Transcript Р.В.Леоненков ФГУ «Российский научный центр радиологии и

Р.В.Леоненков
ФГУ «Российский научный центр радиологии и
хирургических технологий МЗ и СР»,
Санкт-Петербург
Хирургическое лечение
почечно-клеточного рака
Хирургическое лечение –
основной и самый
эффективный метод
лечения рака почки
Хирургическое лечение
• Радикальное: удаление опухоли почки
(резекция органа или нефрэктомия) при
отсутствии метастазов
• Хирургическое лечение по поводу рецидива
рака почки и/или метастазов
• Паллиативное: удаление опухоли почки при
наличии метастазов
• Симптоматическое: хирургические
вмешательства при наличии макрогематурии,
болевого синдрома и пр.
Радикальное хирургическое
лечение
Возможно при убедительных данных об
отсутствии метастазов:
-Предоперационная диагностика согласно
международным стандартам
-Стадирование болезни по
классификации TNM
Предоперационная
диагностика
цели:
• оценка размеров опухоли и ее
отношения к окружающим тканям
• диагностика наличия метастазов
Алгоритм обследования перед
операцией по поводу рака почки:
• МСКТ брюшной полости с внутривенным
контрастированием и обязательным
исследованием 3 фаз: нативной,
паренхиматозной и выделительной
• МСКТ грудной клетки (лёгкие и
средостение)
• Сцинтиграфия скелета*
• КТ/МРТ головного мозга*
• Другие исследования*
*-по показаниям (согласно стандартам EAU)
Только при наличии полных
данных предоперационной
диагностики можно
планировать хирургическое
лечение
Хирургическое лечение
при локализованном раке почки
• Опухоль ≤ 4 см в
наибольшем
измерении
РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ
(Частичная
нефрэктомия)
Удаление части почки с
опухолью в пределах
здоровых тканей
• Опухоль > 4 см
УДАЛЕНИЕ ПОЧКИ
(Радикальная
нефрэктомия)
Удаление почки,
околопочечной
клетчатки,
регионарных
лимфоузлов (±)
Возможны исключения
• Пример 1. Опухоль единственной почки
5х5 см, расположенная по краю органа –
возможность выполнить резекцию почки
• Пример 2. Опухоль 3 см в диаметре,
расположенная вблизи почечной артерии
или вены, вторая почка нормально
функционирует, резекцию выполнить
невозможно – выполняется нефрэктомия
Расширенные и
комбинированные операции.
При вовлечении в процесс окружающих органов и тканей
осуществляются различные варианты операций:
• Нефрэктомия + удаление надпочечника
• +Удаление опухолевых тромбов из
почечной и нижней полой вены
• +Удаление части поджелудочной
железы, резекция кишки, сальника и пр.
Новые технологии
•
•
•
•
•
•
•
РЧА (радиочастотная аблация)
Криодеструкция
Электрохимический лизис
Высокосфокусированный ультразвук (HIFU)
Эмболизация
Лапароскопическая резекция/нефрэктомия
Робот-ассистированная
резекция/нефрэктомия
РЧА/криодеструкция
(для лечения опухолей менее 4 см)
• Под контролем УЗ или КТ через кожу или под
контролем лапароскопии в опухоль почки
устанавливается зонд, оказывающий
разрушающее воздействие на опухоль за
счет СВЧ-гипертермии или замораживанием
с последующим оттаиванием
• Методы используются с 90-х годов ХХ века и
показали достаточную эффективность,
сравнимую с традиционной хирургией
РЧА/криодеструкция
чрескожная
Электрохимический лизис
• Разрушение опухоли происходит за
счет электрохимической диссоциации
среды вокруг платиновых электродов –
кислота и основание вызывает гибель
опухоли
HIFU
• Разрушение опухоли
высокосфокусированным пучком
ультразвуковых волн
Эмболизация опухоли или всей
почки
• Искусственное прекращение притока крови к
почке или опухоли, вследствие чего опухоль
прекращает кровоснабжаться и гибнет
• Малоинвазивный метод, не требует общего
наркоза
• Имеет ограниченные показания (для
устранения кровотечения из опухоли и пр.)
• Может использоваться при невозможности
проведения операции (противопоказания,
отказ пациента от операции и пр.)
