Transcript ffb_2010_OOPS_12_april_stick

“Ich weiß, ich darf es nicht,
aber ich mach es trotzdem“
OOPS, I DID IT AGAIN
Compliance?? Was ist das??
Mag. Kathrin Sacherer
3. Medizinische Abteilung SMZ – OST Donauspital
(derzeit Mutterschutz)
Rauchen Sie???
Wissen Sie um die Risiken?
Wollten Sie schon mal aufhören???
Was hat Sie daran gehindert ?
OOPS I DID IT AGAIN !!!!
Haben Sie Übergewicht ??
Wissen Sie um die Risiken?
Schon mal erfolgreich eine Diät
durchgeführt und das Gewicht gehalten ??
Was hat Sie daran gehindert ?
OOPS I DID IT AGAIN !!!!
Sie wissen also um die meisten der Risiken
und sind trotzdem incomplient ???
Genau SO geht es den meisten
Dialysepatienten!!
Wissen ist NICHT gleich
Verhaltensänderung!!!!
Compliance – Offenbar ein wichtiges
Thema
Pub Med:
Compliance: 90057 Treffer
Non – Compliance: 31794 Treffer
Compliance
• Das
befolgen von ärztlichen Anordnungen und Maßnahmen
seitens des Patienten
• Spiegelt dabei ein asymmetrisches
Arzt – Patient Verhältnis wieder
• Charakterisiert den Patienten als passiven Empfänger
dem bei Non – Compliance einseitig die Schuld
bzw. Verantwortung zugewiesen werden kann.
Horne R (2006)
Das funktioniert allerdings nicht!
Adhärenz als Ziel zum Gemeinsamen „Werken“
• Symmetrisches Arzt
– Patient Verhältnis
• Steht für ein Behandlungsbündnis
• Partnerschaftlich hinsichtlich des Wunsches den
Therapieerfolg zu erzielen
• Verantwortung übernehmen beide
Rand CS (1993), Reeds ( 2007)
Das hört sich ja recht einfach an!
Compliance/ Adhärenz
Förderung ist INDIVIDUELL
UNTERSCHIEDLICH!!
Es gibt KEIN Rezept!!
Gefragt sind:
• Empathie der Helfer
• „Patients need to be supportet not to be
blamed“!
• Keinerlei Be- oder Verurteilungen
• Unbedingte Wertschätzung
• Vertrauen in die Kompetenz des Patienten
• Einbeziehen des Umfeldes: „Niemand ist
alleine Krank!“
• UND: KREATIVITÄT UND FLEXIBILITÄT
BEI DEN HELFERN!!!
Helfer – Patient Beziehung
Bevormundung/ Lenkung
autoritärere Stil
patriachalisch/ fürsorglicher Stil
Geringschätzung
Wertschätzung
Laisse faire Stil
partnerschaftlich/ integrativer Stil
Selbstbestimmung
Fallbeispiele 1
3x Kürbissuppe
Fall A: Kürbissuppe
Fall B: Kürbissuppe
Fall C: Kürbissuppe
Fallbeispiele 2
3x Überschreitung der
Trinkmenge
Fall A Überschreiten der
Trinkmenge
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Peter F. 10 Jahre
Dysplastische Nieren
Arbeiterfamilie
Dialysezeit 4 Monate
Sowohl mit dem Patienten als auch seiner
Familie wurde immer wieder die
Notwendigkeit der Flüssigkeitsreduktion
besprochen
So geht´s weiter....
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Kleine Flaschen
Zuckerl lutschen
Zitrone lutschen
Belehrungen
Immer wieder Eltern und
Patientenschulung
 Kein Erfolg, Frustration und immer
häufiger Kritik am Kind
Die Lösung
• Token – System – Verhaltensmodifikation
durch Verstärkung
• Langfristige Lösung
• Gewünscht war: Rennautobahn
• Aufbau von Wochen und Monatsplänen
• Token: Rennautopickerl
• Zwischenerfolge belohnt durch
Rennautos
• Rennautobahn gabs nach 6 Monaten
Token
• Systeme zur Verstärkung die für alle
transparent sind
• Die Teilerfolge führen außerdem zu einem
stark verbessertem Kompetenz- und
Selbstwertgefühl
• Vor allem bei Kindern sehr gut einsetzbar
Fall B Überschreitung der
Trinkmenge
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Franz H. 18 Jahre
Chronische Glomerulonephritis
2 Jahre Dialyse
Ständig massiv überwässert
Zusätzliche Dialysetermine
Schwänzte ständig Dialyse
So geht´s weiter...
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Ständiges Zureden Schimpfen
Nachtelefonieren
Elterngespräche
Ununterbrochener Mittelpunkt des
Dialyseteams durch sein Verhalten
Non – Compliance als Macht
• Macht im KH hat meist das Personal
• Interaktion erfolgt asymmetrisch
• Patient hat das Gefühl durch Non –
Compliance Macht über das Personal zu
erreichen und diesem eins auszuwischen
•  Und er hat Recht!!!!
