Danilo B. Pompermayer R1 Clínica Médica

      Tromboembolismo venoso   TVP TEP Alta prevalência em ambiente hospitalar Achado acidental Complicação de alta morbidez Morte súbita Diagnóstico não é clínico

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.

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 Pela extensão  Maciço  Pelo menos duas artérias lobares obstruídas ou > 50% da perfusão  Submaciço  Pelo menos uma artéria segmentar e menor que duas artérias lobares ou < 50% da perfusão  Está em desuso

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 Ponto de vista funcional  Alto riso  Colapso circulatório   Risco intermediário  Sobrecarga coração direito Risco baixo  Sem comprometimento das circulações pulmonar e sistêmica

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 Incidência subestimada   Quadro clínico multifacetado Casos não diagnosticados  Prevalência no BR: 3,9 – 16,6%  Aumento exponencial com a idade  Mortalidade diminuindo   Profilaxia, diagnóstico e tratamento Nos EUA: 50-100 mil mortes/ano

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RAZÃO DE RISCO >10

Fratura de quadril ou perna Cirurgia de prótese de quadril ou joelho Cirurgia de grande porte Politraumatismo Lesão de medula espinhal Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

RAZÃO DE RISCO ENTRE 2 E 9

Trombofilia TVP/TEP prévio Gravidez/pós parto AVC com membro plégico Câncer ACHO Insuficiência cardíaca descompensada Acesso central Quimioterapia Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

Repouso no leito < 3 dias

RAZÃO DE RISCO < 2

Imobilidade prolongada em viagens Idoso Obesidade Cirurgia laparoscópica Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

   Não há quadro clínico patognomônico Depende das condições prévias do pulmão Lembrar a possibilidade frente a:   Sintomas torácicos agudos na presença de:   TVP aguda TEV prévio  Fatores de risco Pacientes criticamente enfermos ou com trauma

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 Lembrar a possibilidade frente a:     Taquiarritmias súbitas e inexplicáveis Arritmia crônica + dor pleurítica ou hemoptise Descompensação inexplicável de insuf. Cardíaca ou pneumopatia crônica PCR

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 Para pensar:  TVP proximal sintomática  50% apresentam TEP assintomática  TEP confirmada  70% apresentam TVP silenciosa

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Taquipneia Dispneia Dor torácica pleurítica Crepitações Tosse Hemoptise Síncope

SINAIS E SINTOMAS

92% 84% 74% 58% 53% 30% 13%

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CRITÉRIO

Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) Taquicardia (FC > 100 bpm) Imobilização ≥ 3 dias consecutivos (exceto idas ao banheiro) ou cirurgia nas últimas 4 semanas

PONTUAÇÃO

3,0 1,5 1,5

CRITÉRIO

TVP ou TEP prévias (com diagnóstico objetivo) Hemoptise Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) Diagnóstico alternativo menos provável que TEP

PONTUAÇÃO

1,5 1,0 1,0 3,0

 Probabilidade clínica:  Baixa:  < 2,0 pontos   Média:  Entre 2,0 e 6,0 pontos Alta:  > 6,0 pontos

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         IAM Aneurisma de aorta torácica Tamponamento cardíaco Pneumotórax / pneumomediastino ICC descompensada Asma aguda Pneumonia Tb pleuropulmonar Exacerbação de DPOC

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   Radiografia de tórax   Não conclusivo Atelectasias, elevação da cúpula diafragmática e derrame pleural ECG  Excluir outra causa Ecocardiograma  Excluir outra causa

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 D-Dímero    Pode estar elevado em:   Trombose Pós operatório     Gestação /Puerpério Câncer Insuf. Renal Sepse Alta sensibilidade Baixa especificidade

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 D-Dímero  Recomenda-se:  Deve ser usado somente após avaliação da probabilidade clínica   Não deve ser usado se alta probabilidade Teste negativo exclui TEP em pacientes com baixa ou média probabilidade clínica

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   Cintilografia   VPN=97% se normal VPP=92-99% se alta probabilidade “Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP.” “Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP.”

