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HEMOTERAPIA
Principios generales para
indicar una transfusión
 El paciente debe recibir únicamente los
componentes sanguíneos que necesita para
solucionar su problema.
 No es necesario corregir una citopenia o un
tiempo de coagulación hasta los niveles
normales mediante una transfusión, sino que
se debe permitir que los sistemas
homeostáticos del propio paciente
contribuyan a conseguir estos valores
normales.
La donación
 Los objetivos generales son:
1. Garantizar la seguridad
del donante
1. Obtener un producto sanguíneo
de alta calidad
y sin riesgos para
el receptor
1. Garantizar la seguridad
del donante
 Historia clínica rigurosa que asegure su
perfecto estado de salud.
 Se requieren niveles adecuados de
hemoglobina,
 Peso mayor de 50 kg,
 Presión arterial y pulso normales.
 Reposo postdonación, que evita reacciones
vasovagales retardadas, que pueden darse
en menos de 4% de los casos.
2. Producto sanguíneo de
alta calidad y sin riesgos
para el receptor
 Donantes voluntarios.
 Deben estar informados acerca de las
enfermedades infecciosas transmisibles
mediante transfusión, haciendo hincapié en
los mecanismos de transmisión y en los
períodos de ventana de la hepatitis B y C y
del SIDA
 Actualmente existe preocupación por el
riesgo de transmisión de enfermedades por
priones (enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
y similares).
 Interrogar acerca de:
 toma de medicamentos (algunos
contraindicados),
 antecedentes médicos personales y familiares
 procedimientos invasivos recientes, tras de los
cuales de debe esperar un periodo para poder
donar.
Estudios de laboratorio sobre
la sangre del donante
 Además del hemograma:
 Grupo ABO
 Rh
 Serología frente a VHB, VHC, VHI.
 Pruebas serológicas para sífilis
 Pruebas de función hepática (bilirrubina,
GOT, GPT)
 Serología frente a CMV
 Tipaje HLA
Autodonación
 Un sujeto puede donar sangre para su
autotransfusión sólo si la necesidad se
prevé con la suficiente antelación como
para elaborar un plan de donación
adaptado al contexto clínico completo
 El límite de Hb para ser aceptado como
autodonante es menor que en la
donación convencional (11mg/dL)
Autodonación
 El paciente puede recibir eritropoyetina y
suplementos de hierro (si es preciso)
para conseguir el número de unidades
necesarias
Otras modalidades de
autodonación
1. Hemodilución normovolémica
preoperatoria: extrayendo 1-3 U de
sangre tras la inducción anestésica para
su posterior reinfusión al paciente en
función del grado de hemorragia
quirúrgica.
2. Recuperación intraoperatoria:
recuperando sangre vertida en el campo
operatorio y refundiéndola tras un
procedimiento que evite la infusión de
agregados.
“Donación dirigida” de
familiares y amigos
 Solamente deben admitirse como
donantes generales sometidos a las
mismas pruebas y al riguroso
interrogatorio habitual
 Su sangre y derivados deben procesarse
y almacenarse en el depósito general,
transfundiéndose a quien lo precise
“Donación dirigida” de
familiares y amigos
 La donación por parte de familiares de
primer grado tiene el riesgo de que si se
comparte algún halotipo HLA, los
linfocitos del donante no son reconocidos
por el sistema inmune del receptor y
pueden provocar una enfermedad injerto
contra huésped transfusional
“Donación dirigida” de
familiares y amigos
 En situaciones excepcionales la
donación dirigida es necesaria,
como en el caso de la púrpura
neonatal por anticuerpos
antiHPA-la, en la que puede ser
necesario la transfusión de
plaquetas de la madre que crezcan
del antígeno HPA-la
Grupos
Sanguíneos
Sistema HLA
 Se han descrito más de 400 grupos
sanguíneos en la superficie de los
eritrocitos.
 La mayoría de ellos sigue una
herencia mendeliana y suelen ser
estables, por lo que se han utilizado
para hacer pruebas de paternidad.
 Los principales son el sistema
ABO y el sistema Rh.
Grupos sanguíneos
 Otros grupos sanguíneos que pueden
dar reacciones transfusionales son:
 los sistemas Kell,
 Duffy (frecuente en raza negra y protege
contra el Plasmodium vivax),
 Kidd,
 MNSs,
 Lutheran,
 Lewis,
 Diego, I y P.
Grupos sanguíneos
 Existen dos tipos de
anticuerpos frente a los grupos
sanguíneos:
 Anticuerpos naturales
 Anticuerpos inmunes
Grupos sanguíneos
1.ANTICUERPOS NATURALES: Están presentes el
el plasma del sujeto que carece del antígeno
correspondiente y que no ha recibido transfusiones
ni ha tenido embarazos.
