DIABETES MELITO

Medicina 6º período / Setembro 2011

OBJETIVOS DESTA AULA

• Conhecer a fisiopatologia do DM • Conhecer a importância epidemiológica do DM • Saber diagnosticar e classificar um paciente diabético • Conhecer critérios para rastreamento de DM • Saber avaliar corretamente um paciente diabético • Saber orientar um paciente para realizar medidas gerais • Conhecer os principais medicamentos orais • Saber iniciar um tratamento com fármacos orais • Conhecer algumas combinações • Saber programar e explicar o acompanhamento do paciente Medicina 6º período / Setembro 2011

GLICOSE INSULINA

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Controle da glicemia

• Fonte obrigatória para o cérebro suprimentos constantes frente a ingestão intermitente e exigências metabólicas variáveis  Importante manter • Se excesso de ingestão  armazém de glicogênio / gordura • Jejum  mobilização dos depósitos Medicina 6º período / Setembro 2011

• Se hipoglicemia  regulatórios”: Resposta de hormônios “contra – Adrenalina, glucagon, glicocorticóides, hormônio do crescimento • Hiperglicemia matutina pode ser resposta a hipoglicemia noturna Medicina 6º período / Setembro 2011

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• “TEMPOS DE GUERRA”  INIBIÇÃO DA LIBERAÇÃO DE INSULINA – Sistema Nervoso Simpático  prepara para a “luta” – Adrenalina aumenta glicemia • Inibe liberação de insulina • Favorece glicogenolise • Estresse cirúrgico - infeccioso Medicina 6º período / Setembro 2011

• “TEMPOS DE PAZ”  INSULINA É HORMÔNIO ANABÓLICO – Conserva combustível  facilita captação e armazenamento de glicose, aminoácidos e gorduras – Efeito agudo  reduz glicose sangüínea – Efeito sobre o K+  plasma)  favorece entrada na célula (diminui no Cuidado na emergência Medicina 6º período / Setembro 2011

Efeito da insulina Medicina 6º período / Setembro 2011

Macrossomia fetal Medicina 6º período / Setembro 2011 Efeito da fallta de insulina Lipodistrofia

DEFINIÇÃO DE DIABETES MELITO • Grupo heterogêneo de manifestações

– Hiperglicemia – Alterações em lipídeos e proteínas – Alterações em secreção / ação da insulina – Disfunção de órgãos: rins, olhos, nervos, vasos sanguíneos.

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PREVALÊNCIA

• (1995) – 4% da população mundial.

• Brasil (1980) – 8% da população entre 30-70 anos.

• Riberão Preto (2006)  12% • Subgrupo de ascendência japonesa  dobro • Metade dos indivíduos diagnosticados diabéticos desconhece sua condição Medicina 6º período / Setembro 2011

IMPORTANTE...

• Primeira causa de

– Insuficiência Renal – Amputações – Cegueira.

• Importante para as doenças CV



Grupo C

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ATITUDE COMO MÉDICOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA

• Identificar indivíduos em risco (Prevenção Primária ) • Identificar diabéticos não diagnosticados (Prev. Secundária ) • Tratar as complicações (Prev. Terciária ) Medicina 6º período / Setembro 2011

SINTOMAS E SINAIS CLÁSICOS: a síndrome dos 4 “P”.

• Poliúria • Polidipsia • Polifagia • Perda de peso Medicina 6º período / Setembro 2011

POLIÚRIA

(osmótica) (desidratação  sede)

POLIDIPSIA

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• Proteínas e tecido adiposo – Diminui captação de aminoácidos e ácidos graxos – Aumenta lipólise – Aumenta degradação de proteínas – Diminui síntese de proteínas POLIFAGIA EMAGRECIMENTO Medicina 6º período / Setembro 2011

• Aparecem na DM tipo 1 • DM tipo 2, muito insidiosa • Sintomas inespecíficos: fraqueza, letargia, visão turva, prurido vulvar...

• Descoberta pelas complicações  Check-up Medicina 6º período / Setembro 2011

DIAGNÓSTICO

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DEVEM SER INVESTIGADOS...

• > 45 anos • Obesos (CC> 102 cm - 88 cm ) • Familiares em 1º grau diabéticos • Diabetes gestacional / História obstétrica suspeita: – Ganho excessivo de peso – RN com peso > 4 kg – Abortamentos repetidos Medicina 6º período / Setembro 2011

TAMBÉM ESTES OUTROS...

