Transcript PATOLOGIA PATELOFEMORAL

PATOLOGIA
PATELO
FEMORAL
Interna
: Carolina Bravo V.
Fecha
: 21/08/12
Kinesiologo : Alejandro Kock
PATELA
ANATOMIA
Hueso sesamoideo, donde su
cara anterior se divide en 3
partes
Tercio Superior:
insercion para
M.cuadriceps
Tercio Medio:
Porcion mas
superficial del
M.Cuadriceps
Cara Posterior se
divide en 2:
Cara No articular
inferior: abarca
25% del area
Cara Articular
Superior
Tercio inferior:
Tendon patelar
TROCLEA
Region del femur
que articula con la
patela
Faceta articular
lateral
Mas extensa, da un soporte a la
subluxacion lateral patelar ayudando
a centrarla desde los 15º hasta flexion
completa.
Faceta articular
medial
** Casos de
inestabillidad: troclea
lateral se encuentra
en aplanamiento
ESTABILIZADORES
ESTATICOS
Retinaculo
Lateral
Retinaculo mas fuerte que el
medial
Formado por:
-Retinaculo oblicuo superficial
- Retinaculo tranverso profundo
Formado por:
-Ligamento patelo femoral lateral mas
proximal
-- Porcion media del ligamento que es el
principal soporte lateral de la patela.
-- Banda patelotibial o patelomeniscal lateral
mas distal.
Estas 3 porciones durante la flexion se retraen
conllevando a una subluxacion si no hay un
buen comlejo estabilizador medial .
Retinaculo
Medial
3 capas anatomicas:
1º capa: Retinaculo superficial medial
2º capa: intermedia
3º capa: profunda, ligamento patelo
menical medial, principal estabilizador.
ESTABILIZADORES
DINAMICOS
M.Recto
Femoral
Sus fibras se
distribuyen mas
superficialmente en el
tendon cuadricipital
M.Vasto Medial y
Lateral
Ambos se fusionan en
la aponeurosis que se
inserta en el polo
proximal de la patela.
IMPORTANTES
ESTABILIZADORES DINAMICO
DEL DESPLAZAMIENTO
TRANSVERSAL DE LA PATELA
- Yercan HS, MD;Si Selmi TA, MD; Neyret P, MD.
Clinical Ortohopaedics And Related Reseach Nº 436, 2005 pp 14-19
-Malek MM, Fanelli GC.
-Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567
BIOMECANICA
PRINCIPALES FUNCIONES DE LA PATELA
Aumenta la distancia entre el aparato extensor y el eje de rotacion
de la rodilla.
Centraliza las fuerzas convergentes del M.Cuadriceps hacia el
tendon patelar, aumentando el brazo de palanca del M.cuadriceps
(50º la fuerza de extension).
Evita la friccion entre el complejo tendineo y la troclea femoral,
disminuyendo el riesgo de ruptura y degeneracion del tendon.
La articulación patelo femoral soporta fuerza de entre la mitad del peso corporal durante la
marcha normal en terreno plano hasta 25 veces al levantar peso desde una posición de
flexión máxima.
El contacto entre la patela y el fémur comienza al entrar en la tróclea entre 10º y 15º de
flexión.
 A medida que aumenta la flexión hasta los 90º aumenta el área de contacto.
Entre 90º -135º el área de contacto disminuye drásticamente hasta cargar sobre el borde
medial con la tróclea respectiva.
La rotula solo se desplaza hacia arriba y abajo y
No transversalmente
A) La rotula esta bien acoplada en su ranura
por el cuadriceps acoplamiento que aumenta
cuanto mayor es la flexion, y la patela sigue un
desplazamiento inferiomedial dado por la
desrotacion externa de la tiba al salir del
bloqueo en extension, y luego la patela ingresa
al surco troclear a los 10º -20º con una
posterior CENTRALIZACION
Yercan HS, MD;Si Selmi TA, MD; Neyret P, MD.
Clinical Ortohopaedics And Related Reseach Nº 436, 2005 pp 14-19
B) Al final de la extension esta fuerza de
coaptaciion disminuye
C) En hiperextension se despega la rotula de
la troclea
Análisis dinámico de la articulación patelo femoral esta influenciado
por el valgo fisiológico de la rodilla, expresado clínicamente
con el Angulo Q siendo de mayor prevalencia en la mujer.