•Los más importantes son los anticuerpos IgM anti-A
y anti-B del sistema ABO.
•Estos Ac’s se observan siempre por lo que se
llaman anticuerpos naturales regulares.
•Pueden encontrarse en el plasma Ac’s IgM de
especificidad anti-M, anti-Lewis y anti-P no de forma
constante, por lo que se denominan anticuerpos
naturales irregulares
Grupos sanguíneos
2. ANTICUERPOS INMUNES: Se
producen como respuesta al contacto
con antígenos eritrocitarios (o de otras
células) que el sujeto no tiene, como
consecuencia de transfusiones o de
paso a través de la placenta durante el
embarazo.
 Son de tipo IgG.
 El ejemplo más importante es el
anticuerpo anti-Rh (D)
Pruebas de seguridad
realizadas ante una
transfusión
 Asegurar la compatibilidad ABO
 Utilizar sangre del mismo grupo Rh (D)
 Cuando el receptor y el donante pertenecen al
mismo grupo ABO y Rh (D), la transfusión será
compatible en 98% de los casos
 Para asegurar la compatibilidad con el
2% restante es fundamental:
 Prueba de compatibilidad directa entre el
suero del receptor y las hematíes del
donante
 Estudio de anticuerpos irregulares en el
suero del receptor. Para ello se enfrenta
dicho suero con una batería de hematíes
que expresan todos los antígenos
eritrocitarios de relevancia en la clínica
transfusional
GRUPO
SANGUINE
O DEL
RECEPTOR
GRUPOS
COMPATIBLE
S COS SUERO
DEL
RECEPTOR
GENOTIPO
ANTIGENOS
EN LOS
HEMATIES
ANTICUERPOS
EN EL SUERO
A
AA, AO
A
Anti-B
A, O
B
BB, BO
B
Anti-A
B, O
O
OO
O
Anti-A, anti-B
O
AB
AB
AyB
No tiene
AB, A, B, O
Rh+
Tiene D
D
No tiene
Rh+, Rh-
Rh-
No tiene D
-
Anti-D solo si
está
inmunizado
Rh-
Sustancia H y
fenotipo Bombay
 Los genes A y B del sistema ABO codifican
una enzima que transfiere un azúcar a una
sustancia presente en los hematíes
(denominada sustancia H), lo que le da
especificidad antigénica final (A o B). El gen
O no codifica ningún producto, por lo que no
se modifica la sustancia H.
 La producción de la sustancia H está
regulada por un gen con dos alelos: H y h.
Sustancia H y fenotipo Bombay
 El alelo H es dominante y de altísima
frecuencia, mientras que el h es amorfo
(no codifica ningún producto)
 Los individuos homocigotos hh no pueden
sintetizar la sustancia H a partir de su
precursor, por lo que aunque tengan los
genes A y/o B estos no pueden expresarse
adecuadamente, ya que tienen que
depositar azúcar específico en la
sustancia H
Sustancia H y fenotipo
Bombay
 Estos individuos hh tiene el
fenotipo Bombay y tienen en su
suero Ac’s naturales
 anti-A,
 anti-B
 anti-H
Sistema HLA
 Sistema de antígenos de los leucocitos
humanos (Human Leukocyte Antigen)
también llamado sistema mayor de
histocompatibilidad (MHC= Major
Histocompatibility Complex)
 Está formado por un gran número de
antígenos controlados por un grupo de
genes situados en el brazo largo del
cromosoma 6
Sistema HLA
 Los alelos del sistema HLA suelen
heredarse en bloque y cada uno de estos
bloques se denomina halotipo
 Cada persona tendrá un halotipo
heredado de su padre y un halotipo
heredado de su madre
 Importancia de los antígenos del
sistema HLA:
 Importancia en la función del
reconocimiento de antígenos
 Selección de donantes de
transplantes de órganos
 Estudios médico-legales
 Enfermedades relacionadas a
alelos HLA
OBTENCION DE
COMPONENTES Y
TRANSFUSION
Obtención de
componentes
 Existen dos formas de
obtener componentes
sanguíneos:
 A partir de la unidad total de
sangre (450 mL), por
fraccionamiento
 Directamente mediante aféresis
A partir de sangre total se obtiene:
Un concentrado de hematíes
Una unidad de plaquetas random
Una unidad de plasma fresco, que
suele ser fraccionado en sus
componentes
Los leucocitos no pueden utilizarse
para su administración terapéutica
Aféresis
 Consiste en separar los diversos
componentes sanguíneos,
extrayendo aquel que se necesita y
devolviendo el resto a la circulación
del donante
 Dependiendo del producto extraído
se habla de plasmaféresis,
trombocitaféresis, leucaféresis, etc.
