Transcript sesion trombosis venosa superficial

Trombosis Venosa Superficial
Javier Moraga Telleria
Definición
Lesión del endotelio venoso
ocasionada por la formación de
un trombo.
Introduccion:
La trombosis venosa superficial (TVS) constituye una entidad
clínica común, si bien su real incidencia no ha sido
correctamente determinada. La incidencia anual en Europa
alcanza 1 caso cada 200 habitantes y en EEUU. 1 cada 2000.
Dado la falta de estudios clínicos suficientes, el tratamiento
de las trombosis venosas superficiales tampoco se
fundamentan, al día de hoy, sobre bases científicas válidas.
La TVS ha sido una patología, habitualmente considerada
como de poca importancia, pero el advenimiento
del ecodoppler ha permitido diagnosticar complicaciones
tromboembólicas y TVP, con lo que el interés por las TVS
se ha visto renovado.
Epidemiología
Uno de los grandes problemas que no permiten
saber la real incidencia de las TVS es quizás la
existencia de múltiples denominaciones por lo
que sería necesario adoptar una nomenclatura
común y coherente, desterrando términos
como flebitis, paraflebitis, periflebitis,
tromboflebitis; debiendose de emplear como
único el término de Trombosis Venosa
Superficial.
La frecuencia de la TVS se asocia con la presencia de
factores de riesgo que son similares a los del
tromboembolismo pulmonar, siendo los más
frecuentemente citados la edad, la obesidad, los
antecedentes tromboembólicos venosos, intervenciones
quirúrgicas recientes, cardiopatía, embarazo, reposo
prolongado y terapia hormonal.
Los traumatismos rara vez se asocian con TVS.
Las TVS son más frecuentes en el sexo femenino, 55-70%,
siendo 60 años el promedio de edad; la obesidad se ve
en un 20% de los casos.
Etiopatogenía
Debemos distinguir dos situaciones claramente
diferentes:
La TVS sobre una vena sana y la TVS sobre vena
varicosa.
La TVS sobre vena sana, frecuentemente se
asocia a una afección sistémica subyacente, sea
un estado inflamatorio o de hipertrombicidad o
hipercoagulabilidad.
Desde el punto de vista práctico
este cuadro muestra los estados
trombofílicos que debemos tener
en cuenta frente a una trombosis
venosa, sea superficial o
profunda.
CONGÉNITAS
ADQUIRIDAS
• - Déficit congénito de inhibidores
fisiológicos de la coagulación
i. Proteína C
ii. Proteína S
iii. Antitrombina III
iv. Cofactor II de la heparina
• - Aumento de factores de la
coagulación
i. Factor I
ii. Factor Vil
•
•
•
•
•
• Inhibidor Lúpico
• Anticuerpos Antifosfolipídicos
Exceso de Inhibidor del Activador • -Déficit adquirido de los
del Plasminógeno(PAI)
inhibidores fisiológicos
Exceso de Glicoproteína Rica de
• Déficit adquirido del PAI
Histidina
• Exceso adquirido del Activador
(HRGP)
Tisular del Plasminógeno
Resistencia congénita a la Proteína • Disfibrinogenemias adquiridas
C Activada
• Hiperplaquetosis e hiperfunción
Disfibrinogenemia
plaquetaria
Disprotrombinemia
• Hiperviscocidad sanguínea
Todas estas situaciones de
hipertrombicidad pueden responder a una
enfermedad subyacente y las más
comunes se exponen en el cuadro
siguiente.
Cuadro. Patologías frecuentes causantes de estados de hipercoagulabilidad.
TRASTORNOS AUTOINMUNES
- Lupus Eritematoso Sistémico
- Colitis Ulcerosa
- Síndrome de Behcet
TRASTORNOS ENDÓCRINOS
- Síndrome de Cushing
- Diabetes Mellitus
- Estados Hiperestrogénicos
i. Administración exógena
ii. Fase precoz del postparto
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS
- Coagulación Intravascular Diseminada
i. Cáncer
ii. Sepsis
- Síndromes Mieloproliferativos
i. Policitemia vera
ii. Trombocitosis esencial
iii. Mielofibrosis
iv. Metaplasia mieloide
- Policitemia secundaria
- Trombocitosis secundaria
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Trombocitopenia inducida por heparina
En la TVS sobre venas varicosas el
trastorno hemodinámico,es decir el
enlentecimiento circulatorio,
constituye el mecanismo
fisiopatológico principal si bien no es la
única causa, debemos sospechar y
buscar una enfermedad subyacente.
Clínicamente esta búsqueda
debe estar dirigida a:
i. Conectivopatías
ii. estado infeccioso local o a distancia
iii. un cáncer que puede ser o no conocido
iv. las anomalías de la hemostasis.
Del análisis de las diferentes series no se puede afirmar que las
TVS secundarias a conectivopatías, los estados infecciosos
o a tumores son más frecuentes sobre venas sanas que sobre
venas varicosas.
