Artroscopía de la rodilla básica: set-up y técnica David arias

introducción

 Objetivo: conocer el instrumental y su uso en las diversas áreas de la cirugía artroscópica.

 El conocimiento detallado de los equipos y su funcionamiento nos permitirá resolver un sinnúmero de inconvenientes que se presentan dentro del pabellón a la hora de realizar una técnica quirúrgica.

Wilson R, Fowler P. Arthoscopic anatomy. In scott W, ed. Arthroscopy of the knee: diagnosis and treatment. Philadelphia, pa: WB Saunders; 1990:49-66.

Set-up básico

 Partes de un equipo básico de artroscopía:  Torre  Monitor  Fuente de luz  Motor de shaver  Instrumentos basicos  Consola de radio frecuencia o electrobisturí Zarins B. Knee. Arthroscopy: Basic technique. Comtemp Orthop. 1983;6:63-75

Artroscopio

 Estructura metálica con un lente en su interior conectado a una cámara en su extremo, y en el otro a un clave de fibra óptica, ensamblados a una fuente de poder.

Características ópticas del artroscopio

Están dadas por tres propiedades  Angulo de inclinación: 0, 15, 30 o 70 grados, los más usados son 30 y 70 grados.

 Diámetro: 1.7 – 7 mm, el más usado es de 4 mm.

 Campo de visión: depende del ángulo y diámetro, uno de 4mm tiene un campo de visión de 115 grados, lo que aumenta con 30 o 70 grados.

Fuente de luz

 Lámpara de alta intensidad , que automáticamente mantiene la intensidad de la luz al pasar por zonas mas oscuras de la rodilla, esta puede ser ajustada desde el monitos o del artroscopio.

Cable de fibra óptica

  Contacta la fuente de luz con el artroscopio.

Formado por cables de fibra de vidrio rodeadas por una vaina flexible.

 El largo del cable debe ser adecuada a la fuente de luz y el artroscopio, por cada 33 cm de longitud se pierde un 8 % de intensidad de luz.

Monitos de TV y cámara

Van desde 13-20 pulgadas y mantienen parámetros de seguridad y Radiación estándar.

Equipos de grabación de videos e imágenes

 Grabación en formato digital y registro de cada paciente para mantener un archivo de este.

Instrumental básico

      Bisturí Nº 11 Canula c Artroscopio de 30º (idealmente otro de 70º) Shaver Palpador Diferentes tipos de pinzas artroscópicas Phillips B.Arthroscopy of lower extremity. In canale S, ed. Campbel’s operative orthopedics.St Louis, Mo: Mosby;2003:2517-2521.

Cánula y trocar romo

 Cánula cubre al artroscopio. Ingresa a la articulación a través de un trocar romo, para evitar provocar daños intraarticular del cartílago.

Palpador o explorador

  La expresión de la mano del cirujano.

Palpa la diversidad, consistencia y tamaño de las lesiones.

 Un ángulo de 90º y una punta de 4 mm redondeada.

Pinzas Basker

   Se usa para resección meniscal.

Puede ser recta o con dorsal de 15º.

Curva hacia ambos lados desde 0, 30, 45 y 90 grados.

Pinzas grasper

 Pinzas de agarre de tejido sinovial, meniscal o condral.

 Puede tener un sistema de bloqueo, permitiendo un agarre eficaz y menos posibilidad de botar el tejido tomado.

Tijera artroscópica

 Diversos tamaños, curvas o rectas, o anguladas hacia ambos lados.

 Aquellas anguladas son las mas utilizadas.

Shaver (motor artroscópico)

  Aparato que consta de dos cilindros.

La aspiración conectada a traves del cilindro atrae los fragmentos de tejido al interior de la ventana, resecando y aspirando al mismo tiempo.

 Es controlado mediante u sistema de pedales o botones en su manga, selecciona dirección de las cuchillas al momento de debridar . Y el otro activa en la dirección seleccionada.

Shaver (motor artroscópico)

   Las distintas puntas de shaver se dividen por color, que son específicos para cada compañía.

Diámetros de los 2 mm hasta los 5,5 mm, siendo los mas usados en rodilla de 5,5 mm.

También se usan fresas de distintos diámetros (3.0, 4.0 y 5.0 mm) para resecar tejido oseo.

Técnica quirúrgica

Colocación del paciente Habitualmente en decubito supino y rodilla en flexión de 90º.