• Vorsicht: Diese Gedanken laufen meist
unbewusst ab
Lösung
• Freundliches neutrales Personal
• Kein Nachtelefonieren
• Keine Gespräche über Trinkmenge und
verpasste Dialysezeiten
• Nach vier Woche fragt Franz H: „ Sagen
sie interessieren Sie sich gar nicht mehr
für mein Gewicht?“
• Antwort: „Hättest du gerne, dass ich mich
dafür interessiere?“
Fall C Überschreitung der
Trinkmenge
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Markus M 45 Jahre oberes Management
Hypertensive Nephropathie
Dialyse seit 5 Monaten
Liebhaber von Traubensaft  ständige
Überwässerung, hohes Kalium
• Gespräche, wenig Erfolg
• Zusammenstoß zwischen dem Patienten
und einer jungen Schwester die ihn
maßregelt und Vorwürfe macht
• Patient wird äußerst trotzig und aggressiv
Wenn Aggressionen
(Vorwürfe) aggresiv
machen....
Hinter jeder Aggression (Vorwurf)
steckt ein Wunsch!!!
Mögliche Gründe für Aggressionen
• Aggressionen sind ein Zeichen von Schuldgefühlen!
„...ich wünschte mir, ich hätte anders/…./ gehandelt.“
• Aggressionen sind ein Zeichen von Angst!
„...ich habe Angst vor Veränderung.“
• Aggressionen sind ein Zeichen dafür, dass andere
Parteien (Ärzte-Schwestern-Psychologen-etc....)
Kommunikationsschwierigkeiten haben.
„...ich will in Eure Probleme nicht involviert werden...“
• Aggressionen sind ein Zeichen eines Wunsches nach
Kontrolle.
„...ich will nicht alles Dir überlassen. Ich will
mitbestimmen“
• Aggressionen sind ein deutliches Zeichen der Patienten,
dass sie die Erwartungen der Helfer (hinsichtlich ihrer
Krankenrolle ,...) im Moment nicht erfüllen können.
„...lass mich so sein, wie ich bin...“
Etc...
Die Lösung
• Manager und junge Schwester hatten bei
ihrer Aggression den selben Wunsch:
• „Nimm mich wahr, und respektiere mich
als erwachsenen Mann der selbst für sein
Handeln verantwortlich ist/ als kompetente
Schwester
•  Viele Gespräche in denen vor allem die
eigene Kompetenz im Umgang mit der
Krankheit besprochen wurde.
Nicht das Verhalten, sondern den
möglichen dahinterliegenden
Wunsch fokussieren
und der Person stets mit
Respekt begegnen.
"Problem talking creates problems.
Solution talking creates solutions„
Steve de Shazer
Und nicht
vergessen:
Incompliance
beginnt schon
sehr früh...
Möglichkeiten zur Verbesserung der
Adhärenz
• Dem Patienten Kompetenz zutrauen
• Immer wieder aktuelles Krankheitsgeschehen hinterfragen
• Subjektive Paiententheorien beachten
• Hypothesen über den Grund der Non – Compliance bilden und
diese mit dem Patienten besprechen
• Verständliche Informationsvermittlung (klar, einfach,
anschaulich)
• DER PATIENT IST KOMPETENT!!!!!!!
Möller (2006)
Möglichkeiten zur Verbesserung der Adhärenz
•Eine nicht verurteilende Grundhaltung als Vorraussetzung: „Patients need to
be supported not to be blamed“
•Versuchen zu Verstehen welche Gründe beim Einzelnen für Non –
Compliance bestehen
•Non – Compliance ist bereichsspezifisch
•Unbedingte Wertschätzung + Emotionale Wärme
•Empathie
•Kongruenz/ Echtheit
•Verbalisieren emotionaler Inhalte
•Keine Beurteilungen oder Verurteilungen (Patient ist nicht ihr FEIND und
NICHT ihr FREUND)
WHO :
• 50% der verordneten Medikamente werden
nicht richtig eingenommen
• 25 % der selbst gewünschten Arzttermine und 50 % der
vorgegebenen Termine werden nicht wahrgenommen
• 53 % der Patienten verstehen die Instruktionen nicht,
28 – 71 % der Empfehlungen werden vergessen
• Therapieabbrüche bei chronisch erkrankten Menschen
innerhalb des ersten Erkrankungsjahres 50 %
(2006)
Studien
Schmidt & Hartmann 2009
• Metaanalyse 19 Studien, HD
• Non – Compliance Raten > 50% ( Medikation)
Kutner & McClellan (2002)
• Multicenter 119 HD, 51 PD
• Indikatoren  Auslassen Dialyse, Phosphatlevel
• 1/3 der HD & PD Patienten incompliant bei min. 1 Indikator
• Jüngere Patienten  höhere Incompliance
• Kein Zhg. Zwischen Modalität und Incompliance
Fritsch (2009)
• Zhg. Schwesterliche Unterstützung (DSE, Dialysis Staff Encouragement
Subscale) & Flüssigkeitskontrolle bei HD
• Sig. Zhg. von schwesterl. Unterstützung & Flüssigkeitskontrolle
• Self empowerment
Der Dialysepatient und die Compliance
Der Dialysepatient ist hinsichtlich seiner Einbindung in ein
starres Behandlungsschema, seiner Prozessabhängigkeit
und seiner ausgeprägten Komorbidität ein besonders
belasteter Patient.