Formas Clinicas
Formas Topográficas
Al igual que en las TVP, las TVS son más frecuentes en el lado izquierdo(5156%).
En las TVS sobre vena varicosa la safena interna se afecta tres a cuatro veces
más que la safena externa; esta distribución, que se superpone a la de la
insuficiencia venosa superficial, no se respeta en los casos de TVS sobre vena
sana, donde la afectación de las safenas externa e interna es equivalente.
Cuadro . Topografías más frecuentes de las TVS.
TOPOGRAFÍA %
Safena Interna
60-80%
Safena Externa
10-20%
Otras venas
10-20%
Afectación Bilateral 5-10%
Las trombosis tronculares altas, a nivel femoral para la
safena interna y por encima del pliegue de la rodilla
para la safena externa, conllevan el riesgo de extensión
del trombo hacia el cayado, lo que aumenta el riesgo de
extensión hacia el sistema profundo femoral o poplíteo.
La TVS también se puede ver en otras topografías como
cuello, miembros superiores (MMSS), pared anterior
del tóraxo abdomen, pene e ingle.
Las de cuello y MMSS generalmente son debidas a
maniobras invasivas, como colocación de vías, catéteres
o infusión intravenosa de diferentes drogas.
Formas evolutivas
Si bien clásicamente a las TVS se las asocia con una evolución “
benigna” existen una seria de complicaciones que pueden presentarse:
- complicaciones sépticas: se ven casi exclusivamente en las TVS de
miembros superiores (MMSS).
-asociación con TVP :esta situación se presenta entre un 5.5% hasta un
36%, en estos casos debemos buscar una hipercoagulabilidad.
-tromboembolismo pulmonar (TEP): el porcentaje de embolia
pulmonar clínica se sitúa entre 0,5 y 4% mientras que si realizamos un
gammagrafía pulmonar en todas las TVS alcanza un 33%.
-recidivas tromboembólicas: son relativamente frecuentes y en un
31% de los casos están asociadas a una alteración de la hemostasis
Recidiva de TVS sobre vena varicosa: incidencia
NUEVA LOCALIZACIÓN %
TVS en el mismo sitio
TVS en otro territorio
TVP
Embolia pulmonar
15%
38,5%
38,5%
8%
Existe una serie de factores de
riesgo para la aparición de estas
complicaciones:
•
•
•
•
sexo masculino,
historia previa de trombosis,
diagnóstico temprano de trombosis
insuficiencia venosa crónica asociada.
El diagnóstico temprano se relaciona con la fragilidad del coágulo,
ya que un coágulo “fresco” es más frágil y friable y, por lo tanto, con
mayor capacidad de embolizar; esta eventualidad disminuye a
partir del quinto día de establecida la trombosis.
La insuficiencia venosa crónica es por sí misma el factor de riesgo
que más se asocia con TEP.
Otros factores considerados de riesgo, como la topografía de la
trombosis en la safena interna, la edad mayor a los 60 años,la
trombosis bilateral y el reposo, no han sido comprobados hasta el
momento. La trombosis de safena localizada a menos de un
centímetro del cayado se asocia con la posibilidad de una extensión
por contigüidad al sistema profundo.
La TVS puede ser un problema terapéutico durante el
embarazo,pero no reviste una forma evolutiva diferente. En el
puerperio las TVS son frecuentes y probablemente multifactoriales.
Diagnóstico
La TVS rara vez es asintomática, Con frecuencia se ve sobre un
trayecto venoso superficial la existencia de una zona dolorosa, con
un cordón indurado y enrojecimiento cutáneo.
Habitualmente existe cierto grado de edema en el miembro
involucrado, siendo rara la impotencia funcional.
Todos los síntomas podrán tener mayor o menor intensidad y no se
correlacionan con la magnitud del trombo.
Como diagnóstico diferencial se puede plantear el eritema nodoso,
la hipodermitis aguda, linfangitis, erisipela y ciertas formas de artritis
reumatoidea.
La confirmación diagnóstica se realiza mediante ecodoppler, el cual
debe ser siempre realizado, ya que además de certificar el
diagnóstico, conocer los segmentos trombosados y valorar la
extensión de la trombosis, nos permite conocer también aspectos
anatómicos y funcionales del resto de la circulación venosa.
La búsqueda de un estado trombótico debe realizarse en el
primer episodio de TVS sobre una vena sana sin etiología
aparente, no estando indicada en el primer episodio sobre
vena varicosa. Si bien no existe una opinión unánime, la
investigación de los estados trombóticos no estaría indicada
en los casos de recidiva de TVS sobre vena varicosa.
En los casos en que estos estudios están indicados se deberá
realizar proteína C, proteína S, antitrombina III, homocisteína,
anticardiolipinas, factor anticoagulante circulante y resistencia
a la proteína C activada.