Con un soporte lateral de muslo a la altura del tercio distal, principalmente en intervenciones que incluyan una lesión meniscal interna.

Colocación del paciente

  La extremidad inferior puede estar de dos maneras: Flectando la rodilla y separándola de la cara lateral de la mesa, el cirujano entre la mesa y al extremidad, apoyando el tobillo y pie en su cadera y cresta ilíaca, provocando desviación en valgo y ver con mayor facilidad en compartimento medial.

Colocación del paciente

   Dejando la rodilla distal al punto de quiebre de la mesa ortopédica, quedando ambas rodillas en un angulo de 90º.

Para lograr mayor flexión puede colocarse la rodilla mas distal, o mesa en posición de trendelenburg Debe quedar la extremidad contralateral bien acolchada para evitar lesiones por presión.

Localización de portales

  la elección de la vía de abordaje en cualquier artroscopia de rodilla mejora la visualización de la anatomía intraarticular, menor morbilidad intraoperatoria y optimización instrumental.

Los portales estandares son: 1.

2.

Anterolateral Anteromedial 3.

superomedial Schreiber SN. Proximal superomedial portal in arthoscopy of the knee. Arthoscopy. 1991;7:246-251

Localización de portales

 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Sin embargo se conocen portales alternativos: Superolateral posteromedial Posterolateral Parapatelar medial y lateral Central Trans-septal

Portal anterolateral

    Es el portal universal.

1 cm lateral al tendón patelar 1 cm superior a la interlinea articular Evitando entrar entre hoffa y lesionar cuerno anterior del menisco externo.

 Incisión de 6-8 mm puede ser horizontal o vertical

Portal anterolateral

 Permite ver casi todas las estructuras de la rodilla y es el acceso principal para la visualización de esta, sin embargo tiene menor visibilidad del LCP , cuerno anterior del menisco externo y posterior del interno (en rodillas muy rígidas).

Tolin Bs Sapega AA. Arthroscoipy visual field mapping at the periphery of the medial meniscum: a comparision of different portal approaches. Arthroscopy 9:265 271, 1993.

Portal anterolateral

 Alternativamente se describe un portal más abajo.

  Lateral al tendón patelar 2 mm sobre el cuerno anterior del menisco externo.

 Argumentando mejor accesibilidad a la rodilla.

Portal ánteromedial

      Se establece después del anteromedial.

1cm medial al tendón patelar.

Superior a la interlinea articular.

1 cm inferior a la punta de la patela.

Su incisión puede ser vertical u horizontal.

Su es horizontal la hoja del bisturí debe alejarse del tendón patelar.

Portal ánteromedial

 Su incisión más proximal es útil en la reconstrucción del LCA o el patologías meniscal externa.

 Mas distal, en patologías meniscal medial, para evitar el condilo femoral medial.

Whipple TL, Bassett FH. Arthroscopy examination of the knee. Polypuncture technique with percutaneous intraarticular manipulation. J Bone joint surg Am 1978;60:444-453.

Portal posteromedial

   Considerado un portal operador por su buen acceso al tercio posterior del menisco y al LCP.

1cm sobre la meseta tibial posteromedial Adyacente al borde posteromedial del cóndilo femoral.

 Alternativamente se describe otro a 1 cm superior a la línea articular, posterior a la porción longitudinal del ligamento colateral medial.

Portal posterolateral

      Más pequeño que el posteromedial.

Usado para la reparación del cuerpo posterior del menisco externo.

Se establece en 90º de flexión.

2 cm sobre la interlinea articular Detrás de la banda iliotibial Delante del bíceps femoral

Portal superolateral

   Se ubica a 2.5 cm proximal a la esquina superolateral de la patela.

Latera al tendón del cuadriceps.

Útil en la evaluación del tracking patelofemoral y región suprapatelar, resección de plicas mediales cuerpos libres, completar una sinovectomía y retinaculotomía lateral.

Stetson WB, Templin K. Two-versus three-portal technique for routine knee arthoscopy. Am j spots med. 2002;30:108-111.

Portal superomedial

 Se ubica a 4 cm proximal y en linea al borde medial de la patela.

 Util en la evaluación del tracking patelofemoral y para entrada y salida de liquido.

 Potenciales riesgos: 1.

2.

3.