También se puede usar técnicas de
aféresis para obtener progenitores
hematopoyéticos presentes en sangre
periférica para su posterior transplante
Se pueden retirar elementos nocivos del
torrente sanguíneo mediante aféresis
terapéuticas:
 eritrocitaféresis (anemia celulas
falciformes y policitemia vera),
 leucaféresis (leucemias agudas y
crónicas),
 plaquetaféresis (trombocitopenia
escencial) o
 plasmaféresis.
El recambio plasmático o
plasmaféresis
Se realiza mediante la extracción de
una cantidad variable de plasma y su
cambio por una solución de reposición,
que suele ser plasma fresco congelado
o una solución de albúmina humana. El
paciente debe permanecer conectado
al sistema de recambio durante unas
dos a cuatro horas
Indicación de recambio plasmático:
 Trastornos mediados por compuestos
plasmáticos anómalos (autoainticuerpos,
complejos inmunes, paraproteínas, tóxicos)
 Algún componente plasmático que era deficitario
en el paciente
 Enfermedades:
 púrpura trombótica trombocitopénica,
 síndrome de hiperviscosidad,
 crioglobulinemia, miastenia grave,
 síndrome de Goodpasture,
 enfermedad de Refsum,
 hemofilia con inhibidores,
 síndrome Guillain Barré,
 etc
Transfusión
 Las hematíes pueden
transfundirse de dos formas:
1. En sangre total
2. Concentrados de hematíes
Transfusión
1. Sangre total:
Hoy en día no se utiliza.
La sangre total se utiliza
como materia prima para
la obtención de
componentes sanguíneos
Transfusión
2. Concentrados
de hematíes:
 Obtenidos al eliminar el plasma y la
capa leucoplaquetar de una unidad
de sangre total, con posterior adición
de una sustancia nutriente de
glucosa y adenina (SAG-M)
 Es la forma habitual de hematíes:
 Hematíes desleucocitados
 Hematíes irradiados
 Hematíes lavados
Hematíes desleucocitados
 Actualmente todos los hematíes son
desleucocitados por filtración
 Con ello se evitan efectos adversos
asociados a leucocitos (reacciones febriles
recurrentes, desarrollo de aloanticuerpos
contra antígenos HLA y antígenos
plaquetarios
 Se previene la transmisión de CMV, ya que
es transmitido por leucocitos
Hematíes irradiados
Objetivo es disminuir el número de linfocitos
T en el concentrado que se administra a
pacientes con inmunosupresión celular o a
pacientes inmunocompetentes pero que
reciben sangre de donantes con los que
comparten un halotipo HLA
 inmunodeficiencias congénitas, neonatos,
pacientes sometidos a transplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos, etc.
Estos linfocitos T pueden provocar enfermedad
de injerto contra huésped
Hematíes lavados
 El objetivo es eliminar todo el plasma que
pudiera quedar
 El lavado se realiza con una solución salina
fisiológica estéril
 Se utiliza en pacientes con déficit de IgA,
que desarrollan reacciones anafilácticas
cuando se exponen a plasma que tiene IgA
 Situaciones de hipersensibilidad a
proteínas plasmáticas
Transfusión en anemia crónica
 Tener en cuenta:
 Edad del paciente
 Comienzo más o menos agudo del cuadro
 Velocidad de progresión
 Determinar si las manifestaciones que
presenta el paciente (debilidad, cansancio,
palidez, etc) se van a solucionar con la
transfusión o si por el contrario dependen
de otras circunstancias
Transfusión en anemia crónica
 Determinar si la transfusión puede empeorar
la situación clínica general
(descompensación cardiovascular)
 Valorarse si la anemia crónica cursa con
valores disminuidos de eritropoyetina, y, por
tanto, podría beneficiarse el tratamiento con
este agente y así disminuir
considerablemente los requerimientos
transfusionales
Transfusión en anemia crónica
REGLA GENERAL
Valor de
hemoglobina (g/dL)
Indicación de
transfusión
>10
Nunca está indicada
Estable entre 8 y 10
No suele ser necesitada
Entre 5 y 8
El juicio clínico del médico
decide
<5
Generalmente requiere
transfusión
Transfusión
Procedimiento en hemorragia aguda
grave
Canalizar una vía central
Iniciar reposición de volumen con sustitutos del
plasma
Lo que marca la gravedad inicial a la situación
es la hipovolemia, no la hipoxemia
Las pérdidas en estos casos deben valorarse
por clínica y no por datos de laboratorio
Debe tomarse una muestra de sangre y
enviarla al banco de sangre para iniciar el
procedimiento de transfusión (pruebas
cruzadas, etc)
Transfusión
En caso de anemia
hemolítica Coombs
positiva se corre el riesgo
de potenciar la crisis
