Transcript Изтегляне

“Да пораснем заедно.“
Конференция за здравето и развитието на малките деца“
София, 1-2 юни 2011 г.
Оценка и подобряване на
качеството на болничната
грижа за майки и деца
Джорджио Тамбурлини
Европейско училище за майчино и детско здраве
Институт за майчино и детско здраве Бруно Гарофоло, Триест, Италия
Център за сътрудничество по въпросите на майчиното и детското здраве, СЗО
Консултант на Международната педиатрична асоциация и директор на
програмата за качество на грижата
Консултант на УНИЦЕФ
Съдържание
• Разбирането на детерминантите на
качеството и как „работи“ то
• Оценка на качеството на
майчините, неонаталните и
педиатричните грижи
• Подобряване на качеството:
регионален опит
Какво е „Качество на грижите“ за
майки и деца?
•
•
•
•
Безопасност
Ефективност
Детето в центъра на грижата
Цялостна грижа
Майката и детето са в
центъра на грижата
• Свеждане на хоспитализацията до минимум
• Насърчаване на подкрепата от страна на
семейството и неговото участие
• Гаранции за избягване и облекчаване на болката
• Гарантиране на неразгласяване, поверителност и
уважение
• Предлагане на образование и игри
• Осигуряване на адекватна и подходяща информация
Реф.
• Европейска харта за правата на детето в
болнично заведениеl
• СЗО ЕВРОПА За по-безопасна бременност
Качеството на грижите за майки и деца е глобален проблем.
Той се отнася, в различна степен, както за богатите, така и за
бедните страни, както за първичната медицинска помощ, така
и за болнична помощ, както за острите, така и за хроничните
болести, както за лечението, така и за профилактиката
• В САЩ едно проучване на деца, избрани на случаен принцип от
12 градски района показа, че те са получили 67,6% от
посочените грижи за остри медицински проблеми, 53,4% от
посочените грижи за хронични заболявания, и 40.7% (95% CI,
38.1 към 43.4 ) от посочените профилактични грижи (Mangione
Smith, 2007 г.)
• В Италия при проучване на качеството на грижите за 5 често
срещани детски заболявания, проведено в над 100 болнични
отделения се оказа, че лечението е под оптималното в над 30%
от случаите (D’Andrea et al., , 2000 г.)
• Работата на педиатрите е по-добра при управлението на
заболяванията, отколкото при насоките във връзка с
очакванията (Mangione-Smith et al, 2007 г.)
Изследване, проведено в амбулаторна и болнична среда на всички болници за
деца в Александрия, Египет, за хронична астма, ИЗЗД, епилепсия и диабет тип 1.
Само 52% от леките форми на астма са получили инхалаторни
бронходилататори по време на остри пристъпи и 6,84% от умерените до тежките
форми на астма са приемали профилактични лекарства между пристъпите.
Само при 39.6% от децата с диабет е извършван редовно собствен мониторинг
на кръвната захар и/или изследвания на урината. 69,9% от децата с епилепсия и
66,7% от децата с RHD са оценени от своите клинични терапевти, отговарящи за
управлението на заболяванията, като отговарящи на терапевтичните изисквания.
Качеството на грижите варира за различните
здравни услуги при една и съща инфраструктура,
кадрова осигуреност и консумативи, което показва,
че от първостепенна важност са други фактори,
свързани с изпълнението на работата на здравните
специалисти
• Болничната смъртност сред новородените и децата в
областните лечебни заведения в Североизточна
Бразилия варира между 2 и 6%
• В развитите страни оцеляването на бебетата с много
ниско тегло при раждането (VLBW) варира от 70 до над
90% в отделенията за интензивни неонатални грижи
(NICUs) при едно и също оборудване, кадрово
обезпечаване, и комплекс от случаи.
Качеството на грижите е не само въпрос
на предоставянето на услуги, но също
така и факторите на търсенето, свързани
с потребителите
При египетското проучване предвесници на
качеството на грижите бяха по-ниското майчино
образование (при BA и ИЗЗД), платените
лекарства (при BA, ИЗЗД и RHD),
местоживеенето в крайградски райони (при
умерена до тежка BA), по-ниското бащино
образование (при CE), и управлението в
здравни заведения, различни от университетска
болница (при ИЗЗД)
Ключови послания от систематичната оценка
на качеството на майчините, неонатологичните
и детските болнични грижи в Централна и
Източна Европа/ОНД
(Албания, Туркменистан, Казахстан, Узбекистан, 2009-2010 г.)
