Ne postoji
Novčane jedinice ($)
Pojedinačni efekti od
interesa, zajednički za
obe alternative
različitog stepena
Analiza odnosa
troškova i efekata
Novčane jedinice ($)
Analiza odnosa
troškova i dobiti
Novčane jedinice ($)
Pojedinačni ili
višestruki efekti koji
nisu obavezno
zajednički za obe
alternative
Pojedinačni ili
višestruki efekti koji
nisu obavezno
zajednički za obe
alternative
Prirodne jedinice
(spašene godine
života, dani bez
nesposobnosti,
smanjenje krvnog
pritiska u mmHg)
Zdrave godine ili
(češće) godine života
korigovane u odnosu
na kvalitet (QALY)
Analiza
minimizacije
troškova i efekata
Analiza odnosa
troškova i efekata
Merenje/
vrednovanje
troškova
Novčane jedinice ($)
Novčane jedinice
(nacionalna valuta ili
dolari)
Kritička procena objavljenog rada
Referenca:
Hull RD, Hirsh J, Sackett DL and Stoddart GL. Costeffectiveness of primary and secondary prevention
of fatal pulmonary embolism in high-risk surgical
patients. Canadian Medical Association Journal
1982; 127(10):990-995.
Procena se sprovodi obeležavanjem sledećih
odgovora (x)
___DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI
Opis situacije
• Ponekad se dešaava da pacijent umre od plućne embolije (ugrušak krvnim
sudom stiže u pluća) posle hiruške intervencije. Iako je umiranje relativno
retko, incidenca je viša kod pacijenata starijih od 40 godina podvrgnutih
hiruškoj operaciji ako je trajala duže od 30 min pod opštom anestezijom.
Postojeće studije nagoveštavaju da će oko 8 od 1000 pacijenata umreti.
• Sadašnji pristup je postoperativni tretman tek kada venska tromboembolija
(VTE) postane klinički vidljiva. Klinički znaci mogu da uključe (za plućnu
emboliju - PE), pleuralni bol, kratak dah ili iskašljavanje krvi, ili (za
trombozu dubokih vena - DVT koje je povezano stanje) bol ili slabost u
butinama ili listovima. Jednom kada se znaci jave, dijagnoza se potvrđuje
snimkom pluća (za plućnu emboliju) ili venografijom (za duboke vene
nogu). Tretman za oba tipa venske tromboembolije je isti – udarne doze
antikoagulantne (AC) terapije koja sadrži heparin koji se daje intravenski
od 7 do 10 dana, a zatim po otpustu iz bolnice nastavlja se sa terapijom
natrijum varfarina tokom sledećih 12 nedelja. Antikoagulantna terapija
prolongira ostajanje u bolnici posle hiruške operacije i neki pacijenti imaju
komplikacije u vidu obimnih krvarenja.
•
•
•
•
Primarnu profilaksu
Subkutanu aplikaciju heparina u niskim dozama. U ovom pristupu svim
pacijentima se daje heparin potkožno dva sata pre operacije i posle operacije na
svakih osam sati tokom sedam dana. Ako se klinički posumnja na trombozu dubokih
vena ili ako se razvija embolija pluća, treba da se uradi venografija ili snimak pluća.
Ako se dijagnoza potvrdi, daju se udarne doze antikoagulantne terapije (sa
heparinom). Niske profilaktičke doze ne doprinose značajnijem krvarenju.
Intravensko davanje dekstrina. U ovom pristupu svim pacijentima se
postoperativno daje dekstrin inravenski četiri dana. Ako se klinički sumnja na
trombozu dubokih vena ili razvoj plućne embolije, treba da se uradi venografija ili
snimak pluća. Ako se dijagnoza potvrdi, udarne doze antikoagulantne terapije se
daju kao i u prvom slučaju (a). Profilaksa dekstrinom nosi blagi rizik nastanka
komplikacija ali one mogu biti redukovanje sa manjim i pažljivijim davanjem dekstrina
(manje od 2 centilitra).
Naizmenični pritisak nogu. U ovom pristupu, primenjuje se nežan pritisak na
pacijentove listove. Procedura tipično počinje tokom operacije i nastavlja se sve do
trenutka kada pacijent više nije pod rizikom, može se primenjivati i ambulantno.
