Transcript Особенности патологии органа зрения у ВИЧ

Особенности патологии органа зрения у
ВИЧ-инфицированных пациентов
на фоне применения АРВТ
Т.В. Хижняк, А.Г. Рахманова, Ю.С. Астахов
(по материалам работы клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина)
Введение
•ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, прогрессирующим снижением
иммунитета, приводящим к развитию тяжёлых форм оппортунистических заболеваний.
•Опасность ВИЧ-инфекции объясняется тем, что на фоне иммунодефицита, у человека
поражаются все органы и системы. Для ВИЧ-позитивных пациентов характерно сочетание
нескольких инфекций. Наиболее часто, патология органа зрения у разбираемого контингента
больных вызывается: вирусами (простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусом и
ретровирусом ВИЧ), протозойной инфекцией (токсоплазмозом), грибами (криптококкозом),
бактериальной туберкулёзной и стафилококковой инфекцией. Реже встречаются
новообразования – саркома Капоши, лимфома и другие.
•У больных с ВИЧ-инфекцией офтальмолог обнаруживает множество поражений. Страдают:
оболочеки глазного яблока (эписклерит, склерит, увеит, хориоретинит); зрительный нерв
(неврит, папиллит); защитный аппарата глаза (часто обнаруживается контагиозный моллюск,
блефарит, коньюнктивит, наружный и внутренний ячмень).
•С 2005 года, в Санкт Петербурге, антиретровирусная терапия доступна всем имеющим
приверженность пациентам. Опыт показал, что современные возможности терапии, могут
подавить активность вируса в крови инфицированного человека
Цель:
Сравнить основные нозологические единицы офтальмопатологии у
ВИЧ-инфицированных пациентов до эры антиретровирусной терапии (АРВТ) и
в настоящее время.
Материал и методы
•
•
•
•
•
•
•
•
•
За период с 2003 по 2007 гг. на базе инфекционной больницы имени С.П. Боткина
нами осмотрено 1915 пациентов с ВИЧ-инфекцией;
ПОЗ выявлена у 575 из них (30,0%). Необходимость офтальмологического
осмотра определялась как лечащим врачом, так и наличием жалоб пациента на
снижение зрительных функций.
Перед назначением АРВТ осмотр офтальмолога выполнялся с целью
определения более эффективной схемы лечения, а кратность обусловлена
стадией заболевания в рамках диспансерного наблюдения.
Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали данными лабораторных исследований –
иммунофлюоресцентным методом и методом иммунного блота на анти-ВИЧ IgG.
Для уточнения стадии ВИЧ-инфекции исследовали иммунный статус с
определением количества CD4 лимфоцитов методом моноклональных антител.
Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения по
традиционной методике, биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию, в части
случаев при мидриазе.
Для обнаружения причин офтальмологической патологии выполняли комплекс
лабораторных исследований, в том числе определение иммуноглобулинов класса
М и G к цитомегаловирусной (ЦВМ) инфекции, токсоплазмозу, а также
обнаружение ДНК и РНК методом полимеразной цепной реакции в различных
биологических жидкостях. Подобные исследования крови, мочи, ликвора
проводились для диагностики и других инфекций.
У большинства больных применяли антиретровирусную терапию. Среди
используемых препаратов предпочтение отдавалось сочетанию ингибитора
обратной транскриптазы с ингибиторами протеазы в различных комбинациях
(комбивир, зерит, криксиван, стокрин, калетра и др.).
В группе с ПОЗ 70% пациентов находились на АРВТ, а в 4В стадии ее получали
90%.
•
•
•
•
•
•
•
•
Результаты и обсуждение
В результате обследования пациентов КИБ им. Боткина офтальмологом выявлена разнообразная
патология, её структура, в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы, для стадии острой инфекции характерно отсутствие тяжёлой
офтальмологической патологии. Чаще всего поводом к осмотру являлся офтальмогерпес (ОГ),
вызванный вирусом простого и опоясывающего герпеса. В результате обследования диагностирован
герпетический кератит или иридоциклит в сочетании с блефароконъюнктивитом, протекающими
благоприятно при своевременно начатом лечении. Эта закономерность отражена и в литературе.
