Transcript Slide แนวทางบันทึกเวชระเบียน(ทพ.จารุวัฒน์ มิย.2556)

แนวทางการบันทึก
ข้อมู ลเวชระเบียน
การให้บริการสุขภาพ
ช่องปาก
ทพ.จารุวฒ
ั น์ บุษราคัมรุหะ
สานักบริหารการสาธารณสุข
สานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
ความสาค ัญ
►เวชระเบียน
 เอกสาร
 เวชสารสนเทศในระบบคอมพิวเตอร ์
►เป็ นเอกสารทางราชการ
ทางกฎหมาย
เป็ นหลักฐาน
ข้อมู ลสาคัญในเวช
ระเบียน
►อาการสาคัญและประวัตก
ิ ารเจ็บป่ วยที่
สาคัญ
่
►ประวัตก
ิ ารแพ้ยา สารเคมี หรือสารอืน
►สัญญาณชีพ (Vital Signs)
่ ความสาคัญต่อการ
►ผลการตรวจ ทีมี
วินิจฉัย/การร ักษา
►
การวิ
น
ิ
จ
ฉั
ย
โรค
หรื
อ
การแยกโรค
แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผูป้ ่ วยสาหร ับแพทย ์ คณะกรรมการแพทยสภา http://www.tmc
แนวทางบันทึกเวชระเบียน
►ใช ้ในกรณี ทให
ี่ ้บริการสุขภาพช่องปาก
กับบุคคล
 งานส่งเสริมสุขภาพ ป้ องกัน ร ักษา และ
ฟื ้ นฟูสภาพ
 ใน/นอก เวลาราชการ
 ใน/นอก สถานบริการสุขภาพ
แนวทางบันทึกเวชระเบียน
►การวินิจฉัย
 Principle Diagnostic บันทึกข ้อมูลได ้
๑ รายการ
►กรณี ท ี่
มีผลการวินิจฉัยมากกว่า ๑
รายการ ให ้บันทึกการวินิจฉัยโรคที่ ไม่ใช่
่
อาการสาคัญ เป็ นวินิจฉัยโรคอืน
 วินิจฉัยโรคประจาตัว
►โดยให ้การวินิจฉัยโรคประจาตัว
เป็ น
แนวทางบันทึกเวชระเบียน
►การวินิจฉัย
 โรคประจาตัว หมายถึง โรคของผูม้ าร ับ
่ ความสาคัญต่อการ
บริการทันตกรรม ทีมี
วินิจฉัย หรือการให ้การร ักษา
่
►โรคทีงานทั
นตกรรมให ้ความสนใจ
ได ้แก่
โรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง,
โรคมะเร็ง
่ ผลต่อการให ้การร ักษา เช่น โรค
►โรคทีมี
แนวทางบันทึกเวชระเบียน
►งานตรวจ
้
 กรณี การตรวจสุขภาพช่องปากทังปาก
พร ้อมวางแผน
►2330011
Comprehensive oral
evaluation
►2330013
Periodic oral
evaluation
 กรณี ตรวจอย่างเดียว หรือตรวจและให ้ยา
แนวทางบันทึกเวชระเบียน
►งานตรวจ
 กรณี ตรวจก่อนให ้บริการ ให ้ลงบันทึกเป็ น
2330010 หรือ 2330014 พร ้อมกับลง
่ ้บริการ
รหัสหัตถการของงานทีให
่ ยวข
่
 กรณี มงี านทีเกี
้องกับการตรวจ
วินิจฉัย เช่น
►2330020
Caries susceptibility tests
►2330040 Bacteriologic studies ฯ
แนวทางบันทึกเวชระเบียน
►หัตถการ
ทา
ให ้พิจารณาลงทุกกิจกรรมที่
่ น หลาย
 ทาหัตถการเดียวกันหลายซีฟั
ตาแหน่ ง ให ้ลงจานวนหัตถการเท่าที่
ให ้บริการ
่ นส่วนขันตอนของการ
้
 กิจกรรมทีเป็
ทางาน
►หากมี
รายการหัตถการใน ICD10TM ให ้
แนวทางบันทึกเวชระเบียน
►หัตถการ
ทา
ให ้พิจารณาลงทุกกิจกรรมที่
่ าทังปาก
้
 งานหัตถการทีท
►กรณี มร
ี ายการหัตถการ
ห ้ามลงมากกว่า 1
หัตถการ
►กรณี มร
ี ายการหัตถการแยกบน-ล่าง ให ้ลง
เป็ น 2 รายการ
 งาน bridge ให ้ลงหัตถการเป็ นรายตัว
แนวทางบันทึกเวชระเบียน
►หัตถการ
ทา
ให ้พิจารณาลงทุกกิจกรรมที่
่ สามารถหารายการหัตถการใน
 งานทีไม่
ICD10TM ได ้
►งานสาเร็จ
่
ให ้พิจารณารายการทีใกล
้เคียง
่ ด
ทีสุ
้
►งานขันตอน
งานเบ็ดเตล็ด ให ้พิจารณา
เป็ นงานกลุม
่ other procedures หรือ
แนวทางบันทึกเวชระเบียน
่ ้องใช ้ข ้อมูลวินิจฉัย
►งานทีต
ร่วม
 งานตรวจทางปริทน
ั ต์
 งานเวชศาสตร ์ช่องปาก
ใช ้หัตถการตรวจ ร่วมกับรหัสวินิจฉัย
►กรณี ตรวจปริทน
ั ต ์ และมีงานเวช
ศาสตร ์ช่องปาก ใน visit เดียวกัน
่ าเนิ นการ
 ให ้บันทึกรหัสตรวจตามงานทีด
Workshop II การบันทึก
เวชระเบียน
►ลงเฉพาะข ้อมูลการวินิจฉัย
และ
่ ้บริการ
หัตถการทีให
►กรณี ทไม่
ี่ สามารถระบุรหัส ICD10
สาหร ับการวินิจฉัย ให ้เขียนเป็ น
ภาษาไทยหรืออังกฤษได ้
Workshop II การบันทึก
เวชระเบียน
►ตัวอย่าง
ก. ปวดฟัน ได ้ร ับบริการ ดังนี ้
ถอนฟัน #75
่
►ตอบ diag หลัก = K044 อืน
= ไม่มี
Tx
= 2330010,
2372700
►ด.ช.
Workshop II การบันทึก
เวชระเบียน
►ตัวอย่าง
ก. ปวดฟัน ได ้ร ับบริการ ดังนี ้
ถอนฟัน #75 และSealant # 16
่
►ตอบ diag หลัก = K044 อืน
= ไม่มี
Tx
= 2330010,
2372700,
►ด.ช.
Workshop II การบันทึก
เวชระเบียน
►ตัวอย่าง
ก. ปวดฟัน ได ้ร ับบริการ ดังนี ้
ถอนฟัน #75 และSealant # 16, 46
่
►ตอบ diag หลัก = K044 อืน
= ไม่มี
Tx
= 2330010,
2372700,
►ด.ช.