Manžetna se nosi konstantno ali se može i skidati. Moderni uređaji koji obezbeđuju
naizmeničan pneumatski pritisak, neizivaju značajne negativne efekte, nema rizika
od nastanka krvarenja. Kao u prethodnom pristupu (b), ako se klinički manifestuje
tromboza dubokih vena ili plućna embolija, venografija ili snimak pluća se radi. Ako
se potvrdi dijagnoza, udarne doze antikoagulantne terapije (heparin) se daju.
• 2. Sekundarna prevencija
• U ovom pristupu sprovodi se pregled nogu tokom
operacije sa fibrinogenom koji je označen jodom 125
tokom tri dana svakodnevno, a zatim maksimalno do pet
dana ili dok se pacijent ne otpusti. Ovaj pristup ne nosi
nikakve komplikacije.
• Ako se potvrdi pozitivan nalaz, preporučuje se
venografija da potvrdi dijagnozu. Takođe, snimak pluća
se preporučuje u slučaju da se ispolje klinički znaci
plućne embolije. Ako se dijagnoza potvrdi, primenjuju se
udarne doze antikoagulantne terapije kao i slučaju
primarne profilakse.
Zadaci
•
– Odredite pet alternativa i grafički prikažite za svaku alternativu
sekvence u dijagnozi i terapiji (prikažite grafički).
– Uzimajući u obzir metodološka pitanja, važna za dizajniranje
"kost-efektivne" studije odgovorite na sledeća pitanja:
• Čija glediša bi trebalo uzeti u razmatranje za kreiranje
studije? (razmotrite čije sve troškove treba uzeti u
razmatranje?)
• Koje kategorije troškova treba uzeti u razmatranje za svaku
alternativu?
• Šta bi izabrali kao glavne mere efektivnosti ovih alternativa?
• Da li postoje neke druge karakteristike – atributi koji trebaju
da se razmatraju kao dodatak glavnoj efektivnoj meri?
• Koje vrste medicinske evidencije treba da se koriste za "kost
– efektivnu" studiju?
• Koji su glavni promenljivi faktori koje senzitivna analiza može
zahtevati?
1. Da li je dobro definisano pitanje
postavljeno u obliku na koje može da se
odgovori?
• Autor uzima u obzir istovremeno i troškove
u dolarima i efekte (izbegnuta smrt usled
plućne embolije) više strategija za
prevenciju fatalne embolije pluća kod
visokorizičnih hiruških pacijenata.
1. Da li je dobro definisano pitanje
postavljeno u obliku na koje može da se
odgovori? (nastavak)
Pet alternativnih metoda se poredi (u radu na str. 990,
druga kolona):
1) Primarna prevencija sa subkutanom primenom
heparina,
2) Primarna prevencija sa intravenskim davanjem
dekstrina,
3) Primarna prevencija sa naizmeničnim pritiskom na
noge,
4) Sekundarna prevencija skeniranjem sa fibrinogenom
označen jodom 125, i
5) Lečenje klinički ispoljene tromboembolije.
1. Da li je dobro definisano pitanje
postavljeno u obliku na koje može da se
odgovori? (nastavak)
• Oni su definisali trošak za svaku strategiju
kao direktne troškove profilaktičkih
procedura plus dijagnoze i troškove
lečenja venskih tromboembolija koje nisu
smrtonosne.
• Analiza je mogla biti eksplicitnije iskazana
(objašnjena)
1. Gde je pitanje postavljeno u obliku na
koje može da se odgovori? (nastavak)
• Na strani 991, paragrag 2, prva kolona,
pojavljuje se da trećinu plaća pokriva
agencija koja je odgovorna za nadoknadu
troškova bolnici i medicinskih troškova u
provinciji Ontaro.
_X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI
2. Gde je dat sveobuhvatn opis alternativa
koje se porede?
• Alternative koje se sprovode su prilično
dobro opisane. Detaljna primena heparina
(str.991, prva kolona), dekstrin (str.992,
prva kolona) i skeniranje nogu (str.992,
prva kolona) u opisana u delovima rada, u
kome su opisane početne strategije i
naredna ispitivanja.
• Nažalost, rasporedi podnaslova mogu
zbuniti čitaoca, jer se ove informacije
nalaze i u podnaslovu Troškovi strategija
2. Gde je dat sveobuhvatn opis alternativa koje se
porede? (nastavak)
• Naizmenična kompresija nogu (str.992,
prva kolona) i lečenje klinički ispoljene
tromboembolije nazvane tradicionalni
pristup - neprogramski (str.992, prva
kolona) su opisane manje detaljno, ali je
autor naveo reference za kliničke
protokole koje je koristio.