Как упомянуто выше, патология органа зрения была выявлена у 30,0 % обследованных нами
пациентов с ВИЧ-инфекцией. Это существенно отличается от результатов М. М. Краснова с
соавторами и Н. Р. Марченко с соавторами (Москва), обнаруживших ПОЗ на конец 90-х годов
прошлого века у 14,35 % и 15,7 % больных с ВИЧ-инфекцией соответственно.
По нашим данным структура ПОЗ с тех пор изменилась. С одной стороны тормозящее действие АРВТ
снизило количество проявлений обусловленных самим ВИЧ, в результате чего доля
микроваскулярной патологии в виде микроангиопатии (ватообразные очаги, ретинальные геморрагии,
микроаневризмы) в нашей серии наблюдений составила только 0,1 %, а в упомянутых работах
достигала почти 10 % (8,9 % и 9,7 %).
По этой же, вероятно, причине заметно снизилась доля ЦМВ-ретинита. В приведенных работах она
составляла 4,1 %, а по нашим материалам не превышала 0,9 % среди ВИЧ-позитивных пациентов.
Наибольшие отличия от результатов наших исследований обнаружены в частоте выявления
маркерного, для иммунодефицита, состоянию — ОГ. В работах упомянутых выше, доля ОГ была
менее 1%, тогда как в нашем клиническом материале ОГ (кератит и иридоциклит) достигал 7,5 %. Это
почти в два раза превышает цифры, приводимые Н. Р. Марченко с соавторами (1998), согласно
которым ПОЗ, вызванная вирусом опоясывающего и простого герпеса, встречается в 4,9 %. В
материалах приведенных Cunnigham E. (1999), доля ОГ составляет 5–15 %. По данным, В. А.
Ильницкого, опоясывающий герпес имелся у 17 % больных, исследования были выполнены в 1988–
1989 годах в центральноафриканской республике Бурунди.
Частота ПОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов увеличилась, вероятно, не только в результате роста
их общего числа, но и вследствие проводимой специфической терапии, заметно продлевающей жизнь
пациентов, в том числе и с выраженным иммунодефицитом.
Динамика офтальмопатологии у ВИЧ-инфицированных пациентов в нашей стране представлена на
рисунке 1.
Основные нозологические формы специфической патологии
органа зрения на разных стадиях ВИЧ-инфекции
Нозологические формы
Всего больных
Стадия острой ВИЧинфекции 2В, абс.
Стадия вторичных забо
леваний 4А-4Б, абс.
Стадия вторичных
заболеваний 4В, абс.
Офтальмогерпес
144
18
12
90
42
-
5
13
Лимфопролиферативны
е заболевания
15
-
3
12
Туберкулез глаза
11
9
8
2
1
208
-
3
8
-
-
9
-
-
8
-
2
-
-
-
1
12
103
93
ЦМВ-ретинит
Криптококкоз
Токсоплазмоз
ВИЧ-ангиоретинопатия
Саркома Капоши
Всего больных
Офтальмопатология
у ВИЧ-инфицированных пациентов (%)
С аркома Kaпоши
Хижняк,
2007
ЦМВ-рeтинит
Краснов,
1999
Oфтальмогерпес
Mикроангиопатия
Марченко
1999
Oфтальмопатология
Вывод:
•
•
0
10
20
30
40
Полученные результаты подтверждают необходимость широкого
применения АРВТ, т.к она увеличивает продолжительность жизни,
улучшает её качество.
Широкое применение АРВТ позволило снизить ряд заболеваний глаза,
уменьшить количество случаев необратимых изменений, приводящих к
слепоте тем самым повысить социальный статус ВИЧинфицированных пациентов.