Transcript presentacion3

SPAL
Fracturas supracondileas complejas
del humero
Simon P Aristizabal L
Ortopedia y Traumatología
UPB
SPAL
Déficit Neurológico
SPAL
Déficit Neurológico
Meta-análisis 5154 fracturas
– Fracturas en extensión 13% (34% Interóseo anterior, luego radial y
mediano)
– Fracturas en flexión 17% (91% cubital).
Babal JC, Mehlman CT, Klein G. Nerve injuries associated with pediatric supracondylar
humeral fractures: a meta-analysis. J Pediatr Orthop 2010;30:253-263.
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Déficit Neurológico
• Que hacer con los déficit neurológicos primarios y
secundarios?
• Como abordar la lesión cubital postquirúrgica?
– Usualmente resuelven espontáneamente
– Retiro del pin si en los Rx. se ve en la escotadura troclear
Lyons JP, Ashley E, Hoffer MM: Ulnar nerve palsies after percutaneous crosspinning of supracondylar fractures in children's elbows. J Pediatr Orthop 1998;
18(1): 43-45.
– Recomienda explorar y no solo retirar el pin
Rasool MN: Ulnar nerve injury after K-wire fixation of supracondylar humerus
fractures in children. J Pediatr Orthop 1998; 18(5): 686-690.
SPAL
Déficit Neurológico
• Pronostico y cuanto esperar la recuperación
– Exploración y neurolisis a los 5 meses
Culp RW, Osterman L, Davidson RS, et al: Neural injuries associated
with supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint
Surg 1990; 72A: 1211-1215.
SPAL
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Déficit Vascular
• Indicación para arteriografía
Griffin KJ, Markar WS, Tang TY, Boyle JR, Hayes PD. The pink pulseless
hand:
a review
of the los
literature
management
of vascular
Explorar
si persisten
signosregarding
de isquemia.
La arteriografía
fue poco útil.
complications of supracondylar humeral fractures in children. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2008;36:697-702.
7 pacientes, 3PL,
Schoenecker
conDelgado
sección E,
deRotman
la braquial,
M, Sicard
4 con la
GA,
braquial
Capelliatrapada
AM: Pulseless
en el
arm inExplorar
foco.
association
si el with
pulso
totally
no regresa
displaced
después
supracondylar
de la reducción,
fracture.laJ Orthop
Trauma 1996;
arteriografía
no10(6):
aporto
410-415.
nada al enfoque ni a la toma de decisión.
Shaw
BA, Kasser
JR,
Emans JB,
et al:
injuries
17 pacientes,
en 14
mejoraron
luego
deManagement
la reduccion,of3 vascular
no mejoraron
y in
displaced
supracondylar
humerus
fractures
arteriography.
J Orthop
fueron explorados.
No hubo
indicación
para without
arteriografía
previa a reduccion.
Trauma 1990; 4:25-29.
SPAL
Déficit Vascular
• Indicación para arteriografía
White LA, Mehlman CT, Crawford AH. Pulseless and Puzzling, Vascular
Injuries in Supracondylar Humeral Fractures in Children: A Meta-Analysis of
La arteriografia
solo
unPOSNA
diagnostico
que Survey.
ya se sabe
Observational
Studies
and confirma
Results of a
Membership
J
Pediatr Orthop 2010;30:328-335.
Retrasa el inicio del tratamiento efectivo
El calibre del vaso presenta riesgo de lesión iatrogénica
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Déficit Vascular
• Indicaciones de exploración vascular
Mangat KS, Martin AG, Bache CE. The pulseless pink hand after
supracondylar fracture of the humerus in children: the predictive value
of nerve palsy. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1521-1525.
– 19 pts con fracturas grado III y sin pulso
– Grupo 1: 11 pts fijación + observación
– Grupo 2: 8 pts fijación + exploración
– 4 del grupo 1 y 6 del grupo 2 tenían daño arterial.
• De estos 10 , 8 tenían lesión neurológica asociada
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Déficit Vascular
• Indicaciones de exploración vascular
Mangat KS, Martin AG, Bache CE. The pulseless pink hand after
supracondylar fracture of the humerus in children: the predictive value
of nerve palsy. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1521-1525.
