Transcript 01- Meniscos - lerat

Patología de los
Meniscos
ANATOMIA
Vista interna
Vista externa
Hueco poplíteo
Vista interna: el LLI y la pata de ganso
Rótula y tróclea
eje
mecánico
Eje diafisiario
Congruencia Fémoropatelar
Angulo Q
eje de la
tróclea
Bayoneta del sistema
extensor
Recuerdo anatómico
Asimetría de los cóndilos y de los platos tibiales
Vista interna
Vista externa
LCA
Meniscos
Los meniscos contribuyen a la concavidad de los platos tibiales
(superficie poco cóncava en la porción interna y convexa en la
externa)
Meniscos
Plato tibial y meniscos: vista superior
Menisco
externo en
forma de O
1- Menisco interno
Menisco
interno en
forma de C
2- LLI
3- cuerno anterior
4- ligamento inter meniscal
5- LCA
6- Menisco externo cuerno anterior
7- LLE
8- Poplíteo
9- menisco externo cuerno posterior
10- Ligamento de Wrisberg
11- LCP
Estructura interna de los meniscos
Fibras concéntricas de colágeno. Forma triangular al corte
Vascularización únicamente periférica que proviene de la
cápsula ligamentaria (zona roja)
donde cicatrizan mejor las lesiones es en la zona roja
Fisiología meniscal
¿Cuáles son las funciones
de los meniscos?
Funciones de los meniscos
Amortiguador
Estabilizador
Distribuidor de fluidos
Rol propioceptivo
Amortiguador
Transmisión de 40 a 90 % de la carga
Post-menisectomía:
aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargas
aumenta 75 % de la superficie de contacto
Baratz y Fu 1986 (Film Fuji)
Rol mecánico de estabilizador de los
cóndilos sobre la tibia
Forma triangular al corte
Rol de calce estabilizador que A. TRILLAT
ha ilustrado con este esquema (con la
diferencia de que los meniscos son
móviles).
Rol estabilizador
El segmento posterior del menisco interno participa
en la estabilización anterior de la rodilla
Aumento de un 30 % de laxitud anterior en caso de
menisectomía, cuando el LCA está roto (Vs LCA sólo)
Markolf 1976
Movilidad de los meniscos
Existe una cobertura ligamentaria que limita la movilidad de los meniscos.
El menisco externo avanza en
extensión y retrocede en flexión
El menisco interno es
menos móvil
El compartimiento interno es el compartimiento de la
estabilidad y el externo de la movilidad.
Movilidad de los meniscos
Translación
Menisco interno: 5,1 mm
Menisco externo: 11,2 mm
Relación de 1/2,3
Thompson, Fu (1989) RMN 3D sin carga
Movilidad de los meniscos
Translación fuera de la flexo-extensión y la rotación:
El cóndilo interno avanza 3.2 mm
El cóndilo externo recula 9.9 mm
A. Williams (2002)
IRM con apoyo (squatt)
En compresión
Meniscos y cartílagos son
requeridos de manera similar
Compartimiento externo
Compartimiento interno
En flexión completa, los meniscos retroceden y
reciben la compresión de los cóndilos.
Int
Ext
Freeman et al., 2000: Flexión
:157.3 +/- 5 °, Rotación interna de la
tibia : 27.7°
Hefzy et al., 1998 : Flexión :165°
¿Cuáles son las principales lesiones del
menisco interno?