Espina ilaca antero
superior
Centro de la patela
Tuberosidad anterior
de la tibia
Por lo tanto al contraerse el M cuadriceps se forma un vector
de lateralizacion patelar debiendo ser contrarrestado por los
mecanismos estabilizadores.
DISFUNCION
PATELOFEMORAL
IMPORTANTE
(causas)
Subluxacion
lateral minima
(5º)
Tilt patelar
minimo (5º)
Disminuyen
la
congruencia
articular y areas de contacto,
aumentando
la
presion
trasmitida al cartilago
CUADRO
CLINICO
Dolor referido a la region anterior de
la rodilla y/o sensacion de
inestabilidad
SINTOMAS MAS
FRECUENTE
Dolor peripateral o
retropatelar
- Al subir o bajar escaleras
- Ponerse en cuclillas
-Actividades
que
requieran
contraccion del M.cuadriceps
-Periodos prolongados
con
flexion de rodilla o sedestacion
(signo butaca) debido a tension
aumentada sobre las partes
blandas peripatelares inervadas o
a lesiones de cartilago articular.
1º DIRENCIAR LOS
CUADROS DE DOLOR
PURO DE LOS ASOCIADOS
A INESTABILIDAD, ya que
varia su enfoce
terapeeutico
ETIOLOGIA DEL
DOLOR
PATELOFEMORAL
INESTABILIDAD
PATELOFEMORAL
 DESBALANCE MUSCULAR
 LUXACION AGUDA PATELAR
 SINDROMEHISPERPRESION PATELAR
 LUXACION RECIDIVANTE
LATERAL
PATELAR
 CONDROMALACIA PATELAR
 SUBLUXACION PATELAR
 TENDINITIS CUADRICIPITAL O PATELAR
 LUXACION INVETERADA
 OSTEOCONDROSIS JUVENIL
PATELAR
 ENFERMEDAD OSGGOD-SCHLATTER
 ENFERMEDAD DE SINDING-LARSENJOHANSON
EXAMEN FISICO
BIPEDO:
con rodillas
descubiertas
- Atrofia de M.Cuadriceps
- Angulo Q
- Longitud de entremidades
- Squatting (Sentadillas)
SEDENTE:
pcte
borde camilla con
rodilla en 90º para
evaluar alineamiento
patelar.
SUPINO
- Angulo tuberculo-surco
- Tracking patelar
- Tilt patelar
- Glide patelar
- Palpacion de puntos dolorosos
- Derrame
- Compresion patelar
ESTUDIOS
DE
IMAGENES
RADIOGRAFIA
Proyeccion lateral:
 Se aprecia la articulacion femoropatelar, idealmente en 30º de flexion centrada en la articulacion femoro
tibial y el borde posterior de los condilos femorales debe coincidir
 En la rotula se identifican 2 lineas verticales concavas en el aspecto posterior de la patela:
La mas anterior =faceta lateral
La mas posterior= cresta central
** Por lo tanto cuando existe un tilt ambas lineas se acercan hasta fusionarse
** Tilt es exagerado la linea de la faceta lateral pasa hacia posterior
y se vuelve convexa.
 Altura patelar
Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S.
Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment.
Clin Orthrop Relat Res, 1984 Jun; (186) :122-8
PROYECCION AXIAL DE LA ROTULA
Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S.
Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment.
Clin Orthrop Relat Res, 1984 Jun; (186) :122-8
PROYECCION AXIAL DE LA ROTULA
Utilizada para describir patologia patelofemoral
 La mas usada es la proyeccion de Merchant (30º) donde el:
Angulo del surco descrito por Merchant se observa entre las lineas que unen el punto
mas profundo de la troclea y el margen anterior de cada condilo, valores normales
corresponden a 138º+- 6º y >150º sugiere hipoplasia troclear.
 El angulo de congruencia de Merchant : corresponde a la bisectriz de este angulo y
una linea que une el pto mas profundo de la troclea con la cresta central de la patela.
Sus valores se consideran negativos cuando la linea pasa media a la referencia y
positivo cuando es lateral. Valor normal=-6º +- 11º y es indicador de subluxacion
cuando es > 10º
Proyeccion de Marchant
TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA
- Es el estudio mas utilizado para definir el TRACKING PATELAR, pudiendo
capturar imágenes detalladas de la articulacion durante la flexion.