2. Gde je dat sveobuhvatn opis alternativa koje se
porede? (nastavak)
• U ovako kompleksnoj analizi, za čitaoce bi
bilo bolje da su alternative koje se
sprovode prikazane u vidu "dijagrama
toka" ili "dijagrama drvo odlučivanja".
Umesto toga autor je naveo da je
istraživanje sprovedeno na 1000
pacijenata.
Drvo odlučivanja
2. Gde je dat sveobuhvatan opis alternativa koje
se porede? (nastavak)
_X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI
3. Gde su dokazi o delotvornosti (efikasanosti)
programa koji se primenjuje?
• Autori naglašavaju kliničke dokaze direktno
(str.992, druga kolona). Većina dokaza je iz
randomiziranih kontrolisanih istraživanja koja su
navedena, neka su iz sopstvenih autorovih
postavki.
• Zapaža se da su dokazi o delotvornosti
skeniranja nogu i naizmeničnom pritisku na
osnovu znanja o venskoj trombozi i njenoj
povezanosti sa fatalnom plućnom embolijom.
Razlog je nepostijanje, kontrolisanih istraživanja.
3. Gde su dokazi o delotvornosti (efikasanosti)
programa koji se primenjuje? (nastavak)
• Nedostatak dokaza je uzet u razmatranje u sledećim
analizama.
• Ovo može analizu činiti problematičnom samo ako je ili
skeniranje nogu ili naizmeničan pritisak više delotvorana
profilaktička strategija nego upotreba heparina.
_X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI
4. Gde su svi važni i relevantni troškovi i
posledice za svaku alternativu identifikovani?
• Ovo može biti sporna procena, zato što su identifikovane
posledice opisane jasnije nego triškovi.
• Izbegnuta smrt usled plućne embolije je jasno
identifikovana kao poslediva koja je od interesa.
• Kliničke komplikacije alternativnih strategija su takođe
identifikovane, posebno rizik od krvarenja izazvanog
heparinom i rizik anafilaktičke reakcije i preopterećenje
tečnošću izazvano dekstrinom (str.993, druga kolona).
• Detaljne diskusije o potencijalnim kliničkim komplikacijama
nisu obezbeđene.
• Nasuprot ovome, autori su naveli svoj stav da više različitih
razmatranja o takvim komplikacijama neće promeniti
osnovne rezultate analize.
4. Gde su svi važni i relevantni troškovi i
posledice za svaku alternativu identifikovane?
(nastavak)
• Uzimajući u obzir identifikovani opseg troškova, trošak
svake strategije je defininisan kao direktan trošak
profilaktičke procedure plus troškovi dijagnoze i lečenja
nesmrtonosne venske tromboembolije (str. 991, prva
kolona). Dodatni detalji su prikazani u Tabeli 1 i Tabeli 2.
• Pojedinačne komponente troškova mogle su biti jasnije i
sveobuhvatnije. Npr. nije moguće utvrditi da li su kapitalni
troškovi razmatrani.
• Ostale kategorije troškova i posledice, kao što su troškovi
plaćanja iz sopstvenog džepa, indirektni troškovi i
indirektne dobiti za pacijenta su iskljčene iz analize, zato
što interes nije bio na društvenom (socijalnom) gledištu.
Tabela 1. Troškovi prevencije fatalne plućne
embolije kod visoko-rizičnih hiruških pacijenata
Pitanja
Profilaktičke procedure (na 1000 pacijenata)
Potkožna primena heparina u niskim dozama
Intravenska primena dekstrina
Naizmeničan pritisak na noge
Skeniranje nogu sa fibrinogenom označen jodom 125
Tradicionalni neprogramski pristup
Dijagnostičke procedure po pacijentu
Venografija
Fibrinogen označen jodom 125 za 7 dana
Snimanje pluća
Lečenje venske tromboembolije po pacijentu
Cena bolničkog dana
Intravenska terapija heparinom
Dnevno merenje tromboplastinskog vremena za 10 dana
Varfarin terapija za 12 nedelja
Merenje protrombinskog vremena
Takse
Ukupna cena po pacijentu
Troškovi, $ (1982)
20 000
103 000
33 000
85 000
0
88
85
117
290
30
45
10
59
35
2 209
Tabela 2. Ukupni troškovi za svaku profilaktičku
strategiju
4. Gde su svi važni i relevantni troškovi i
posledice za svaku alternativu identifikovane?