Lesiones del menisco interno
• Fisuras verticales
• Lengüetas
• Fisuras horizontales
• Lesiones radiadas
• Lesiones degenerativas
• Quistes (raros en el menisco interno)
Mecanismos de las lesiones verticales
El mecanismo mas frecuente de
lesión es aplastamiento del cuerno
posterior durante la genuflexión
Fisura periférica oblicua
Vertical
Otros mecanismos de fisuras verticales
Torsión violenta o micro-traumatismos a repetición
Fuerzas en Valgo - rotación externa
y
Varo - rotación interna
Una lengüeta del menisco interno que solo se encuentra unida en
su porción anterior puede provocar:
- Bloqueos: si – no. ¿Porqué? :
- Una inestabilidad: si – no. ¿Porqué?:
- Una molestia interna: si – no. ¿Porqué?:
- Una limitación de la flexión: si – no. ¿Porqué?:
- Una hidrartrosis: si – no. ¿Porqué?:
- ¿Existen otros síntomas posibles?:
Clasificación de las lesiones meniscales verticales de
TRILLAT
Estadio I: Lesión
posterior limitada
Estadio II: lesión que se
extiende hacia la parte
anterior: asa de balde
Estadio de las lengüetas :
Por desgarro transversal
de un asa de balde
Estadio III: asa de balde
completa y luxada que
permanece en la cavidad
inter-condílea
Lo mas frecuente es una fisura posterior que
puede evolucionar hacia:
Anterior:
Asa de balde
Posterior:
Lengüeta post
(pedículo anterior)
Asa de balde
luxada
Bloqueo del menisco interno
imposibilidad de la extensión de la rodilla
Asa de balde
El asa de balde se interpone delante del cóndilo
Clasificación de TRILLAT
Asa de balde que conserva sus inserciones
anterior y posterior, y se encuentra luxada
en la escotadura inter-condílea
“Estado de curación aparente”
Una lengüeta del menisco interno que solo se encuentra unido en
su porción anterior puede provocar:
- bloqueos: no, sólo un asa de balde puede provocar un bloqueo
Clasificación de TRILLAT
Lengüeta posterior
(salida de una porción posterior que
se proyecta hacia atrás)
Lengüetas producidas por la
ruptura de un asa de balde
Las lengüetas
Ellas provocan una inestabilidad, una hidrartrosis y una impresión de
molestia interna
Menisco interno
que presenta
varias lengüetas
posteriores
Las lengüetas con pedículo anterior pueden movilizarse a los costados del
cóndilo femoral.
Una lengüeta del menisco interno que sólo se encuentra unido en
su porción anterior puede provocar :
- bloqueos: no, solo el asa de balde puede ocasionar un bloqueo
- Una inestabilidad de rodilla: si, una lengüeta se moviliza en la
superficie articular y provoca una inestabilidad.
- Una impresión de molestia interna: si
- Una limitación de la flexión: no, esto no es un obstáculo
mecánico para la flexión completa, pero el dolor lo puede limitar.
- Una hidrartrosis: si, todas las lesiones pueden acompañarse de
una reacción inflamatoria.
- ¿Existen otros síntomas posibles?: si, el dolor
Las otras lesiones meniscales
provocan
•
•
•
•
Dolor
Una sensación de molestia
Un derrame articular recidivante
Una cojera, sobre todo por fisuras
oblicuas y horizontales.
Las lesiones horizontales
(más o menos oblicuas)
Fisura horizontal en una IRM
Visión artroscópica de fisuras
horizontales
Documents B Moyen
Lesiones radiadas
(transversales)
B Moyen
Las lesiones meniscales degenerativas
• Desgaste sobre todo del menisco interno
• Predispuesta por la rodilla en varo
Desgaste del cartílago y del menisco
B Moyen
Las lesiones meniscales degenerativas
B Moyen
Examen clínico
Punto doloroso
meniscal interno
Grinding test (Appley)
(compresión de la tibia sobre los
cóndilos en rotación
dolor en el
lado lesionado)
Examen clínico
Grinding test
(Appley)
Dolor al realizar una maniobra combinada de flexión-extensión y rotación.
Test de Mc Murray
Búsqueda de un déficit de extensión o bloqueo.
Un simple déficit de
extensión de algunos
grados, puede estar
relacionado con una
lesión meniscal en “asa
de balde” (bloqueo
mínimo)
Valor de los signos clínicos en las
lesiones meniscales
- Dolor en la interlínea
sensibilidad: 85%, especificidad: 30%
- Dolor en flexión forzada
sensibilidad: 51%, especificidad: 70%
- Test de Mc Murray positivo
sensibilidad: 29%, especificidad: 96%
- Bloqueo de la extensión
sensibilidad: 44%, especificidad: 86%