 Nos permite tambien analizar la relacion dinamica de la patela con los
diferentes segmentos de la troclea a lo largo de la flexion.
 Según Merchant se considera una patela congruente cuando el angulo se
vuelve neutro o negativo desde los 10º- 15º de flexion.
 Tecnica de Laurin calcula el angulo de TILT PATELAR usando como referencia
la linea intercondilea posterior. A cualquier grado de flexion valores < 8º = TILT
Indice de Lateralizacion (o distancia SIC- TAT ): valores > 9 mm identifican
SUBLUXACION con especificad del 95% Y 85% sencibilidad.
Considerandose patologias distancias > a 20 mm.
Malek MM, Fanelli GC.
Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567
RESONANCIA
MAGNETICA
- La RM se combina con la TAC para evaluar la
anatomia osea con la capacidad de visualizar las
partes blandas peripatelares.
- Permite evaluar :
 El estado del cartilago articular
 Cuerpos libres
 Lesiones de ligamento patelofemoral medial
 Mostrar o descartar otras lesiones de la rodilla en
caso de duda diagnostica
Malek MM, Fanelli GC.
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TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Modificaciones de las AVD y
de habitos deportivos
Programa prolongado de
ejercicios para lograr un
adecuado balance muscular,
con foco en M.vasto medial
KINESIOTERAPIA
 Fortalecimiento del M.Vasto Medial Oblicuo, mediante
ejericios isometricos
 Fortalecimiento de los rotadores externos de la cadera
 Elongacion de:
- Retinaculo lateral
- Recto anterior del cuadriceps
- Isquiotibiales
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
ARTROSCOPIA
PATELOFEMORAL
Evalua la inclinacion patelar y la
subluxacion, confirmando el mal
alineamiento rotuliano y el estado
del cartilago articular.
SUBLUXACION DE RODILLA
-Faceta lateral se alinea a 35º
-Surco medio rotuliano a los 45º
- Faceta medial a los 85º
Malek MM, Fanelli GC.
Patellofemoral pain.An arthroscopic perspective.1991;10:549-567
Rodilla normal:
- La faceta lateral de la rotula se
alinea con el femur en una flexion
de 20º .
- El surco medio rotuliano se alinea a
35º .
- Faceta medial contacta con la troclea
medial a los 50º de flexion.
RETINACULOTOMIA
LATERAL
 Fue descrita en forma abierta por MERCHANT 1974
 Tecnica mas utilizada para el tratamiento del dolor patelofemoral en forma aislada o asociada
a otros gestos quirurgicos.
 La liberacion lateral permite corregir el tilt rotuliano con el fin de corregir la distribucion de
las cargas y aliviar el dolor tanto a nivel de la faceta lateral como del mismo retinaculo.
 Paciente ideal para operación: INDICACIONES
 Dolor retinacular o facetario lateral asociado o no artrosis leve a moderada
 Evidencia radiografica de tilt (o inclinacion lateral) sin subluxacion
 Ausencia de historia clinica de inestabilidad .
 ** La retinaculotomia externa aumenta la inestabilidad.
 Inestabilidad patelar recurrente se puede considerar una retinaculotomia
lateral en presencia de un retinaculo tenso, solo si realiiza con osteotomia
de realineamiento distal (alteracion del SIC-TAT o patela alta) o proximal
(deficiencia d eligamento patelofemoral medial o esqueleo inmaduro en
niño).
COMPLICACIONES
Hemartrosis : complicacion mas frecuente)
Trombosis venosa Profunda (TVP)
Infeccion
Perdida de rango de movilidad
Debilidad
Transeccion vasto lateral
Dolor cronico
Distrofia Simpatica refleja
Inestabilidad Medial
Quemaduras : por uso de electrocoagulador
- Yercan HS,MD,; SI Selmi TA, md; Neyret P, MD
Clinical Ortopeadics and related reseach Nº 436, 2005 pp-14-19
PLICA SINOVIAL
SINTOMATICA
DEFINICION
Las plicas corresponden a
pliegues de la sinovial.
EXAMEN
FISICO
Se encuentra chasquido o
palpacion de una banda
dolorosa al flexionar y
extender la rodilla entre 30º
y 90º. Debe diferenciarse
de una lesion de menisco
medial
TIPOS
MEDIALES
SUPERIORES
INFERIORES
Va desde la sinovial justo medial a la patela hasta el
paquete graso anterior , estando presente en
aproximadamente el 25% de las rodillas siendo
habitualmente SINTOMATICA. El 87% se presenta bilateral.