(nastavak)
• Sve ove kategorie troškova bi bile značajne ako bi bile
više za primarnu proflaksu (posebno za heparin) nego
za tradicionalni pristup čekanja za lečenje klinički
ispoljene venske tromboembolije.
_X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI
5. Gde su troškovi i posledice merene tačno u
odgovarajćim fizičkim jedinicama?
• Merenje umiranja usled izbegnute plućne embolije
je ispravan pristup. Uvažavanjem troškova,
prezentovanje rezultata prikazuje količinu svih
upotrebljenih resursa i jedinicu troškova za svaki
resurs ($) kao i za sve strategije po stavkama.
Rezultati su prikazani deskriptivno (str.991-992) i u
Tabelama 1 i 2.
X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI
6. Gde su troškovi i posledice vrednovane
verodostojno?
• Pošto se analiza odnosi na efekte merene u
prirodnim jedinicama, vrednovanje ovih efekata
izraženih kao dobiti u dolarima ili koristi nije
primenljiva. Izveštavanje o vrednovanju troškova je
nedovoljno.
• Jedina izjava koja se odnosi na vrednovanje
troškova je da su troškovi dobijeni od treće strane i
da su operativni troškovi iz Univerzitetske bolnice u
Ontariju (str.991, kolona 1). Ovakva izjava čitaču
nameće dve pretpostavke:
6. Gde su troškovi i posledice vrednovane
verodostojno? (nastavak)
Pretpstavke su:
1) Da li su jedinice troškova specifičnih ajtema u okviru strategija
(npr. administracija za 7 dana za 1000 pacijenata) zasnovane
na tržišnim vrednostima koje su predstavljene bolničkim
budžetom, nadoknadama planiranih specifičnih procedura ili
preovlađijućom tržišnom cenom za profilaktičke supstance.
2) Nema značajnih uračunavanja ili prilagođavanja ovih vrednosti
koje se zahtevaju iz bilo kog razloga.
Dok se moguće varijacije u ovim vrednostima obrađuju posebnim
senzitivnim analizama, u ovom radu potrebno je jasnije
objašnjenje vrednovanja procedura.
__DA ___ NE X__ NE MOGU REĆI
7. Gde su troškovi i posledice prilagođene za
određeno vreme?
• Troškovi i posledice nisu prilagođene sadašnjim
vrednostima. Svi troškovi i ishodi relevantni za
analizu dešavaju se u sadašnjosti.
• Analiza je sprovedena u jednom vremenskom
trenutku, unutar jedne godine.
• __DA X_ NE __ NE MOGU REĆI
8. Gde su dodatne (inkrementalne) anialize
troškova i posledica alternativa prikazane?
• Prezentacija rezultata prikazana je razumljivo (na
dnu str.992 i na početku 993. strane)
• Međutim, dodatne analize mogle su biti značajno
unapređene. Dokatak u delotvornosti (efikasnosti)
sa primarnom i sekundarnom profilaktičkom
strategijom je broj izbegnutih smrti usled plućne
embolije. Ovo se jasno nalazi u tekstu.
• Inkrementalni troškovi povezani sa primarnom i
sekundarnom profilaksom su razlika u ukupnim
troškovima na 1000 pacijenata između svake
alternative i tradicionalnog (neprogramskog)
pristupa.
8. Gde su inkrementalne anialize troškova i
posledica alternativa prikazane? (nastavak)
• Inkrementalni troškovi su prilično kratko opisani u
tekstu na početku 993. strane: tradicionalni pristup
košta duplo više od potkožnog ubrizgavanja heparina i
polovinu cene intravenskog davanja dekstrina.
• Upotreba hipotetičke kohorte od 1000 pacijenata
omogućava da se svaka strategija ispita i rezultati
prikažu bolje.
X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI
• Inrementalna analiza zahteva posebnu tabelu,
posebno ako prostor dozvoljava. Primer – slajd 31
Alternativne strategije u prevenciji fatalne plućne embolije kod visoko
rizičnih hiruških pacijenata
Inkrementalno poređenje
Troškovi Spašeni životi
C/E odnos
(troškovi/
spašenom životu
Strategija
Podaci
Troškovi/1000 Umiranje/100
$
0
Bez programa
Intravensko
davanje
dekstrina
80 000
135 000
8
1
55 000
7
7900
Niske doze
potkožnog
heparina
40 000
1
- 40 000
7
<0
Naizmenična
pneumatska
kompresija
nogu
53 000
?