SPAL
Déficit Vascular
• La mano rosada sin pulso…
Blakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand
complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: longterm follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492.
– 26 niños remitidos a este centro por mano rosada sin
pulso con seguimiento 15.5 años
– Tiempo de evolución al llegar, 3 meses
– 4 habían sido explorados en el memento del trauma
– 23 de los 26 tenían algún grado de contractura isquémica
de los músculos de la mano y el antebrazo.
SPAL
Déficit Vascular
• La mano rosada sin pulso…
Blakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand
complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: longterm follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492.
– Al llegar a este centro 15 tenían pulso ausente o apenas
perceptible
– Solo 3 tenían pulso normal y eran de los que se habían
explorado
– Se llevaron 21 a exploración
• 12 tenían la arteria atrapada en la cicatriz del tejido blando
• 9 tenían la arteria metida en el foco
– Todos recuperaran el pulso
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Déficit Vascular
• La mano rosada sin pulso…
Blakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand
complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: longterm follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492.
– Todos tenían evidencia de fibrosis muscular
– Peor daño en el compartimiento flexor
– 9 manos tuvieron lesión de intrínsecos
• En 4 las contracturas no respondieron a férulas
– 22 niños necesitaron procedimiento paliativos
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Déficit Vascular
• La mano rosada sin pulso…
Blakey CM, Biant LC, Birch R. ischemia and the pink pulseless hand
complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: longterm follow-up. J Bone Joint Surg-Br 2009;91-B:1487-1492.
– 56 lesiones neurológicas
• 41 atrapados por la fibrosis isquémica de los músculos.
• 13 nervios atrapados en la fractura
• 2 seccionados por los pines de fijación
LA MANO ROSADA SIN PULSO ES UNA MANO ISQUEMICA
SPAL
Déficit Vascular
• La mano rosada sin pulso…
Garbuz DS, Leitch K, Wright JG: The treatment of supracondylar fractures
in children with an absent radial pulse. J Pediatr Orthop 1996; 16: 594-596.
– 22 paciente sin pulso se llevaron a reducción cerrada
– 7 no recobraron (pálidos sin pulso) y se exploraron
– 15 recobraron la perfusión (10 con pulso y 5 sin pulso)
• Los 5 que no recobraron no tuvieron secuelas
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Patrones Difíciles
– Flexión (2 – 11%)
• Mas probabilidad de reducción abierta
De Boeck H. Flexion-type supracondylar elbow fractures in children. J Pediat Orthop 2001;21:460-463.
SPAL
Patrones Difíciles
• Oblicuidad coronal
Oblicua medial
Transversa pura
Oblicua lateral
Bahk MS, Srikumaran U, Ain MC, Erkula G, Leet AI, Sargent C, Sponseller PD. Patterns
of pediatric supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2008;28:493-499.
Alta
SPAL
Patrones Difíciles
• Oblicuidad sagital
Baja
Mas riesgo de mala unión
Alta
Bahk MS, Srikumaran U, Ain MC, Erkula G, Leet AI, Sargent C, Sponseller PD. Patterns
of pediatric supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2008;28:493-499.
SPAL
SPAL
Indicación de Cirugía
• Baumman
Fitzgibbons PG, Bruce B, Got C, et al. Predictors of failure of nonoperative
• Grado
de
flexion
del yeso
treatment
for type
2 II
supracondylar
humerus fractures. J Pediatr Orthop
Fracturas
tipo
2011;31:372-376.
• Dametro el brazo y el antebrazo en Rx
61 pacientes
manejo
no quirúrgico.
•– Grosor
del acolchado
del yeso
– Seguimiento promedio 41 días
• Indice de la linea humeral
• Los que no fallaron se tomaron como Grupo A (Controles)
–• 0,
2 fallaron se tomaron como Grupo B
Los1,que
SPAL
Indicación de Cirugía
• Fracturas tipo II
Fitzgibbons PG, Bruce B, Got C, et al. Predictors of failure of nonoperative
treatment for type 2 supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop
2011;31:372-376.