• Hipertensos.

• HiperTG e hipo c-HDL • Ovários policísticos • Usuários de medicamentos diabetógenos (corticosteróides) Medicina 6º período / Setembro 2011

EXAMES PARA DIAGNÓSTICO

• Glicemia casual • Glicemia em jejum • TTOG 75 g em 2 horas Consenso SBD Medicina 6º período / Setembro 2011

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CRITÉRIOS DE DM

• Glicemia casual > 200 mg / dl em paciente com sintomas • Glicemia em jejum ≥ 126 mg / dl • Glicemia após 2 horas de refeição > 200 mg / dl • SEMPRE: CONFIRMAR Medicina 6º período / Setembro 2011

Consenso SBD

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JEJUM 2 H APÓS REFEIÇÕES

• Ótimo:

< 100 mg/dL

• Ótimo

< 140 mg/dL

• 100

-110 mg/dL • Glicemia de jejum alterada • ≥ 126 mg/dL • DM • 100 - 140 mg/dL • Tolerância à Glicose diminuida • 200 mg/dL • DM Medicina 6º período / Setembro 2011

>200 GLICEMIA CASUAL (mg/dl) < 200 SUSPEITA DE DM (SINTOMAS) >126 GLICEMIA DE JEJUM (mg/dl) <126 DM GLICEMIA DE JEJUM DM TTOG ?

< 100 -110 > 100-110 GLICEMIA DE ALTERADA TTOG ?

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RASTREAMENTO Se > 45 anos ou Com fatores de risco ou Com síndrome metabólica GLICEMIA DE JEJUM >126 DM < 100 -110 Repetir em 3-5 anos > 100 -110 E < 126 TTGO 75g < 140 Intervenções preventivas 140-200 Intervenções preventivas >200 DM Medicina 6º período / Setembro 2011

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CUIDADO!!!

• Pacientes com tolerância diminuída à glicose.

• Pacientes com hiperglicemias pós-prandiais.

• MAIOR RISCO DE MORTE.

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CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELITO

• TIPO 1 • TIPO 2 • OUTRAS • GESTACIONAL Medicina 6º período / Setembro 2011

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELITO

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DM 1

• Prevalência de 10% • Células beta destruídas  deficiência absoluta de insulina.

– 1A: auto-imune (anticorpo anti descarboxilase do ácido glutâmico:anti-GAD, ac anti-ilhota pancreática: anti-ICA, ac anti insulina: anti-IAA) – 1B: idiopática – LADA (latent autoimmune diabetes of adults) : adultos com anti GAD+ Medicina 6º período / Setembro 2011

Características do Paciente DM tipo 1

• Jovem (criança) • Emagrecido e com sintomas cardinais, abruptos • Tendência à cetoacidose • Período de “lua de mel” na fase inicial • Anti-GAD > 1,0 U/ml Medicina 6º período / Setembro 2011

• 90% • Deficiência relativa de insulina: (resistência à insulina) • - secreção diminuída • - deficiência no receptor • - alteração nos receptores • > 40 anos, obeso.

• MODY ( Maturity-onset diabetes of the young) : em crianças.

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OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITO

• Alterações congênitas nas células beta • Alterações congênitas na forma de insulina • Alterações congênitas nos receptores • Doenças pancreáticas: pancreatite, fibrose cística...

• Doenças endócrinas: Cushing, feocromocitoma...

• Fármacos: corticóides, beta-miméticos, tiazidas...

• Infecções: rubéola, CMV Medicina 6º período / Setembro 2011

DM GESTACIONAL

• Só durante a gravidez • Tendência à DM após a gestação • Acompanhamento após parto Medicina 6º período / Setembro 2011

ESTÁGIOS DO DIABETES MELITO

DEP.

PARA SOBREVIVER DEPENDÊNCIA PARA CONTROLE GLICEMIA

DM NÃO DEPENDENTE DE INSULINA HIPERGLICEMIA NÃO DM: GJA-TGD NORMOGLICEMIA Medicina 6º período / Setembro 2011

AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DIABETES MELITO AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE

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AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE

• Classificar tipo 1 ou 2 • História pessoal da doença: – Tempo de diagnóstico – Forma de diagnóstico – Valores habituais – Tratamento – Últimos controles – Complicações agudas – História obstétrica Medicina 6º período / Setembro 2011

•

AVALIAR RISCOS E COMPLICAÇÕES

Complicações crônicas

.