PLICA DOLORSA:
- Se da por sobreuso despues de un traumatismo.
- Presentando el paciente dolor o sensacion de bloqueo
del condilo femoral medial.
- Raramente acompañado de derrame articular
 Una pliaca sintomatica a nivel artroscopico se ve inflamada,
engrosada y a veces fibrotica.
 Los resultados del grado de alivio de la sintomatologia post remocion
artroscopica (tto quirurgico) son variables:
 Broom y Fulkerson reportaron 77% de buenos y excelentes resultados, con un
seguimiento de 17 meses
 Nottage et al, reportaron solo 9% de tasa de falla
 J ackson et al 24%
 Dorchak et al 25%
 Muchos autos creen que la tasa del éxito disminuye si hay una patologia
concomitante .
 Principal compliacion: HEMARTROSIS.
Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S.
Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment.
Clin Orthrop Relat Res, 1984 Jun; (186) :122-8
PLICATURA MEDIAL
Objetivo
Retinaculotomia externa
asociada a plicatura medial :
util para tto de
inestabilidad patelar,
especialmente
en pacientes con esqueleto
maduro.
Reducir la patelar en el surco
troclear y restaurar el
desplazamiento patelar normal
POST
OPERADO
los pacientes deben estar protegidos
por 4 o 5 semanas, iniciando flexion
controlada despues de las 2 o 3
semanas, dependiendo de la calidad
de la plicatura medial.
- Fabbriciani C, Panni AS, Delcogliano A.: Role of arthroscopic lateral release
In the treatment of patellofemoral disorders. Arthroscopy 1992;8:531-536.
RESTAURACION DEL CARTILAGO
ARTICULAR
 La artroscopia cumple un rol en defectos menores (<1,5 cm ) que son posibles de reparar mediante tecnicas de
estimulacion de la medula osea para producir un fibrocartilago reparativo.
 Las lesiones condrales son tratadas con procedimientos abiertos como: Auto injerto osteocondral, implantacion
de condrocitos o, ante defectos mayores, artroplastia patelofemoral
DEBRIDAMIENTO ARTROSCOPICO
 Indicaciones:
 Paciente con artrosis leve a morderada, que no hayan presentado mejoria en tto conservador.
 Si existe un mal alineamiento asociado, las osteotomias de realineamiento distal.
 Microfracturas: indicada en presencia de lesiones trocleares o patelares focales, sin enfermedad
degenerativa asociada.
 Objetivo:
- Se busca resecar la sinovitis reactiva
- Dsminuir el derrame secundario
- Estabilizar las lesiones condrales que pueden ser
mecanicamente sintomaticas.
- Yercan HS, MD;Si Selmi TA, MD; Neyret P, MD.
Clinical Ortohopaedics And Related Reseach Nº 436, 2005 pp 14-19
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FACETOMIA LATERAL
ARTROSCOPICA
INDICACIONES
Tratamiento simple en
pctes con ARTROSIS
PATELOFEMORAL LATERAL
AISLADA, con dolor lateral
como principal sintoma
CONTRAINDICACIONES
Pacientes con:
- Mal alineamiento distal
(SIC—TAC)
- Artrosis
- Lesiones condrales mediales y
centrales de patela.
RECONSTRUCCION
LIGAMENTO PATELO
FEMORAL MEDIAL
INDICACIONES
Pcte con INESTABILIDAD
RECURRENTE, asociado o
no a MAL ALINEAMIENTO
Tecnica abierta y NO
ARTROSCOPICA
OBJETIVOS
1º Reestablecer los
estabilizadores mediales contra
la movilidad patelar lateral.
2º Reestablecer el limite normal
de movilidad lateral pasiva.
-Calvo R, Anastasiadis Z, Figueroa D, Vaisman A. Reconstruccion del ligamento patelo femoral medial.
Tecnica Quirurgica.Revista Argentina de Artroscopia Vol.17-Nº 3 pag.Nº 163.
- Schock EJ, BURKS RT. Medial patello femoral ligament reconstruction using a hamstring graft. Oper Tech Sports Med 9:169175,2001
¡GRACIAS!