– Las tipo 2 pueden tratarse ortopédico excepto aquellos
pacientes con índice de línea humeral 0 y los muy
edematizados
SPAL
Indicación de Cirugía
Simanovsky
N, Lamdan
R, Mosheiff
R, Simanovsky
N. Underreduced
• La función
dependerá
de a calidad
de la reducción
supracondylar fracture of the humerus in children: clinical significance at
• Poca
remodelación
del humero
distal en > 6 años
skeletal
maturity.
J Pediatr Orthop
2007;27:733-738.
• 80% del crecimiento es la fisis proximal en > 6 años
• Se debe lograr reducción anatómica en ambos planos
SPAL
Indicación de Cirugía
• Fracturas tipo II en flexión
De Boeck H. Flexion-type supracondylar elbow fractures in children. J
Pediat Orthop2001;21:460-463.
• Reducen en extensión
• La inmovilización en un yeso en extensión es
intolerable
SPAL
SPAL
Momento del tratamiento
• Emergente, urgente o electivo?
Walmsley PJ, Kelly MB, Robb JE, Annan IH, Porter DE. Delay
increases the need for open reduction of type-III supracondylar
fractures of the humerus. J Bone Joint Surg-Br2006;528-530.
126 pts
> 8h
< 8h
SPAL
Momento del tratamiento
• Emergente, urgente o electivo?
Leet A, Frisancho J, Ebramzadeh E. Delayed treatment of type 3
supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop
2002;22:203-207.
–
–
–
–
158 fracturas tipo 3
21 fracturas antes de 8 horas
Promedio para todos 21 horas
No hubo correlación en malos resultados, complicaciones
y tiempo operatorio con el tiempo de evolución antes de
cirugía.
– Si no hay lesión vascular o nerviosa no es emergente
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Momento del tratamiento
• Emergente,
urgente o electivo?
Sibinski M, Sharma H, Bennet GC. Early versus delayed
treatment of extension type-3 supracondylar fractures of the
humerus in children. J Bone Joint Surg-Br 2006;88:380-381.
– 43 Pts tratados en las primeras 12 horas
– 34 Pts tratados después de 12 horas
Fracturas desplazadas no complicadas no tienen que ser
tratadas en la noche.
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Métodos de reducción
• Tracción, alineación varo valgo, rotación, empujar olécranon,
flexión, pronación del antebrazo
SPAL
Métodos de reducción
• Fracturas en flexión
• Tracción con el codo extendido
• Alineación coronal con el intensificador
• Presión directa del fragmento desde anterior
• Corrección de la rotación
De Boeck H. Flexion-type supracondylar elbow fractures in children. J Pediat Orthop2001;21:460-463.
Aqui sale la manobra de reduccion de las de flexion
SPAL
Métodos de reducción
• Para facilitar reducción…
– Utilizar un pin dorsal en el fragmento distal a manera de
joystick.
Sawaizumi T, Takayama A, Ito H . Surgical technique for supracondylar fracture of the humerus with percutaneous
leverage pinning. J Should Elbow Surg. 2003 : 12:603-6.
SPAL
Métodos de reducción
Havlas V, Trc T, Gaheer R, Schejbalova A. Manipulation of pediatric
supracondylar fractures of humerus in prone position under general
anesthesia. J Pediatr Orthop2008;28:660-664.
SPAL
Foto de si la reduccion es adecuada
SPAL
Parámetros de reducción
Herman MJ, Boardman MJ, Hoover JR, Chafetz RS. Relationship of
the anterior humeral line to the capitellar ossific nucleus: variability
with age. J Bone Joint Surg 2009;91-A:2188-2193.
3 años
4 años
5 años
– Por debajo e los 4 años tiende a pasar mas anterior pero
siempre tocando el capitelum
SPAL
Parámetros de reducción
Williamson DM, Coates CJ, Miller RK, et al: Normal characteristics
of the Baumann (humerocapitellar) angle: An aid in assessment of
supracondylar fractures. J Pediatr Orthop 1992; 12:636-639.
SPAL
Parámetros de reducción
SPAL
Parámetros de reducción
• El cubito varo es siempre consecuencia de no poder
LaBelle H. Bunnel WP, Duhaime M, et al: Cubitus varus deformity
mantener
una buena
following
supracondylar
fracturesreducción?
of the humerus in children. J Pediatr
Orthop 1982; 2:539-546.