La dosificación de D-dímeros carece de validez, dado que su
valor en las TVS no está claramente precisado.
Tratamiento
El tratamiento de las TVS tiene como objetivos
básicos: tratar el dolor, evitar la extensión del
trombo, prevenir las complicaciones embólicas y
las recidivas y, de existir, tratar la insuficiencia
venosa superficial. Para lograr estos objetivos
contamos con medidas posturales, soporte
elástico con medias de compresión fuerte con un
gradiente de presión en el tobillo entre un 30-40
mmHg, analgésicos, AINES, vasodilatadores,
anticoagulantes, y cirugía.
Tto. Médico
Este tratamiento logra evitar la extensión del trombo, evita
los accidentes embólicos y consigue un efecto antiálgico.
Se basa en:
- el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
analgésicos que además de su acción antiinflamatoria tienen
un efecto analgésico.
-terapia anticoagulante, siendo utilizados en el momento
actual las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Esta
terapia está indicada en los casos de trombosis sobre venas
sanas y en las trombosis sobre venas varicosas.
Tto. Con heparina
TIPOS TVS
HBPM(profilactica)
HBPM(terapeutica)
Distal no evolutiva
7 días
No
Troncal de pierna
14 días
No
Tercio superior muslo
14 días
No
Ext. Femoral común
No
28 días
TVS+TVP en continuidad
No
28 días
Dosis de heparina:
-profiláctica: 50 UXa/kg peso ( Tinzaparina), en el
resto, 0,5 mg /kg peso.
-intermedias: 100 Uxa/ kg peso (Tinzaparina), en el
resto, 1 mg/kg peso
-terapeuticas:175 Uxa/ kg peso (Tinzaparina), en el
resto 1,5 mg/kg peso.
Tto. médico
Según estudios en pacientes con TVS en los que se
hubiera descartado una TVP mediante Ecografía y
que fueron aleatoriamente tratados con placebo,
dosis profilácticas de HPBM, dosis terapéuticas de
HBPM, AINES durante 14 días la incidencia global de
TVP fue de 3.6 %, 0.9% , 1% y 2.1% en cada uno de los
grupos respectivamente.
De igual forma los pacientes que recibieron placebo
tenían mas riesgo de mala evolución que los que
habían recibido tto. Activo. ( 30.6% Vs 8.3% , 6.9%,
14.9% para HPBM profiláctica, HPBM terapéutica y
AINES. Estos datos sugieren que el tto. Activo es
beneficioso.
Tto. quirurgico
La cirugía logra principalmente tres de los objetivos planteados:
impide la extensión del trombo al sistema profundo y en el
propio sistema superficial trata la insuficiencia venosa
superficial, origen probable de la TVS, y previene el riesgo de la
recidiva de la TVS.
Para alcanzar estos objetivos, existen diferentes tácticas:
- cayadectomía, ya sea a nivel safenofemoral o safenopoplíteo,
dado que es en estos lugares donde frecuentemente se produce
la extensión al sistema profundo.
- resección del receso venoso trombosado.
TTO.MÉDICO ( HBPM + Soporte
elástico+ analgesia)
TTO. QUIRURGICO (cayadectomia +
HBPM)
- Venas sanas y varicosas
- Trombosis aislada de colaterales
- Trombosis troncular limitada a la
pierna.
- Ausencia de crecimiento del
trombo o disminución del mismo.
- Contraindicaciones de la cirugía.
- Trombosis de cayado
-Extensión mas allá del tercio medio
de muslo
-Variz extensa o de calibre superior a
6mm.
-Antecedentes de TEP.
-Contraindicaciones de
anticoagulación.
Conclusiones
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En suma el tratamiento de las TVS:
1. En caso de sospecha de TVS realizar siempre ecodoppler;
2. Investigar una causa subyacente en los casos de recurrencia de la TVS y en aquellos
que ocurren en vanas sanas sin causa aparente;
3. El uso de HBPM por el término de un mes y el soporte elástico son; al momento
actual; el tratamiento óptimo, asociado a analgesia siendo efectivo en la mayoría de
los casos, fácil de realizar con el paciente ambulatorio y de bajo costo;
4. En los casos de TVS sobre venas varicosas se debe realizar el tratamiento de la
insuficiencia venosa una vez superado el episodio de la trombosis; utilizando
pentoxifilina a dosis de 400mg cada 8 h.
5. Cuando el trombo alcanza a un centímetro del cayado de la safena, dada la
posibilidad de extensión al sistema profundo y de tromboembolismo pulmonar, se
recomienda el uso de HBPM por el término de tres meses.
6. No está indicado el tratamiento quirúrgico en las TVS sobre vena sana, en las TVS
segmentarias no tronculares en vena varicosa y en las TVS asociadas a una TVP, salvo
que la extensión al sistema profundo se realice por los cayados
7. Evitar la asociación de AINES con heparinas debido a que la posibilidad de sangrado
aumenta.