Transcript sutura meniscal

SUTURA MENISCAL
Interna Kinesiologia UDLA
Carolina Rodriguez
INTRODUCCION.
Los meniscos son fibrocartílago de forma semilunar aumentan la congruencia
entre el Fémur y la Tibia, transmiten y distribuyen el peso corporal tanto con la
rodilla extendida como flexionada, estos dan estabilidad articular, lubricación y
propiocepción.
Asik M, Sener N. Failure stenght of repair devices versus meniscus suturing techniques. Knee Surg Sports traumatol arthrosc. 2002; 10:25-29.
Antes, la meniscectomía se llevaban a cabo de forma indiscriminada,
desconociendo las graves complicaciones, hoy en día la conducta es opuesta, se
busca preservar la mayor cantidad de menisco, utilizando diversas técnicas de
suturas.
An operation for displaced semilunar cartilage.BMJ. 1885; 1:779-781.
ANATOMIA ,MACROSCOPICA Y MICROSCOPICA
Cubre la meseta tibial al 60%, tiene forma
de semilunar, es menos móvil por estar
Firmemente adherido al ligamento colateral
medial.
Cubre la meseta tibial un 80%
Tiene forma de “C”.
Albrecht-Olsen P Kristensen G Burgaard P, Joergensen U, Toer-holm C. The arrow versus horizontal suture in arthroscopic meniscus repair: a propective randomized
study with arthroscopic evaluation. Kneeu Surg Sport traumatol Arthrosc. 1999; 7-.268-273 Annandate T.
Función: - transmitir
- distribuir peso
- estabilidad
- lubricación
- propiocepción.
Estas funciones están relacionadas con los cambios degenerativos que acompañan
a su reseccion y atribuyen a :
*perdida de transmisión y distribución del peso corporal.
Frosh KH, Fuch M, Losh A, Sturmer KM. Repair of meniscal tears with the abssorbable Clearfix screw: results after 1- 3 year. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125:585-591.
DIVERSOS ESTUDIOS BIOMECANICOS HAN DEMOSTRADO QUE EL 50% DE PESO DE
CARGAS EN COMPRESION DE LA RODILLA, ES TRANSMITIDA A TRAVEZ DEL MENISCO.
350%
300%
250%
200%
peso normal
MCTM
150%
100%
50%
0%
extension
flexion
FLEX-EXT
Kohn D, Siebert W. meniscus sature technique: a comparative biomecanical cadaver Study. Arthroscopy. 1989; 5 : 324-327.
ANATOMIA VASCULAR.
La vascularidad entre 3 a 5 mm es variable (roja-blanca). A 5 mm o mas . De la unión menisco
sinovial es considerada avascular.
Arnoczky Sp, Warren R. The miscrovasculature of the meniscus and its response to injury. Am j Sports Med 11: 131-141, 1983. Asik M, Sener N. Failure
stenght of repair devices versus meniscus suturing techniques. Knee Surg Sports traumatol arthrosc. 2002; 10:25-29.
REPARACIÓN.
La ubicación de la lesión es determinante, para la capacidad de reparación, por
que depende de la irrigación de cada zona del menisco; zona roja - roja, roja –
blanca, blanca - blanca.
¿ cuando se indica reparación o resecar?
R.- Para esto es vital una evaluación previo a la cirugía del paciente, frente a la
posibilidad de reparar la lesión o resecar; la decisión finalmente es intraoperatoria
y se simplifica al separarlas de las que son definitivamente reparables o las que son
cuestionablemente reparables.
Barber FA, Herbert MA Meniscal repair devices,Arthroscopy. 2000; 16:613-618
.
Zona roja- roja : son suturables, con mínimo daño estructural
en pacientes jóvenes , comúnmente lesiones verticaleslongitudinales, de 1 o mas cm de longitud.
Zona roja-blanca: son cuestionables.
Zona blanca- blanca: no se beben suturar, y menos con una inestabilidad
por lesión del ligamento cruzado anterior.
*solo es saturable en esta zona a paciente joven (12 a 45 años),
aproximadamente con una lesión de un 80% del L . C .A , activo en la zona
roja- roja con un fragmento meniscal sano.
Berret GR, Richardson K, Koenig V. T-fix endoscopi meniscal rapair: Technique and approach to different types of tears. Arthocopy 11:245-251, 1995.
Cuadro Clínico.
Se presenta en forma aguda y con gran limitación articular o molestias de carácter
crónico como ocurre en las lesiones degenerativas asociadas a artrosis.
El estudio de imagen es con la Resonancia Magnética, por el cual se evalúa, el tipo
de lesión, ubicación y extensión de la misma.
La reparación meniscal comenzó con una sutura a través de 2 agujas
intramusculares; esta se recupera en el exterior de la articulación luego de
atravesar el espesor del menisco y se anuda a la pared capsular.
Barret GR, Treacy SH, Ruff CG. The T-fix technique for endoscopic meniscus repair: technique, complications, and preliminary results. Am j Knee Srg. 1996;9:151-156
.
Siendo un excelente método no siempre es aplicable,
especialmente en la zona posterior del menisco externo, por
riesgo a lesiones de estructuras vasculares o neurológicas.
Para esto se han diseñado técnicas alternativas como: suturas
dentro – fuera o dentro – dentro.
Para las suturas normales el Gold Estándar son las verticales,
ya que son mas resistentes que la horizontales.