hemolítica, si está en juego
la vida del paciente y los
beneficios superan a los
riesgos debe transfundirse
Transfusión masiva
 Es la administración de un volumen
igual o mayor al volumen sanguíneo en
menos de 24 horas en el paciente
adulto, o en menos de 6 horas en el
neonato
 Complicaciones:
 Alteraciones en la homeostasia
 Intoxicación por citrato
(anticoagulante utilizado en
preparados sanguíneos)
Transfusión
Transfusión masiva
 El citrato al ser quelante del
calcio, puede producir
hipocalcemia
 Debe vigilarse mediante
concentraciones de calcio
iónico y ECG
Exanguinotransfusión
 Es el recambio de la sangre de un
individuo
 Su uso fundamental es en el
tratamiento de la enfermedad
hemolítica perinatal
La transfusión de granulocitos no es
frecuente debido a:
 La gran eficacia de los antibióticos actuales
 Dificultades técnicas:
 Vida media muy corta
 Se necesitarían los granulocitos de 30-40
donantes de sangre total para una dosis
terapéutica
 Si se obtuviera, habría que transfundir
cada 8-12 hrs
Se pueden transfundir
granulocitos en:
 La sepsis del neonato
 Situaciones graves con pocos
granulocitos (<500 uL)
 En defectos cualitativos de éstos
 En las que no hay respuesta al
tratamiento antibiótico, siempre
que la expectativa de vida sea alta
Criterios generales para la
transfusión de plaquetas:
Para cohibir una hemorragia
secundaria a una trombopenia o una
trombopatía
Profilaxis para evitar el sangrado
No deben administrarse con fines
profilacticos en trombopenia periférica
debido a que en este contexto es
ineficaz
Regla general - criterios
ADMINISTRACION
SITUACION
Terapéutica
Hemorragia activa por
trombopenia o
trombopatía
Profiláctica
 Cx ocular y del SNC
OOtros procedimientos
invasivos
RRiesgo d consumo
elevado de plaquetas,
Ddescenso rápido del
número de plaquetas
NO DE PLAQUETAS
DESEABLE (x 109/L)
>50
>80
>50
>10-20
Clínica estable
>10
Hasta en dos tercios de los casos los
pacientes que reciben transfusiones
crónicas de plaquetas se hacen
refractarios al tratamiento al desarrollar
anticuerpos anti-HLA o antiplaquetas
específicos
 A pesar de administrarle plaquetas sigue
sangrando
 El recuento de plaquetas que se realiza
de 10 min a una hr no ha aumentado en
una proporción esperada (IRP= índice de
rendimiento plaquetario)
Plasma fresco congelado
 Es el plasma que se obtiene de una unidad
de sangre total, que es congelado antes de
las 6 horas para que se mantengan lábiles
los factores de la coagulación (V, VIII)
 Situaciones en las que se debe dar plasma
fresco:





Coagulación intravascular diseminada,
púrpura trombocitopénica idiopática,
fallo hepático grave,
transfusión masiva,
déficit de factores de coagulación.
Plasma fresco congelado
 Situaciones en que no se debe dar
plasma congelado:
 Hipovolemia: debe suministrarse
sustitutos del plasma
 Hipoproteinemia: puede darse
albúmina o suplementos
hiperprotéicos
 Déficit nutricional: debe hacerse
nutrición parenteral o enteral
Plasma fresco congelado
Productos que pueden
En el sobrante:
obtenerse al
Inmunoglobulinas
descongelar y
centrifugar el plasma:
Otros factores de
la coagulación
Del precipitado:
FVIII
FvW
FXIII
Fibrinógeno
fibronectina
Plasma fresco congelado
 En general podemos obtener:
 Complejo protrombínico (FII, FVII,
FIX, FX)
 Proteína C
 Antitrombina III
 Concentrados de inmunoglobulinas
específicas (anti-D, anti-tétanos, antivaricela zoster)
 Albúmina
Riesgos de la
transfusión
 El error más grave es la transfusión ABO no
compatible
 Fiebre, urticaria (3%).
 Transmisión de enfermedades (VIH,
VHB,VHC, CMV,VIH, HTLV) sigue
existiendo debido a la transfusión de
hemocomponentes que proceden de
donaciones realizadas en el período de
ventana
Detección de una reacción
transfusional hemolítica
 Manifestaciones leves:
 Dolor en el trayecto de la vena
de infusión del producto
hemoterápico
Rubor facial
 Fiebre
Dolor renal
 Escalofríos
hipotensión
Manifestaciones más graves:
Disnea
Dolor torácico
Hemoglobinuria
Oligoanuria
Shock
CID
Actitud ante la sospecha de reacción
transfusional hemolítica
Detener la transfusión, manteniendo la vía
endovenosa con suero fisiológico y enviar la
bolsa al banco de sangre para su examen
Controlar las constantes vitales del paciente
y mantener la diuresis
Enviar una muestra de orina al laboratorio y
una muestra de sangre para hacer un
hemograma y un estudio
inmunohematológico