- Test de Appley positivo
sensibilidad: 16%, especificidad: 80%
Diagnóstico clínico de las lesiones
meniscales
Menisco
Interno
Menisco
Externo
Precisión
82%
76%
Sensibilidad
95%
55%
Especificidad
55%
94%
Valor pred +
81%
90%
Valor pred -
86%
70%
Fowler PJ, Arthroscopy 1989
Radiología
Los meniscos no se observan en las radiografías estándar
Rodilla normal
Artrografía
La inyección de aire (artrografía gaseosa) o de productos de contraste
(artrografía opaca) permite observar los contornos meniscales
Menisco discoide completo
Menisco discoide laminado
Fisura horizontal
Artrografía gaseosa
Fisura horizontal
• Fisura vertical
• Lengüeta Anterior
RMN
Clasificación de Crues
Estadio 1: hiper señal globular intra-meniscal que no
afectan a las superficies meniscales
Estadio 2: hiper señal lineal intra-meniscal que no afecta a
las superficies meniscales
Estadio 3: hiper señal lineal intra-meniscal que afecta a las
superficies meniscales: fisura
Estadio 4: hiper señal compleja intra-meniscal con
remanentes de la morfología meniscal: fisura compleja
RMN
RMN
Sensibilidad: 62 - 100 %
Especificidad: 53 - 100 %
Valor predictivo positivo: 59 - 99 %
Fisura horizontal
Fisura vertical
Aspecto de doble LCP
Asa de balde luxada
Asa de balde del Menisco Interno
Asa de balde del Menisco Interno
Las fisuras horizontales
Fisura compleja = asa de balde
Fisura traumática vertical
T2 EG
T2 fat sat
Fisura vertical compleja
Y Carillon
Fisura del menisco interno + quiste
Echo de spin
Las fisuras meniscales
Sensibilité
RMN
Spécificité
Ménisque int. Ménisque ext Ménisque int Ménisque ext
Silva
62%
Polly
96%
90%
100%
95%
Glashow
77%
93%
71%
94%
Raunest
94%
78%
37%
69%
Spiers
100%
100%
76%
96%
Kelly
97%
90%
77%
87%
Reicher
100%
75%
64%
84%
Mandelbaum 96%
75%
82%
95%
Jackson
98%
85%
89%
99%
Boerre
97%
96%
91%
98%
Crues
87%
88%
91%
98%
Crues
98%
84%
100%
97%
Quinn
92%
70%
82%
95%
Fischer
93%
68%
84%
94%
Mc Kenzie, Clin Radiol 1996.
53%
Quiste del menisco interno
(raro, por lo general se observa en el externo)
Quiste desarrollado en la pared meniscal y lleno de líquido mucoide
(por lo general asociado a una lesión meniscal)
Quiste del menisco interno
Prótesis de rodilla y
ablación del quiste
Quiste meniscal interno y artrosis
Lesiones del menisco externo
Podemos observar las mismas lesiones que en el
compartimiento interno
• Las fisuras transversales son las mas frecuentes
• Lesiones de malformación
• Quistes
Signo de CABOT
Punto doloroso sobre la interlínea externa en posición de
número 4 (llamada de CABOT: flexión y bostezo externo)
Menisco externo:
anomalías congénitas.
Mega cuernos
Meniscos discoides
Menisco discoide
Artrografía de meniscos discoides
Menisco discoide completo
Resección del menisco en
su totalidad, en la época
en que se realizaban
meniscectomías totales
Artrografía de meniscos discoides
Meniscos discoides dilacerados o partidos
Menisco discoide externo en una paciente de 55 años con artrosis.
Quiste del menisco externo
Quiste del menisco externo
Quiste
desarrollado
en la
porción
medial del
menisco
Aspecto de un quiste que fue
abordado por vía externa, en su
interior presentaba líquido
mucoide espeso
Quiste
desarrollado
en la
porción
anterior del
menisco
Diagnóstico diferencial de los quistes
meniscales externos: quistes de la
articulación peroneo-tibial proximal
Quiste situado por debajo de la interlinea
articular fémoro tibial
Diagnóstico diferencial: sinovitis vellonudular pigmentada.
Tratamiento quirúrgico de las
lesiones meniscales
Menisectomía clásica, extracción de todo el menisco
respetando el muro meniscal (A. Trillat).
Se realiza por artrotomía
utilizando los instrumentos de
Smillie
Actualmente realizamos resecciones económicas de las
lesiones meniscales
Regularización de una lengüeta.
Regularización de una lesión radiada.
Tratamiento por artroscopía
Visión directa de la articulación por medio de un sistema óptico
Actualmente la artroscopía se realiza por medio
de una video cámara.
Menisectomía artroscópica
Burman (1931)
Watanabe (1954)
Jackson (1976)
La artroscopía permite visualizar todo el menisco y
en particular las lengüetas escondidas.