Эмболизация опухоли почки
Лапароскопическая хирургия
• Малоинвазивный метод, позволяющий
радикально удалить опухоль
• Нет большого разреза, не нарушаются
мышечные слои поясничной области
• Качество жизни выше, чем после
открытой операции, ранние сроки
выздоровления
• Имеет свои недостатки и
противопоказания
Лапароскопическая хирургия
Совершенствование методики:
-доступ через один разрез (single-port)
-доступ через задний свод влагалища
Робот-ассистированные
операции
• Те же преимущества, что и при
лапароскопических операциях
• Высокая стоимость расходных
материалов
Робот-ассистированные
операции
Сочетание хирургических
методов
• Радиочастотно-ассистированная
резекция почки
• Эмболизация почки с последующей
нефрэктомией
• Эмболизация опухоли с последующей
РЧА
Использование современной аппаратуры,
инструментов, материалов
•
•
•
•
•
•
•
•
Современные электрокоагуляторы
Лазерные коагуляторы
Водоструйные диссекторы (hydro-jet)
Ультразвуковые скальпели
Электрохирургические генераторы (liga-sure)
Бинокулярные линзы
Сверхтонкие атравматические нити
Современные гемостатические материалы
(tissuecall, tachocomb, surgicell)
Персонал и оборудование
• Возможность привлечения к операции
хирургов смежных специальностей
(абдоминальных, торакальных,
сосудистых и др.)
• Возможности анестезиологического и
реанимационного обеспечения (ЭКС,
транспищеводное УЗИ, гемодиализ и
пр.)
Хирургическое лечение рецидивов/
метастазов рака почки
• Если выявлены отдаленные метастазы, то
решение об их хирургическом удалении
должно быть тщательно продумано и
выверено. Польза от такого лечения должна
превысить возможный вред от большого
объема операции.
• Если выявлен всего один метастатический
очаг, есть большая вероятность наличия и
других очагов, находящихся за пределами
разрешающих возможностей
диагностического оборудования
Хирургическое лечение
метастазов при наличии
возможности должно
стремиться к
малоинвазивности. При
отсутствии такой возможности
– большая хирургическая
операция* (этого можно избежать)
Хирургия метастазов/рецидивов
• Потенциально метастазы могут быть в
любом органе
• Для некоторых локализаций другое
лечение, кроме как хирургическое
неприменимо
• Для большинства локализаций
возможно малоинвазивное лечение
(например, РЧА очагов в печени,
легких, костях, мягких тканях, gammaknife при метастазах в головной мозг)
Хирургическое лечение при
множественных метастазах
• Удаление множественных
метастазов неоправдано
• Удаление почки с опухолью при
наличии множественных
метастазов улучшает
показатели выживаемости
«При раке почки с
множественными
метастазами руки хирурга
должны быть в наручниках,
ключ от которых находится
в руках химиотерапевта»
Двусторонний рак почки
• Синхронный
(опухоли в обеих
почках выявляются
одновременно)
• Метахронный (почка
ранее удалена по
поводу рака, в
оставшейся почке –
опухоль). Опухоли
единственной почки.
Синхронный двухсторонний рак
• Различные комбинации хирургических
методов:
• Резекция почки + РЧА
• Нефрэктомия + резекция
• Двухсторонняя резекция
• Двухсторонняя нефрэктомия*
*Проблема с обеспечением пациентов аппаратами «искусственная
почка» на сегодняшний день решена
Метахронный рак /рак
единственной почки
•
•
•
•
•
Резекция единственной почки
Энуклеация опухоли
РЧА опухоли
Эмболизация опухоли
Удаление единственной почки
Наблюдение после операции
Всем пациентам после
операции по поводу рака почки
показано наблюдение онколога
Идеальный вариант –
наблюдаться у врача, который
оперировал
Контрольное обследование
Стандартные условия – пациент после радикальной операции
по поводу рака почки
• 3 месяца после операции: УЗИ зоны операции,
• 6 месяцев после операции: МСКТ брюшной полости и грудной
клетки,
• 12 месяцев п/о: то же + сцинтиграфия скелета,
• Далее – 1 раз в 6 мес - МСКТ брюшной полости и грудной
клетки, 1 раз в год – сцинтиграфия скелета
• При необходимости – чаще (решает врач)
• По показаниям – другие исследования (например, ПЭТ)
• Каждое контрольное обследование – анализы крови
(клинический и креатинин), общий анализ мочи
*Смысл контрольного
обследования
Позволяет как можно раньше выявить
возникший рецидив опухоли и провести
в его отношении менее агрессивное,
лечение.
Пациент не наблюдается или
нерегулярно наблюдается = большая
операция или невозможность лечения
Контрольное обследование
Через 5 лет после операции
возможность проходить
обследование реже или по
показаниям.
При появлении жалоб –
обратиться к онкологу!
Спасибо за внимание!
Доклад продублирован на сайтах
http://urolithias.com и http://рнцрхт.рф
в разделах «рак почки»
Вопросы можно задавать через эти
же сайты посредством формы
обратной связи или на
http://oncoforum.ru .