- 27 000
?
?
?
270 000
?
?
Snimanje nogu 350 000
sa
125I-fibrinogen
Budući troškovi koji se razlikuju kod alternativa koje se procjenjuju.
Troškovi koji se mogu izbeći, umanjiti, preduzimanjem jedne aktivnosti, a napuštanjem
druge aktivnosti.
9. Da li su dodatne analize sprovedene za neizvesnosti u
procenama troškova i posledica?
• Analiza senzitivnosti je sprovedena na više varijabli kako je prikazano u
Tabelama 3 i 4 (str. 993). Ni jedno posebno opravdanje nije
obezbeđeno za korišćene varijable.
9. Da li su dodatne analize sprovedene za neizvesnosti u
procenama troškova i posledica?
• Prilično velike varijacije u vrednostima troškova postoje i rezultati su
relativno snažni. Od posebnog je značaja da su u početnoj analizi
troškovi profilakse bili potcenjeni i troškovi hospitalizacije precenjeni što
predstavlja pristrasnost u odnosu na analizu tradicionalnog
(neprogramskog) pristupa.
• Analiza senzitivnosti zasnovana na ovim pretpotavkama (Tabela 4,
poslednja kolona), pre nego da je sprovedena u jednom trenutku
vremena kao što se obično radi, pokazala je da je primena heparina tek
nešto skuplja od tradicionalnog pristupa, a još uvek spašava 7 života.
Alternativne strategije u prevenciji fatalne plućne embolije kod visoko
rizičnih hiruških pacijenata
Inkrementalno poređenje
Troškovi Spašeni životi
C/E odnos
(troškovi/
spašenom životu
Strategija
Podaci
Troškovi/1000 Umiranje/100
$
0
Bez programa
Intravensko
davanje
dekstrina
80 000
135 000
8
1
55 000
7
7900
Niske doze
potkožnog
heparina
40 000
1
- 40 000
7
<0
Naizmenična
pneumatska
kompresija
nogu
53 000
?
- 27 000
?
?
?
270 000
?
?
Snimanje nogu 350 000
sa
125I-fibrinogen
Budući troškovi koji se razlikuju kod alternativa koje se procjenjuju.
Troškovi koji se mogu izbeći, umanjiti, preduzimanjem jedne aktivnosti, a napuštanjem
druge aktivnosti.
9. Da li su dodatne analize sprovedene za
neizvesnosti u procenama troškova i posledica?
• U vreme kada je ova studija sprovedena jednosmerna
analiza osetljivosti je bila najčešći pristup uz nekoliko studija
koje su uključivale višesmerne analize.
X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI
10. Da li je prezentacija i diskutovanje rezultata studije
uključilo sva pitanja koja se tiču korisnika?
• Analiza ne pokazuje "kost-efektivni" odnos za alternative strategije
• U analizi se pre diskutuju veliki inkrementalna efikasnot heparina i
verovatne uštede koje bi pratile njenu upotrebu troškovi heparina.
• Rezultati nisu poređeni sa rezultatima drugih istraživača
• Zasnovano na ograničenim zadacima u ovoj analizi i prirode
preporučene strategije podkožnog ubrizgavanja heparina (profilaktička
strategija), dalja istraživanja treba da budu generalizovana, da sadrže
etičku komponentu, distribuciju koja obuhvata jednakost i
implementaciju. Autor ova pitanja ne naglašava.
• __DA X_ NE __ NE MOGU REĆI
Merenje " kost efektivnosti
"
• Prvi način, meri " kost efektivnost " kao cenu
po jedinici ishoda - efektivnosti, npr. cena po
spašenom životu:
• CEi = Ci / Ei
C – budžetska cena ili trošak svake alternative, E –
efektivnost ili delotvornost ili uspešnost, i –
alternativa
Merenje " kost efektivnosti
"
• Drugi način, meri "kost efektivnost" kao
odnos ishoda – efektivnosti po jedinici
budžetske cene ili troškova:
• ECi = Ei / Ci
• C – budžetska cena ili trošak svake alternative, E –
efektivnost ili delotvornost ili uspešnost, i – alternativa
• Ovaj ECi odnos neki autori nazivaju "kost
efektivni" odnos.