Rámas anteriores del nervio femorcutaneo Nervio safeno Musculo vasto medial oblicuo

Portales parapatelar (medial y lateral)

  Ubicado a la altura mas ancha de la patela.

Permite visualizar estructuras anteriores, laterales y mediales.

 Poca utilidad en la evaluación de la inserción tibial de LCP y cuernos posteriores meniscales.

Portal central o transrotuliano

 Ubicado a 1 cm distal del polo inferior de la patela, en la línea media del tendón patelar.

 Con una incisión de 1 cm, se introduce el trocar romo a través del tendón y el hoffa.

 Tiene menor movilidad, restringida por el tendón patelar, menor visión de patela inferior o receso suprapatelar.

 Mayor dolor y menos fuerza isocinética de cuadriceps y en postoperatorio.

Portal trans-septal

   Este portal comienza con una artroscopía de rodilla por los portales ánterolateral y ánteromedial, luego se establece el portal posteromedial.

 Es una abertura en el septum posterior, bajo visión directa del portal posteromedial.

Elevado riesgo neurovascular.

Sirve para completar sinovectomías o liberaciones articulares.

Anatomía artroscópica de la rodilla

introducción

 El conocimiento de las estructuras anatómicas de la rodilla así como sus variables, son fundamentales en todo procedimiento artroscópico para poder diferenciar las lesiones y lo patológico de aquello que corresponde a la normalidad.

 Esas se aprecian por el portal ánterolateral Cohem M, Astur DC, Branco RC, de souza campos fernandes R. Kaleka CC, Arliani GG, Jalikjin W, Golano P. Knee Surg Sports traumatol arthorsc. 2011 jul 22. normal anatomy and biomechanics of the knee.

compartimentos

        Receso suprapatelar Compartimento femoropatelar Receso medial Compartimento femorotibial medial Escotadura intercondílea Compartimento femorotibial lateral Compartimento posteromedial y posterolateral Receso lateral

Receso suprapatelar

 Es el punto de partida de una artroscopía diagnóstica de rodilla.

 La membrana sinovial en este receso tiene un aspecto rojizo, en una rodilla normal presenta escasa vellosidad, las que aumentan en patologías inflamatorias (artritis reunatoidea o sinovitis reactiva) Flandry F, Hommel G. Sports med arthorsc. 2011 jun;19(2):82-9 .

Receso suprapatelar

 Desplazando el lente de medial a lateral se pueden ver las plicas suprarotuliana, lateral y medial (engrosamiento de membrana sinovial, resultado de una reabsorción incompleta en periodo fetal)

Compartimento femoropatelar

 Retirando el artroscopio con el lente hacia arriba y la rodilla en extensión, puede verse la rotula.

 La patela en sus carillas puede esta rodeada de vellosidades sinoviales y en su polo inferior de tejido adiposo proveniente de hoffa.

 Como variante anatomica normal se puede presentar una rotula bipartita, debido a una fusión anormal de sus centros de oscificación Green WT jr. Painful bipartite patellae: a report of three cases. Clin orthop 110:197 200, 1975.

Compartimento femoropatelar

 Luego se gira el lente hacia abajo para explorar la troclea femoral.

 Numerosas variaciones individuales, destaca la displasia troclear.

 La congruencia femoropatelar puede hacerse por el portal ánterolateral o preferentemente superolateral.

Hughson JC, Walsh WM, Puddu G. patellar subluxation and dislocation. Philadelphia. W.B. saunders Co, 1984.

Compartimento femoropatelar

 La patela se desplaza a medial normalmente a los 40° de flexión de rodilla.

 Desplazamientos laterales de patela por sobre los 60° de flexión o una desviación lateral de la patela en extensión completa de la rodilla sugiere un retinaculo lateral tenso.

Pipdin G. Knee injuries: the role of suprapatellar plica and suprapatellar bursa in stimulating internal derangement. Clin oorthop 74:161-175.1971. posterior cruciate ligament: anatomy, biomechanics, and outcomes.

Receso medial

  Se busca la presencia de cuerpos libres, sinovitis o lesiones traumáticas de la cápsula.

 Luego de evaluar el receso suprarrotuliano, se rota el artroscopio sobre el condilo femoral medial hacia el canal o gotera medial.

En la parte superior se puede ver la plica medial (30%) Patel D. Arthroscopy of the plica-synovial folds and their significance. Am j sports med 6:217-225, 1978.