– 63 pacientes con cubito varo
• Sin evidencia de inhibición de crecimiento
• Varo por reducción inadecuada por inclinación medial
SPAL
Parámetros de reducción
• El cubito varo es siempre consecuencia de no poder
Theruvil
B, Kapoor
V, Fairhurst
Taylor GR. Progressive cubitus varus
mantener
una
buena J,reducción?
due to bony physeal bar in a 4-year-old girl following a supracondylar
fracture: a case report. J Orthop Trauma 2005;19:669-672.
No quiere decir que no existan las barras fisiarias
– Niña con fractura a los 4 años
– Baumann postquirúrgico normal
– Cubito varo a los 3 años con Baumann de 96º
– Barra fisiaria del 35% en la tróclea
SPAL
Parámetros de reducción
• Cubito varo… Cosmético?
Beuerlein MJ, Reid JT,
Schemitsch EH, McKee
MD. Effect of distal humeral varus deformity on strain in
• Sobrecarga
mecánica
al
LUCL
the lateral ulnar collateral ligament and ulnohumeral joint stability. J Bone Joint Surg-Am 2004;86-
– Baumann entre 95º y 100º
A:2235-2242.
O’Driscoll SW, Spinner RJ, McKee MD, Kibler WB, et al. Tardy posterolateral rotatory instability of the
elbow due to cubitus varus. J Bone Joint Surg-Am 2001;83-A:1358-1369.
• Inestabilidad posterolateral del codo
SPAL
Parámetros de reducción
Cubito varo… Cosmético?
Neuropatía cubital
• Luxación del tríceps y el cubital sobre el epicóndilo
Spinner RJ, O'Driscoll SW, Davids JR, Goldner RD: Cubitus varus associated with dislocation of both the medial
portion of the triceps and the ulnar nerve. The Journal of
Abe M, Ishizu T, Shirai H, et al. Tardy ulnar nerve palsy caused by cubitus varus deformity. J Hand Surg-Am
1995;20:5-9.
SPAL
Parámetros de reducción
Gurkan, I, Bayrakci, K, Tasbas, B, Daglar, B, Gunel, U, Ucaner, A.. Posterior
• Cubito
Cosmético?
instability
of the varo…
shoulder after
supracondylar fractures recovered with cubitus
varus deformity. J Pediatr Orthop 2002; 22(2):198-202.
3 pacientes con cubito varo postraumático
– Resalto de la cabeza medial del tríceps
– Luxación del nervio cubital
– Inestabilidad posterior del hombro
Por el componente angular y rotacional
SPAL
Parámetros de reducción
Davids JR. Maguire MF. Mubarak SJ. Wenger DR. Lateral condylar
• Cubito
varo…following
Cosmético?
fracture
of the humerus
posttraumatic cubitus varus.] J
Pediatr Orthop 1994;.14:466-70.
– Cien fracturas de condilo lateral
– Seis con antecedente de cubito varo traumático
SPAL
Parámetros de reducción
• Reducción abierta
Reitman RD, Waters P, Millis M: Open reduction and internal fixation for
supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 2001;
21:157-161.
–
–
–
–
Las que no reducen cerrado
Fracturas abiertas
Lesión vascular asociada
Lesión neurológica postreducción si no se logro reducir
anatómico
SPAL
Parámetros de reducción
Reitman RD, Waters P, Millis M: Open reduction and internal fixation for
supracondylar
• Abordajehumerus fractures in children. J Pediatr Orthop 2001;
21:157-161.
Según el desplazamiento
Entrar
por
el
tejido
desgarrado
para
– Posteromedial
abordan lateral
evitar
inestabilizar
mas
la
fractura
– Posterolateral
abordan medial
– Fracturas en flexión
abordan por medial
– Posterior puro
abordan por anterior
– Lesión vascular
siempre por anterior
SPAL
SPAL
Fijación con pines
• Que tiene que hacer los pines?
– Soporte varo y valgo
– Soporte flexión y extensión
– Soporte rotacional
SPAL
Fijación con pines
• Que esta en contra de esto?
– Dirección y posición de los pines
• Paralelos, divergentes o cruzados
– Trazos de fractura
• Altas, oblicuas, conminutas
– Calidad de la reducción
• Malrotaciones (interna)
SPAL
Fijación con pines
• Sabemos que…
SPAL
Fijación con pines
• Además hay unos principios
– Hacer presa en ambas columnas proximal al foco de
fractura.