Cannon WD Jr, Vittori JM. Theincidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate ligament-reconstructed knees versus stables knees.
.
Am J Sports Med. 1992;20:176-181
Sea cual sea la técnica de reparación, se debe realizar una abrasión de la
zona de rotura.
Richie y cols y Okuda y cols demostraron en un estudio de animales, que la
abrasión mejora la cicatrización meniscal.
Fox y cols estudiaron que la trepanación como complemento de la sutura,
producía buenos o excelentes resultados en el 90% de los pacientes.
Kurzweil PR, Tifford CD, Ignacio EM. Unsatisfactoty clinical results of meniscal repair Using the meniscus arrow. Arthroscopy. 2005;21:905. el-905.e7.
Anatomia y fisiología maniscal.
El MI es
mas abierto
y mas fijo
Ambos meniscos están firmemente unidos a la zona periférica, además
presentan inserciones anteriores y posteriores de diferentes ligamentos
que los estabilizan.
Calvo R, Melean P., Figueroa D. Villalon I., Vaisman A. reparacion meniscal con tornillos Bioabsorbibles: resultados de seguimientos a mediano plazo. Rev. Española de
Cirugia Ortopedica y Traumatologia,2010. Vol. 54(2) 111-115.
La Zona de la Periferia o zona roja, esta unida a la capsula articular
A través de firmes conexiones de tejido fibroso, tiene vasos sanguíneos
y terminaciones nerviosas, por lo tanto una excelente cicatrización.
La Zona Central o Zona Blanca, recibe gran parte de la presión ejercida.
Su estructura es cartilaginosa, avascular, carece de terminaciones
nerviosas
Fairbank TJ. Knee joint change after menisectomy. JBJS B 30:664, 1948.
Indicaciones para la Reparación.
Dependen, del tipo de rotura y su ubicación, el tiempo de evolución, edad del
paciente, lesiones asociadas y lesiones del ligamento cruzado anterior son
factores determinantes al momento de evaluar una sutura.
.
Petrosini A, Sherman O. A historical perspective on meniscal repair. Clin Sports Med 15:445-452, 1996
SUTURA MENISCAL.
Los métodos de la reparación meniscal han sido estudiados ampliamente, y la
estabilidad de la lesión una vez reparada, es un de los factores mas importantes
para el desenlace final en la rehabilitación, por el echo que se simplificara y se
requerirá menos protección postoperatoria.
-
Existen 3 técnicas básicas:
Sutura dentro – fuera (in- out).
Sutura fuera – dentro (out-in).
Sutura dentro – dentro (all side).
Sutura dentro - fuera: es la mas utilizada, permite una fijación estable, de bajo costo y
fácil realización en la zona media y anterior del menisco, la
dificultad es en el cuerno posterior por los elementos vasculo
nerviosos.
.
Rimmer MG, Nawana NS, Keene GC. Failure strengts of different meniscal saturing Techniques. Arthroscopy 11: 146-150. 1995
Sutura fuera – dentro: se utiliza una aguja de afuera hacia adentro, luego se
anudan en la capsula articular.
Su indicación de elección son lesiones del cuerno anterior,
y su limitación es para el cuerno posterior.
Sutura dentro- dentro: la técnica es todo dentro con implantes biodegradables, es
un concepto nuevo e innovador para el manejo
artroscópico del cuerno posterior y no requiere de otras
incisiones y el tiempo quirúrgico es menor.
.
Kotssovolo ES, Hantes ME, Mástrocalo DS, Lorbach O, Paessler HH. Results All Side meniscal repair whit the Fast- Fix meniscal repair system. Arthroscopy. 2006;22:3-9
Las desventajas de esta sutura dentro – dentro, es que los costos aumentan por
los diversos insumos a utilizar, también por la elasticidad pueden ocurrir daños al
cartílago articular por migración o contacto del implante, lo hacen estar
permanentemente en discusión.
En la actualidad se han desarrollado medios de fijación híbridos que mezclan los
medios de fijación internas con suturas, intentando mejorar la resistencia de
fijación.
Kotssovolo ES, Hantes ME, Mástrocalo DS, Lorbach O, Paessler HH. Results All Side meniscal repair whit the Fast- Fix meniscal repair system. Arthroscopy. 2006;22:3-9.
POST OPERATORIO.
Existen diversos tipos de protocolo, uno de rehabilitación acelerada con carga y
movilidad y otros mas conservadores con descarga e inmovilización.
Nosotros utilizamos inmovilización con protesis articulada, permitiendo la
movilidad inmediata en rangos de 0º a 70 º y carga parcial de tres a seis semanas,
dependiendo del tipo de rotura y la calidad de fijación conseguida. Se permiten los
ejercicios isométricos y la electroestimulación.
Morgan CD. Arthroscopy meniscus repair: A safe approach to the posterior horn. Arthroscopy 2:3-12, 1986.
RETORNO DEPORTIVO.
Se autoriza de forma gradual entre los tres y los seis meses luego de la cirugía.
La necesidad de garantizar una cicatrización sólida hace que la sutura meniscal
tenga un post operatorio mucho mas largo y tedioso que la extirpación meniscal.
Kohn D, Siebert W. meniscus sature technique: a comparative biomecanical cadaver Study. Arthroscopy. 1989; 5 : 324-327.