Transcript perforaciones de esófago sesion

INDICE
INTRODUCCIÓN
•
Hermann Boerhaave (250 años): 1ª descripción de una perforación esofágica
espontánea.
•
N. Barret (1947): 1ª reparación quirúrgica con éxito de una perforación esofágica
espontánea.
INTRODUCCIÓN
•
Una urgencia quirúrgica rara que históricamente se ha asociado con una
mortalidad de hasta el 80%.
•
La intervención quirúrgica ha sido considerada el tratamiento de elección. Mejores
resultados si se realiza en las primeras 24 horas después de la lesión.
•
La evolución en las técnicas de diagnóstico por imagen, endoscópicas, quirúrgicas,
antibióticos y cuidados intensivos han mejorado las tasas de morbi-mortalidad y
han aumentado las opciones terapéuticas.
•
Brinster CJ et al. Evolving options in the management of esophageal perforation.
Ann Thorac Surg 2004;77:1475-1483. Revisión de 726 perforaciones de esófago
con una mortalidad de 18%.
•
Hoy en día, continúa siendo una gran desafío clínico. Requiere una alta sospecha
diagnóstica y un tratamiento adecuado.
ETIOLOGÍA
•
•
•
•
CAUSA MÁS FRECUENTE: perforación iatrogénica (diagnóstico/proced terapeuticos): 60%
Rotura espontánea (Síndrome de Boerhaave): 15-30%.
Traumatismo por cuerpo extraño.
Poco frecuentes: tumores, ingestión de cáusticos, esofagitis severa, lesiones quirúrgicas,
traumatismos.
•
Italo Braghetto et al. Perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema. Rev Med Chile 2005;
133:1233-1241
ETIOLOGÍA
HUCA
PACIENTES
CUERPO
EXTRAÑO
64
28 (43,8%)
ESPONTANEAS
18 (28,1%)
IATROGENIA
OTRAS
16 (25%)
2 (3,1%)
Philip W et al. Advances in the Management of esophageal perforation. Thorac Surg Clin 2011; 21: 541-555
CLÍNICA
•
DEPENDE DE 3 FACTORES:
–
–
–
Localización.
Tamaño de la lesión.
El tiempo de evolución.
•
TRIADA CLÁSICA: dolor, fiebre y aire en el subcutáneo o mediastínico.
•
Perforaciones cervicales: dolor cervical, disfagia-odinofagia y enfisema subcutáneo.
•
Perforaciones toracicas: dolor epigastrio-retroesternal y clínica respiratoria (disnea,
derrame pleural, empiema), sepsis.
•
Perforaciones abdominales: epigastralgia irradiada a espalda y hombro izquierdo +
peritonismo.
•
ESPONTANEAS: triada de Mackler: dolor toracico, vómitos y enfisema subcutáneo
(50%).
•
VARIEDAD DE PRESENTACIONES: cuadro típico vs cuadros inespecíficos (50%).
ELEVADA SOSPECHA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
•
RX TORAX: “es la clave”.
–
–
–
•
neumomediastino, enfisema, niveles hidroaereos mediastínicos.
10% son normales.
Al menos debe transcurrir 1 hora desde la perforación.
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CON CONTRASTE: bario diluido (evidencia el 25-50% de
las perforaciones no demostradas con agentes hidrosolubles)
–
–
10% falsos negativos.
Decúbito lateral derecho.
•
TAC TORAX: aire en el mediastino, colecciones adyacentes al esófago, fuga de
contraste. (40% S Y 60% VPN)
•
ENDOSCOPIA: no se recomienda como un elemento primario de diagnóstico.
–
•
Siempre sin insuflar aire (?).
NO DEBE DUDARSE EN REPETIR EL ESTUDIO RADIOLÓGICO SI EXISTE SOSPECHA.
(edema de la perforación podría negativizar estos estudios de forma inicial)
Nuestra experiencia
Localización
Cervical
Toracica
Abdominal
Pacientes (n) 64
15 (23,4%)
34 (53,2%)
15 (23,4%)
SINTOMAS MÁS FRECUENTES:
Dolor torácico (78,1%)
Disnea (32,8%)
Disfagia (29,7%)
FIEBRE (39,1%)
RX TORAX (87%): 57% tenían signos de perforación esofágica.
ESOFAGOGRAMA (23,4%): 93% tenían hallazgos de perforación esofágica.