Das Leben des Dialysepatienten ist durch Diätvorschriften,
rigide Dialysezeiten und strenge Einnahmeschemata für
zahlreiche Medikamente gekennzeichnet.
Durch diese Einschnitte im Alltagsleben ist das chronische
Nierenversagen ein klassisches Beispiel für eine mit
potenziell hoher Non - Compliance konfrontierte Erkrankung.
Karamanidou C, Clatworthy J, Weinman J, Horne R (2008)
Rollenerwartungen an den Arzt
•Universale Hilfsbereitschaft
•Affektive Neuralität
•Funktionale Spezifität
•Uneigennützigkeit / Altruismus
•Kompetenz
Erwartungen an die Krankenrolle
•Befreiung von normalen Rollenpflichten /Erwartungen
•Nicht verantwortlich für die Erkrankung
•Sozial verpflichtet gesund werden zu wollen
und die Krankenrolle anzunehmen
•Sozial verpflichtet professionelle Hilfe aufzusuchen
und entsprechend der
therapeutischen Anweisungen zu handeln
Interaktion erfolgt asymmetrisch
•Hilfe suchen vs. Helfen/ Probleme haben vs. Probleme lösen
•Situation ist durch das Personal strukturiert
•Unterschiedliche Schichtzugehörigkeit
•Wissensgefälle, elaborierter vs. restringierter Sprachcode
•Soziale Kontrollfunktion
Spezielle Probleme
• Vertrauen
• Definition eines gemeinsamen Gegenstandes und einer
Zielsetzung
• Koordination der Handlung der beteiligten Personen
• Wunsch nach Unabhängigkeit und Autonomie
- für normales Leben essentiell
Realität: ABHÄNGIGKEIT (Maschine, Arzt, Pflegepersonal)
• Hohe Anforderung an dér Dialyse: Diät, Trinkmenge,
Medikamenteneinnahme
• Macht
Die Macht – liegt meist beim Personal
draus resultieren
•Verleugnung
•Verdrängung
•Depression
•Aggression
•Widerstand gegen auferlegten Zwang (REAKTANZ!!!!!)
•Regression
Regression
• Abhängigkeit zwingt Patienten auf frühere
Entwicklungsstufe
• Patient erscheint: anspruchsvoll, fordernd, aggressiv
• Team verstärkt die Haltung unbewusst durch
überfürsorgliches dominierendes Verhalten
 gelernte Hilflosigkeit (Seligman, 1999)
Übertragung / Gegenübertragung
• Gefühle der Kindheit werden wieder erlebt und auf das
Team projiziert (Transaktionsanalyse)
• Team reagiert unbewusst wie überforderte Eltern
gegenüber aufsässigem Kind
• Enttäuschung und Aggression beiderseits
(Strauch&Rathäuser, 1985; Wrenck, 2007)
Möglichkeiten zur Verbesserung der Adhärenz
•Eine nicht verurteilende Grundhaltung als Vorraussetzung: „Patients need to
be supported not to be blamed“
•Versuchen zu Verstehen welche Gründe beim Einzelnen für Non –
Compliance bestehen
•Non – Compliance ist bereichsspezifisch
•Unbedingte Wertschätzung + Emotionale Wärme
•Empathie
•Kongruenz/ Echtheit
•Verbalisieren emotionaler Inhalte
•Keine Beurteilungen oder Verurteilungen (Patient ist nicht ihr FEIND und
NICHT ihr FREUND)
Möglichkeiten zur Verbesserung der
Adhärenz
• Dem Patienten Kompetenz zutrauen
• Immer wieder aktuelles Krankheitsgeschehen hinterfragen
• Subjektive Paiententheorien beachten
• Hypothesen über den Grund der Non – Compliance bilden und
diese mit dem Patienten besprechen
• Verständliche Informationsvermittlung (klar, einfach,
anschaulich)
• DER PATIENT IST KOMPETENT!!!!!!!
Möller (2006)
Vermeidbare Fehler in der
Gesprächsführung
• Nichtbeantworten von Fragen und Einwänden des Patienten
• Raten statt Fragen – auch in Bezug auf die Befindlichkeit (Achtung: Vorurteile)
• Suggestivfragen und direktive Gesprächsführung auf der Basis
zu früh gebildeter Hypothesen
• Verbleibende Unklarheit bezgl. Therapie
• Themenwechsel statt Antwort
• Zurückhalten von Informationen
•Zu wenig Ermutigung (Nochmals: Der Patient ist kompetent und dieses Gefühl
müssen wir ihm auch geben!!)