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   Angio TC    VPN=97% se baixa probabilidade VPP=96% se alta probabilidade

VPN=VPP=92% se média probabilidade

“Um exame de angio-TC negativo para TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica para TEP é suficiente para afastar esse diagnóstico.” “Um exame de TC positivo para TEP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico.”

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 Anticoagulação na fase aguda  Heparina não fracionada  Bolus 80 U/kg EV   Bomba infusão 18 U/kg/h Coagulograma 6/6 horas – manter TTPA entre 46-70 seg  Heparina baixo peso molecular (HBPM)  Enoxaparina 1,5mg/kg SC 1x/dia    Dalteparina 200 U.kg SC 1x/dia Nadroparina 171 U/kg SC 1x/dia Tinzaparina 175 U/kg SC 1x/dia Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

 Anticoagulação na fase aguda  Fondaparinux  Se < 50kg: 5mg SC 1x/dia   Se 50-100kg: 7,5mg SC 1x/dia Se > 100kg: 10mg SC 1x/dia  Varfarina  5-10mg/dia por 3 dias  Seguido de controle de RNI – manter entre 2-3 Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

AJUSTE DA HEPARINA NAO FRACIONADA TTPA (relação com controle)

< 35seg (< 1,2) 35-45seg (entre 1,2 e 1,5) 46-70seg (entre 1,5 e 2,3)

Mudança na prescrição

Bolus 80 U/kg Aumentar infusão em 4U/kg/h Bolus 40 U/kg Aumentar infusão em 2U/kg/h Nenhuma alteração 71-90seg (entre 2,3 e 3,0) >90seg (> 3) Reduzir infusão em 2U/kg/h Parar infusão por 1 hora Após,reduzir infusão em 3U/kg/h Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

   Sangramento ativo Doença ulcerosa péptica ativa Defeitos conhecidos na coagulação (RNI basal > 1,2 ou TTPa > 1,3 vs. controle)     Trombocitopenia (< 50.000/mm3) ou disfunção plaquetária AVC hemorrágico recente Paciente com dificuldade de adesão ao tratamento (por motivos clínicos e/ou sociais) História de quedas (3 dentro do último ano ou recorrente lesão por queda)

       Hipertensão arterial sistêmica não controlada (> 180/110 mmHg) Cirurgia maior ou politraumatismo nos últimos 3 meses Cirurgia maior ou procedimento invasivo planejado Endocardite bacteriana Doença intracerebral ativa (por ex., metástase cerebral confirmada) Anemia grave ou de causa não explicada Tumores ulcerados (de qualquer tipo)

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 Estreptoquinase  1.500.000 U EV em 2 horas  Filtro de veia cava    Contra indicação à anticoagulação TEP de repetição em doentes adequadamente anticoagulados Complicações graves por anticoagulação Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

 Anticoagulação longa duração  Antagonistas vit. K  Cumarínicos (Marevan, Marcoumar)  Meta de RNI = 2,5

CONTEXTO

Primeiro episódio de TEV associado a fatores de risco transitórios Primeiro episódio de TEV não provocada Segundo episódio de TEV não provocada TEV associada a câncer 3 meses

DURAÇÃO

Pelo menos 3 meses A longo prazo A longo prazo ou enquanto câncer ativo

CONTEXTO

Pacientes clínicos Cirurgia geral Cirurgia ginecológica Cirurgia urológica maior Neurocirurgia AVC Artroplastia de joelho/quadril Politraumatismo Pacientes críticos Lesão medula espinhal

PREVALÊNCIA TVP (%)

10-20 15-40 15-40 15-40 15-40 20-50 40-60 40-80 10-80 60-80

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 Heparina não fracionada   5000 UI SC 8/8 - 12/12 horas Redução 70% incidência  Enoxaparina  20-40mg/dia

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 Profilaxia é muito importante  Pode simular várias doenças – lembrar dela  Avaliação de probabilidade clínica  D-Dímero não é diagnóstico  Lembrar sempre o tempo de tratamento de longa duração