TAC TORACO-ABDOMINAL (81%): neumomediastino (61,5%)
derrame pleural (50%)
fuga de contraste (28,8%)
colecciones adyacentes al esofago (28,8%)
TRATAMIENTO
•
EXISTE UNA GRAN CONTROVERSIA (QUIRÚRGICO VS CONSERVADOR)
•
DEBE SER INDIVIDUALIZADO Y DEPENDE:
–
–
–
–
•
El estado general del enfermo y sus comorbilidades.
El tiempo de evolución.
Causa y localización de la perforación.
Patología esofágica previa.
OBJETIVOS:
–
–
–
–
–
Diagnóstico precoz.
Detener la fuga.
Eliminar y controlar la infección.
Mantener el estado nutricional del enfermo.
Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
– Dieta absoluta.
– Sonda nasogastrica (iatrogénicas).
– Antibioticos de amplio espectro.
– Supresión del acido gástrico.
– Sueroterapia agresiva y nutrición parenteral.
– Drenaje bajo TAC, tubo de tórax .
– STENT.
CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO
•
La última década: RAPIDO INCREMENTO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR.
•
Cameron JL et al. Selective nonoperative management of contained intrathoracic
esophageal disruptions. Ann Thorac Surg 1979;27:404-8
•
Altorjay A et al. Nonoperative management of esophageal perforations. Is it
justified? Ann Surg 1997;225:415-21
– Criterios para la elección del tratamiento conservador.
CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO
•
GRUPO PITTSBURGH: Abbas G et al. Contemporaneous management of
esophageal perforation. Surgery 2009;146:749-55
•
Pacientes con mínima contaminación mediastínica y sin compromiso respiratorio
pueden ser tratados de forma conservadora.
CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO
•
Vogel et al. Esophageal perforation in adults: aggresssive, conservative treatment
lowers morbidity and mortality. Ann Surg 2005;241:1016-1021
–
–
–
–
–
–
–
•
47 enfermos: 32 tto conservador.
Dieta absoluta; sonda nasogastrica (9; iatrogenicas).
Antibioticos de amplio espectro.
Supresión del acido gástrico.
Sueroterapia agresiva y nutrición parenteral.
Drenaje bajo TAC (6), tubo de torax (28).
8 gastrostomías (4 percutáneas).
32 pacientes: tto conservador (28 torácicos/4 cervicales): 83%
– 0 % mortalidad.
– 1/14 Boerhaave necesitaron intervención.
– 3 pacientes: necesitaron drenaje quirúrgico (espontaneas).
CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO
•
Kuppusamy et al. Evolving Management in esophageal perforation. J Am Coll
Surg 2011;213:164-172
Nuestra experiencia
•
Philip W et al. Advances in the Management of esophageal perforation. Thorac
Surg Clin 2011;21:541-55
HUCA
1989-2010
64
30 (46)
36 /(56)
3(10,7)
3(8,3)
6 (9,4)
CONSERVADOR
•
Philip W et al. Advances in the Management of esophageal perforation. Thorac
Surg Clin 2011;21:541-55
HUCA
≤2000/>2000 año
≤2000/>2000 año
Pacientes (n)
24/40
Pacientes (n)
24/40
Mortalidad (%)
2 (8,3)/4 (10)
Cirugía (%)
14 (58,3)/14 (35)
p
0,598
0,059
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
•
Hu et al. Inmediate placement of a temporary covered stent for the management of
iatrogenic malignant esophageal perforation. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34(4):886-8
•
Martinek J et al. Successful endoscopic treatment (clipping) of esophageal perforation during
ballon dilatation in a patient with achalasia. Endoscopy 2008;40:E61-62
•
NO HAY EVIDENCIA QUE SUGIERA QUE EL DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO
ENDOSCÓPICO EN PACIENTES CON PERFORACIONES ESOFÁGICAS AUMENTE LA
CONTAMINACIÓN MEDIASTINICA O PLEURAL
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
ESTUDIO
PACIENTES
ÉXITO
MIGRACIÓN
MORTALIDAD
CIRUGÍA
Kiev et al
14
100%
21%
0
0
Freeeman et al
17
94%
18%
0
7%
Kim et al
16
81%
35%
6%
0
Salminen et al
32
78%
28%
15,6%
-
Van Heel
31 (10 Boerh) 74%
33%
15%
-
Kuppusamy
52
21%
0
-
100%
• Diagnóstico temprano con mínima contaminación.