– Neuropatia – Retinopatia – Nefropatia – Infecção em dentes, pele – Problemas nos pés •

Outras doenças e risco cardiovascular

– HAS – Dislipidemia – Tabagismo •

Estilo de vida

– Alimentação – Exercício – Fumo – Álcool Medicina 6º período / Setembro 2011

EXAME FÍSICO

• Ectoscopia (Cushing, acromegalia...) • IMC – CC • PA • Tireóide • ACP • Pulsos periféricos • Pele- pés • Boca • Olhos Medicina 6º período / Setembro 2011

EXAME FÍSICO

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LEMBRAR QUE........................

• DM TIPO 1  Endócrino – Complicações após 5 anos • DM TIPO 2: – Complicações já presentes no diagnóstico?

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EXAMES COMPLEMENTARES

• Glicemia • HbA1C (hemoglobina glicada) • Lipidograma completo • Creatinina • EAS • Microalbuminúria (preditor de proteinúra e doença renal) • ECG • Fundoscopia  oftalmologista • TSH (se for DM tipo 1) Medicina 6º período / Setembro 2011

TRATAMENTO

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OBJETIVOS DO TRATAMENTO

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O TRATAMENTO É BASEADO EM TRÊS EIXOS

• DIETA + ATIVIDADE FÍSICA • FÁRMACOS (evitar complicações agudas) • ACOMPANHAMENTO E CONTROLE complicações crônicas) (evitar Medicina 6º período / Setembro 2011

CRITÉRIOS DE CONTROLE GLICÊMICO

• Pré-prandial: 90-130 mg/dl • Pós-prandial: < 180 mg/dl • HbAc1 < 1% acima do teto do laboratório (hoje, < 7% ) Medicina 6º período / Setembro 2011

CONTROLE GLICÊMICO

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HEMOGLOBINA GLICADA

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ATITUDE HABITUAL

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• 80% são obesos  reduzir peso • Esperamos 3 meses .

• Iniciamos fármaco.

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Dx de DM tipo II 2 Exercício, controle do peso, parar fumo, reduzir álcool Metas alcançadas?

sim Reconsulta a cada 3-6 meses não Medicina 6º período / Setembro 2011 Hipoglicemiante

Hipoglicemiante oral Metas alcançadas?

sim Reconsulta a cada 3-6 meses não Medicina 6º período / Setembro 2011 2º Hipoglicemiante

2 Hipoglicemiantes Metas alcançadas?

sim Reconsulta a cada 3-6 meses não Medicina 6º período / Setembro 2011 3º Hipoglicemiante Insulina noturna Insulina plena

ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE

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DIETA

• Fracionada (6 refeições) • Hipocalórica?  se obesidade • Diminuir picos pós-prandiais (acarbosa e dieta rica em fibras ) • Vigilância dos lipídeos (TG e c-HDL) Medicina 6º período / Setembro 2011

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ATIVIDADE FÍSICA

• Caminhada 3-4 vezes / semana • 30´  podem ser fracionados • Cuidado com esportes : afastar complicações (olhos, pés, rins).

• Medir glicemia antes: – > 300 mg/ dl ou cetonúria  – < 100 mg/ dl  comer esperar Medicina 6º período / Setembro 2011

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

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TIPOS

• BIGUANIDAS • SULFONILURÉIAS • INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE • GLINIDAS • GLITAZONAS • INCRETINAS Medicina 6º período / Setembro 2011

OS MAIS UTILIZADOS • Metformina (biguanida)

– Em obesos (sd. Plurimetabólica- resistência periférica à insulina) – Glicemia < 150 mg/dl

• Glibenclamida (sulfoniluréia)

– Magro, com perda de peso (pouca secreção) – Glicemia > 150 mg/dl

• > 270 mg /dl



INSULINA

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1-BIGUANIDAS

• METFORMINA (500 e 850 mg) • Mecanismo de ação complexo, não totalmente compreendido – Aumenta a captação de glicose no músculo esquelético  resistência à insulina reduz a – Reduz a neoglicogênese hepática Medicina 6º período / Setembro 2011