B Moyen
Ejemplo de una menisectomía del menisco
externo (asa de balde)
Sección de la unión anterior y posterior de la lesión respetando el muro meniscal
Complicaciones de la cirugía
Condrolisis
Hidrartrosis
Necrosis
Lesión del cartílago (Iatrogenia)
Resultados de las meniscectomías
la meniscectomia no es un gesto inofensivo o
insignificante
Estudios retrospectivos
Tapper Hoover (10-30 años): dolores: 55-90%
Allen
Jorgensen
(17 años): gonartrosis: 18%
(14,5 años): dolores: 67%
pinzamiento radiológico: 89%
Resultados de las meniscectomías
artroscópicas
Estudio de 11 años – revisiones: 79,6 %
prevalencia de la artrosis: 21%
(43/54)
Rockborn, Gillquist
Estudio de 15 años – revisiones: 51,5 %
Pinzamiento promedio O,7mm
22 % de pacientes no satisfechos
Burk
(146/283)
Resultados de las meniscectomías
artroscópicas
Estudio de 11,5 años – revisiones: 35 %
(317/894)
prevalencia de la artrosis > 50 %
(vs lado opuesto)
Pinzamiento en apoyo: 22,4 %
Chatain estudio multicéntrico de la
Sociedad Francesa de Artroscopia
Resultados Radiológicos
+ 11 años
Evolución post-menisectomía realizada a los 12 años,
deformación del contorno condíleo
Otras alternativas para las
lesiones verticales.
La sutura es posible
Zona roja y roja blanca
Tamaño > 1cm
Lesión meniscal interna vertical ,
luxable con el palpador.
Sutura posible
Suturas meniscales
Suturas meniscales
Nudo hecho
en el
interior
Suturas realizadas por artroscopia ,pero el hilo se anuda
por una abertura posterior.
Hilo en U horizontal
Nudo interno que se
estira hacia el exterior
Las suturas : comparación
Kohn (1989)
Hilo con un nudo: 24 N ± 9) (el más débil)
Hilo en U horizontal: 89 N ± 4
PELIGRO de las suturas
Riesgo de lesión de los vasos
posteriores y del nervio Ciático
Poplíteo Externo
Reparación con diversos
instrumentales
Reparación con “anclas”
Munidas de pequeños arpones que estabilizan los bordes de las lesiones
Bionx meniscal arrow (1996)
B Moyen
Suturas meniscales
9 Estudios en la literatura
Rimmer 1995
Kohn 1989
Albrecht-Olsen 1997
Dervin 1997
Boenisch 1999
Song 1999
Seal 2000
Barber 2000
Arnoczsky 2001
Comparación suturas – anclas
Barber 2000
120
Mitek
fastener
100
clearfix
80
T Fix
60
suture horiz
40
Biostinger
20
1 suture
verticale
0
Mitek
fastener
T Fix
Biostinger
2 sutures
vert.
2 sutures
vert.
B Moyen
Comparación fijaciones meniscales
Sutura vertical
Sutura horizontal
Nudo intra articular
Ancla 1 fijación
Ancla 2 fijaciones
114 ± 15 N
75 ± 18 N
54 ± 6 N
38 ± 4 N
56 ± 3 N
B Moyen
Anclas
Fracasos clínicas
número de pacientes
Albrecht-Olsen
Schreiber
Kurzweil
Jones
34
66
53
39
% fallas
21
7
29
7
B Moyen
Fast fix S N
B Moyen
¿Cómo juzgar la cicatrización del menisco?
Control artroscópico o artrografía
Lesión vertical del
menisco interno,
suturado durante
artrotomía para
reparación de LCA
Resultado artrográfico
5 años después
Cicatrización completa
Resultados de suturas meniscales aisladas.
Fallos clínicos:
10 % de meniscectomías secundarias
Fallos anatómicas :
40 a 50 %
Resultados de las suturas con reparación de LCA
Auteur
Morgan
Cannon
Busek Noyes
Lerat
Taux de Cicatrisation
100%
93%
80%
73%
B Moyen
Indicaciones terapéuticas.
Lesión crónica luxada
Lesiones verticales
Lengüeta
Menisectomía por viejas lesiones
luxadas.
Abstención para las lesiones estables
incompletas en zona roja y roja-blanca
de 1 a 2 cms
(Test de la estabilidad al gancho
palpador)
Maniobra de movilización
B Moyen
Reinserción de las lesiones verticales
luxables.
Sutura
B Moyen
Cirugía de meniscos discoides.
Menisco discoide
Menisectomía total,
que hoy día evitamos
realizar
Regularización de la
porción central, dejando
un muro casi normal
Conclusión
• Los meniscos cumplen un rol mecánico
muy importante.
• Evitamos resecarlos en su totalidad.
• Las lesiones son muy variadas.
• Las suturas son cada día mas practicadas
• Las regularizaciones deben ser económicas.
Las plicas sinoviales
1–
23456–
Fondo de saco sub-cuadricipital
Plica supra-patelar
Plica medio-patelar
Trayecto del ligamento lateral
Ligamento adiposo
Plica infra-patelar