Compartimento femorotibial medial

   Flexión de 10 a 30 grados, valgo y rotación externa de tibial se puede aumenta el espacio en este compartimento.  Se identifican las tres zonas del menisco medial (anterior, medio y posterior).

A traves del portal ánteromedial.

El margen interno del menisco es de aspecto aguzado en jovenes, e irregular en ancianos.

Compartimento femorotibial medial

 Si se observa un borde medial pequeño puede deberse a una menisectomia previa o a una rotura.

 En su zona media es de aspecto ligeramente ondulado, posiblemente debido a su movilidad fisiologica (hasta 5 mm en el plano anteroposterior).

 El cuerno posterior debe evaluarse con la rodilla en flexión de 10° a 30°, en valgo y rotación externa de tibial.

Compartimento femorotibial medial

 El cartílago femoral y el platillo tibial deben ser incorporados en busca de lesiones.

 El condilo femoral interno, en su borde con la escotadura intercondílar, y el borde interno del menisco, pueden verse desgastados, lo que no implica un fenómeno patologico.

Voos JE, Mauro CS, Wente T, Warren RF, Wickiewicz TL. Am j sports med. 2011 jul 29. an anatomical three-dimensional study of the posteromedial cornel of the knee.

Escotadura intercondílea

 Estructuras a evaluar son: 1.

2.

3.

4.

5.

Ligamento cruzado anterior Cruzado posterior Meniscofemorales Mucoso Cuerpo de hoffa

Escotadura intercondílea

 Al seguir el contorno del cóndilo femoral y entrar en el tello de la escotadura intercondilea se visualiza el origen del ligamento mucoso.

 Este es una delgada banda fibrosa por delante del ligamento cruzado anterior  Es la plica mas fuerte de la rodilla.

Escotadura intercondílea

 Se visualiza el LCA completamente con flexión de 60° y 90°.

 Este presenta dos banbas, la anteromedial y la posterolateral.

 La primera permanece tensa flexión, mientras que la segunda lo hace en extensión.

 Su lesión ocurre frecuentemente en su inserción femoral.

Escotadura intercondílea

 El LCP yace detrás su inserción femoral esta posteromedial al LCA, y cubierto por sinovial.

 El ligamento menisco-femoral se identifica desde el cuerno posterior del menisco externo hacia la parte lateral del cóndilo femoral interno, y en flexión empuja en cuerno posterior hacia adelante.

 Compuesto por dos haces, anterior (ligamento de humphrey) y posterior al LCP (ligamento de wrisberg)

Compartimento femorotibial lateral

 La inspección parte con el menisco externo, el que por su forma mas circular se puede ver completamene del portal ánterolateral o ánteromedial.

 Su cuerno posterior es el primero en explorarse y la inserción intercondilar está por delante de su homólogo medial.

Compartimento femorotibial lateral

 El hiato poplíteo corresponde al espacio entre el borde del menisco y la capsula posterolateral.

 Con el palpador en el hiato poplíteo puede traccionarse el cuerno posterior hacia adelante, lo que es normal.

 Esta zona aloja con frecuencia pequeños cuerpos libres intraarticulares.

Compartimento femorotibial lateral

 El menisco externo es mas movil (hasta 10 mm) durante la flexión y extensión, debido a que no tiene inserción con el ligamento colateral lateral.

 Al igual que el medial, su borde libre puede impresionar desgastado.

Receso lateral

   En este se puede ver el ligamento femorotibial uniéndose al cóndilo femoral.

Hacia abajo la unión menisco-sinovial superior.

Hacia posterior puede verse el tendón y el hiato poplíteo, zona que pude alojar cuerpos libres ocultos.

Compartimento posteromedial y posterolateral

 Las alteraciones en estos compartimentos pueden deducirse del curso anormal del borde interno de ambos meniscos.

 En el compartimento posteromedial se identifica la inserción periferica del cuerno posterior meniscal medial y la unión meniscocapsular , porción distal del LCP, posterior del cóndilo femoral medial.

Compartimento posteromedial y posterolateral

 En el compartimento posterolateral se puede evaluar las siguientes estructuras: 1.

2.

3.

Cuerno posterior del menisco lateral Union menisco-capsular Tendón poplíteo 4.

5.

Porción posterior del hiato poplíteo Cóndilo femoral lateral

Gracias