• Contaminación: procedimientos mínimamente invasivos (drenaje).
• Tratamiento quirúrgico agresivo: puede evitar la resección o exclusión esofágica.
• Boerhaave (?)
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PERFORACIONES CERVICALES
•
•
•
Son las menos graves.
Incisión: cervical izquierda.
Drenaje suele ser suficiente. Sutura primaria si es posible.
PERFORACIONES TORÁCICAS
•
•
•
Son las más graves.
Incisión: toracotomía derecha (5º-6º espacio intercostal). Esófago proximal-medio
toracotomía izquierda (7º-8º espacio intercostal). Esófago distal.
Sutura primaria/esofaguectomía +/- reconstrucción.
PERFORACIONES ABDOMINALES
•
•
Incisión: laparotomía media.
Sutura primaria/esofaguectomía +/- reconstrucción
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
SUTURA PRIMARIA
•
•
•
•
Desbridamiento del tejido desvitalizado.
Sutura primaria en dos planos.
Parche: musculo intercostal, pleura, omento.
Drenaje.
ESOFAGUECTOMÍA
•
•
Gran inflamación, contaminación, destrucción de tejido (diagnósticos tardíos) y
pacientes estables.
Presencia de patología esofágica previa:
–
–
–
–
Acalasia (III-IV)
Obstrucción por tumor
Estenosis significativa
Lesión por caústicos
Salo JA, et al. Management of delayed esophageal perforation with mediastinal
sepsis: esophagectomy or primary repari? J Thor Cardiovasc Surg 1993; 106:
1088-91.
13% vs 68% mortalidad: resección vs sutura primaria.
•
Resección y reconstrucción posterior: esofagostoma cervical + cierre del esófago distal
+ gastrostomía/yeyunostomía
•
En los casos con inestabilidad hemodinámica: NO ESOFAGUECTOMIA NI EXCLUSIÓN.
– Colocación de un tubo T de drenaje: fistula esofago-cutánea controlada.
– Alternativa: drenaje + gastrostomía/yeyunostomía. Estabilizar al enfermo
Nuestra experiencia
• 30 enfermos (46,%)
– 22 enfermos: sutura primaria (a 1 de ellos se asoció exclusión). Uno de
ellos necesito endoprótesis postoperatoria
– 3 enfermos: esofaguectomía.
– 5 enfermos: drenaje.
– 7 reintervenciones (23%): 2 empiemas, 2 fistulas esofagicas, 1
hemoperitoneo, 1 drenaje de colección mediastínica y 1 por fístula
aórtica (precisó esofaguectomía).
– 3/30 mortalidad: 10,7%
Nuestra experiencia
•
Perforaciones cervicales (15):
–
–
–
•
Perforaciones toracicas (34):
–
–
–
–
•
13: tto conservador
1: sutura primaria
1: dreaneje.
18: tto conservador.
11: sutura primaria (una exclusión).
3 esofaguectomías (esofago patológico previo)
2: drenaje.
Perforaciones abdominales (15):
–
–
–
4: tto conservador
10: sutura primaria
1: drenaje (posteriormente precisó endoprótesis)
Pacientes (n)
Esófago: sano/patológico
48/16
Mortalidad
(%)
8,3/12,5
p
Tiempo evolución: <24/>24 horas
38/26
7,9/11,5
0,469
Localización: torácica/otras
34/30
14,7/3,3
0,129
Etiología: espontanea/otras
18/46
16,7/6,5
0,213
Tratamiento: cirugía/conservador
30/36(¿)
8,3/10,7
0,602
Edad: < 75 años/> 75 años
48/16
2,1/31,2
0,003
0,471
ALGORITMO TERAPEÚTICO
CONCLUSION
•
El diagnóstico más preciso y el tratamiento no invasivo esta reduciendo la
morbilidad y mortalidad a niveles aceptables.
•
Las técnicas endoscópicas deben usarse en pacientes estables con perforaciones
pequeñas, contenidas o bien drenadas (cirugía o radiología).
•
La cirugía debe utilizarse en pacientes con perforaciones esofágicas no contenidas
y una extensa contaminación.
•
Los “procedimientos híbridos” que combinan las diferentes modalidades de
tratamiento serán más comunes a medida que sigan evolucionando las técnicas
endoscópicas y radiológicas.
MUCHAS GRACIAS