METIFORMINA

• “Aquele grandão” • Não causa hipoglicemias  sem problemas nos idosos e “puladores de jantas” • Reduz as LDL  ideal para diminuir o risco global cardiovascular  demonstrado que “salva vidas” • Foi tentada prevenção primária da DM com metformina  os melhores resultados, com dieta e exercício diário Medicina 6º período / Setembro 2011

Problemas

• Freqüentes: gastrintestinais – Diarréia, flatulência, epigastralgia, náuseas – Normalmente, transitórios  paciência e esperar 1-2 semanas • Raridade, mas muito grave: acidose lática – Evitar em circunstâncias que a favoreçam • Insuficiências renal / hepática / cardíaca / respiratória • Gravidez Medicina 6º período / Setembro 2011

Uso clínico

• Pacientes com DM tipo 2 • Obesos , com síndrome plurimetabólica (HAS, dislipémicos...) • Após falha da dieta  Diminuem apetite Medicina 6º período / Setembro 2011

2 SULFONILURÉIAS

• CLORPROPAMIDA é de 1ª geração (antiga) – Duração muito longa e eliminação pela urina  Crises hipoglicémicas graves, prolongadas (internar sempre).

– Cuidado nos idosos, pela insuficiência renal.

– Rubor intenso com álcool ( efeito dissulfiram )  cuidado também nos jovens Medicina 6º período / Setembro 2011

• GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLIMEPIRIDA são de 2ª geração.

• Equivalentes na ação hipoglicemiante • Diferenças de farmacocinética – Glipizida se metaboliza no fígado  ótimo na insuficiência renal e pacientes > 65 anos – Glimepirida pode ser tomado em tomada única diária Medicina 6º período / Setembro 2011

Mecanismo de ação

• Atuam sobre as células β pancreáticas, sobre receptores específicos de sulfoniluréias nos canais de K ATP. • Estimulam a secreção de insulina na fase 1 Medicina 6º período / Setembro 2011

Efeitos adversos

• HIPOGLICEMIA – Relacionada com a duração do medicamento  clorpropamida (paciente “pulou” refeições) pior com a – Evitar glibenclamida em idosos e em pacientes com problemas renais • Estimulam o apetite  ganho de peso  obesos cuidado em • Rash cutâneo Medicina 6º período / Setembro 2011

3-GLINIDAS

• REPAGLINIDA e NATEGLINIDA • Atuam igual às sulfoniluréias, no canal K ATP • Nateglinida compete com glibenclamida no mesmo ponto Medicina 6º período / Setembro 2011

Vantagens

• Início e término de ação muito rápidas (início em 1 hora e término em 3 horas)  baixo risco de hipoglicemia • Tomados antes da refeição  reduzir a elevação pós-prandial imediata ( muito relacionada com morte cardiovascular ) • Pacientes com glicemia em jejum normal e Hemoglobina glicosilada muito alta  elevaçao pós-prandial  MORREM MAIS Medicina 6º período / Setembro 2011

• Produzem menor ganho de peso • São muito seletivos para canais K ATP das células β pancreáticas  sem efeitos no músculo cardíaco e músculo liso vascular  sem problemas de morte no IAM Medicina 6º período / Setembro 2011

4-TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS)

• ROSIGLITAZONA e PIOGLITAZONA Medicina 6º período / Setembro 2011

Mecanismo de ação

• Efeitos análogos à metformina  SEM HIPOGLICEMIAS – Evitam a produção de glicose no fígado – Favorecem a captação de glicose no músculo – Aumentam a eficácia da insulina endôgena (reduzem a resistência periférica ) em 30% Medicina 6º período / Setembro 2011

Efeitos adversos

• Houve sérios problemas hepáticos com as primeiras utilizadas (Troglitazona, já retirada)  vigiar a função hepática no início • Ganho de peso e retenção hídrica  cuidados na ICC • Proibidas em grávidas.

• Aditivas com outros hipoglicemiantes orais  em alguns países, proibido o uso com insulina (evitar a ICC) Medicina 6º período / Setembro 2011

6-INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE

• ACARBOSE • Retarda absorção de carboidratos  prandial reduz o “pico” pós • Produzem flatulência, fezes amolecidas, dor abdominal • Pode ser administrada com outros hipoglicemiantes Medicina 6º período / Setembro 2011

BIBLIOGRAFIA • DUNCAN: Medicina Ambulatorial • Diretrizes SBD / 2007 • HARRISON

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