– Tomar hueso suficiente en ambos fragmentos.
– Maximizar la separación de los clavos en foco de
fractura.
SPAL
Fijación con pines
• Así las cosas…
– Trazos mas simples y con buena presa en ambas
columnas
SPAL
Fijación con pines
• Así las cosas…
– Trazos que dificultan tomar bien las columnas
SPAL
Fijación con pines
• Así las cosas…
– Trazos en principio inestables
SPAL
Fijación con pines
• Así las cosas…
– No se confíe y verifique
Zenios M, Ramachandran M, Milne B, Little D, Smith N. Intraoperative stability testing of lateral-entry pin fixation of
pediatric supracondylar humeral fractures. J Pediatr Orthop 2007;27:695-702.
SPAL
Fijación con pines
• El cubital………………….
Zaltz I, Waters PM, Kasser JR. Ulnar nerve instability in children.
J Pediatr Orthop 1996;16:567-569.
– Flexión >90º subluxa el cubital hacia anterior
• 18% de los menores de 5 años
• 7% entre los 6 y los 10 años
– Hiperflexión subluxa el cubital hacia anterior
• 43% de los menores de 5 años
• 20% de los 6 en adelante
Primero el lateral y luego extender y poner el medial
SPAL
Fijación con pines
• Evitar la lesión
Gosens T, Bongers KJ. Neurovascular complications and functional outcome in displaced
supracondylar fractures of the humerus in children. Injury. 2003:34:267-73.
Mini-open para el pin medial
SPAL
Fijación con pines
• Evitar la lesión
– Dorgan
Shannon FJ, Mohan P, Chacko J, D’Souza LG. Dorgan’s percutaneous lateral crosswiring of supracondylar
fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop2004;24:376-379.
Mostafavi HR, Spero C: Crossed pin fixation of displaced supracondylar humerus fractures in children. Clin Orthop Rel
Res 2000; 376: 56-61.
SPAL
Inmovilización POP
• En que posición debe ir el codo
– Nunca > 90º de flexión
– Aumento notable de la presión intracompartimental del
antebrazo
Battaglia, T, Armstrong, D, Schwend, R. Factors affecting forearm compartment pressures in children with supracondylar
fractures of the humerus. J Pediatr Orthop 2002;22:431-439.
Mapes R, Hennrikus W. The effect of elbow position on the radial pulse measured by Doppler ultrasonography after surgical
treatment of supracondylar elbow fractures in children. J Pediatr Orthop 1998;18:441-444.
SPAL
Inmovilización POP
• Inmovilizacion POP
– Cuantas semanas inmovilizado y cuando quitar los pines?
– 5 a 6 semanas
Ponce BA, Hedequist DJ, Zurakowski D, Atkinson CC, Waters PM. Complications and timing of follow-up after closed
reduction and percutaneous pinning of supracondylar humerus fractures: follow-up after percutaneous pinning of
supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2004;24:610-614.
SPAL
Fisioterapias
No hay diferencias sostenidas a mediano ni largo plazo
Wang YL, Chang WN, Hsu CJ, Sun SF, Wang JL, Wong CY. The recovery of elbow range of motion after treatment of supracondylar
and lateral condylar fractures of the distal humerus in children. J Orthop Trauma 2009;23:120-125.
Spencer HT, Wong M, Fong YJ, Penman A, Silva M. Prospective longitudinal evaluation of elbow motion following pediatric
supracondylar humeral fractures. J Bone Joint SurgAm 2010;92:904-910.
Keppler P, Salem K, Schwarting B, Kinzl L. The effectiveness of physiotherapy after operative treatment of supracondylar humeral
fractures in children. J Pediatr Orthop2005;25:314-316.
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Conclusiones
• Este atento a la lesión neurológica, sobre todo si esta
acompañada de alteración vascular
• Evalúe la personalidad de la factura para ofrecerle el mejor
método de fijación con la técnica adecuada
• Sea juicioso con la critica de la reducción
• No hay un solo patrón de pinado que necesariamente se
adapte a todos los trazos
SPAL
JA!
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