За качеството на грижите за майките и новородените
беше установено, че е под стандартите в редица
ключови области с произтичащите от това пропуснати
възможности за:
1. намаляване на майчината, неонаталната и детската
смъртност и дългосрочната заболеваемост,
2. осигуряване на задоволително преживяване на
раждането,
3. повишаване на ефективността и рентабилността,
4. насърчаване на професионализма и
5. допринасяне за по-добрите репродуктивни резултати в
бъдеще.
Хоризонтални проблеми на качеството
Основно заключение: въпреки че инфраструктурата, оборудването,
лекарствата и материалното обезпечаване трябва да се подобрят,
те не представляват основния ограничаващ фактор за осигуряване
на качеството (безопасност, ефективност и отзивчивост към
пациента )
Важни слабости бяха открити в междусекторните области на
грижи, които не изискват сложна инфраструктура или оборудване,
като например:
• използването на актуализирани насоки и протоколи,
• практиката на преглед и одит на случаите
• използването на данни за анализиране и подобряване на
предоставянето на услуги
• зачитането на неприкосновеността на личния живот, избора и
право на информация на жените
• зачитането на правата на детето
Примери за проблеми с качеството от систематични оценки в 4 държави
от Централна и Източна Европа / ОНД, 2009-2010 г.
Област: Нормални родилни напъни и раждане
• Свободното положение при раждане не се поддържа
• Не се използва патограма за вземане на решения (прави се след
раждане)
• Наблюдението на благосъстоянието на плода при родилните
напъни е под стандарта
• Вагиналните прегледи в повечето случаи се извършват без
валидни показания
• Използването на лечение без научна основа
• Придружаването по време на родилните напъни не е достатъчно
застъпено
• Липса на активно управление на 3-ти етап на родилния процес
• Недостатъчна готовност за реанимация на новороденото
• Неадекватно контролно наблюдение както на жените, така и на
бебетата след раждането
• Не се спазват неприкосновеността на личния живот и
поверителност та
• Превишение на медикализацията (ненужни приеми, лабораторни
изследвания, както и полифармация)
Червено: значение за майчината смъртност и заболеваемост
Синьо: значение за неонатална смъртност и заболеваемост
Зелено: значение и за двете
За да подобрим грижите, са ни
необходими:
• Стандарти (практически насоки, структурни
стандарти, стандарти за обучение)
• Измерители (инструменти за оценка и
индикатори)
• Стратегии (мотивация, професионално
развитие, стимули, акредитация и т.н.)
• Движещи сили (МЗ, професионални
организации)
Инструментите на СЗО за оценка на
качеството в болниците (а. педиатрични
грижи; б. майчини и неонатални грижи):
основни характеристики
• На базата на стандарти (насоки на СЗО за болничната помощ за
деца; насоки IMPAC)
• Ориентирани към проблеми
• Ориентирани към действия: определяне на областите, в които има
най-голяма нужда от подобрение и изготвяне на план за действие за
справяне с тях
• С участие: ангажиране на здравните специалисти в оценката, чрез
партньорски подход
• Оценки, подходящи за използване на ниво лечебно заведение, но и
за страната като цяло
Оценката обхваща
• събиране и анализ на съществуващи показатели и
информация за болничната дейност
• визита (външен екип плюс вътрешен екип) в болнични и
извънболнични услуги, родилна зала, детско отделение,
услуги по прием и спешна помощ, болнично педиатрично
отделение и т.н.
• разглеждане и обсъждане на избрани случаи и клинична
документация
• интервюта със здравни специалисти и майки
и
• обратна информация към местните служители в края на
всяка оценка на болницата и план за действие
• обратна връзка към МЗ след направена оценка на
извадка от болници
Педиатричният инструмент:
оценяват се 10 ключови области
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Област 1. Насочване и достъп до болницата
Област 2. Спешна оценка и лечение
Област 3. Респираторни заболявания
Област 4. Диарийни заболявания
Област 5. Състояние на треска, включително инфекции на
пикочните пътища
Област 6. Забавен растеж и анемия
Област 7. Астма и диабет
Област 8. Поддържащи грижи
Област 9. Приятни за майката и детето услуги
Област 10. Мониторинг, изписване и последващи действия
Инструментът за грижи за
майката и новороденото: списък
на съдържанието
Въведение
Обща информация
1. Болнични помощни системи
2. Родилно отделение/детски ясли и детско отделение
3. Грижа за нормален родилен процес и вагинално раждане
4. Цезарово сечение и следоперативни грижи
5. Управление на случаите на усложнения при майката
6. Рутинни неонатални грижи
7. Управление на случаите и грижи за болни новородени
8. Разширени грижи за новороденото (за интензивните отделения)
9. Спешна акушерска помощ
10.Инфекция, профилактика и поддържащо лечение
11.Наблюдение и проследяване
12.Насоки и одит
13.Достъп до болнична помощ
Резултати от оценките и преоценка на
мачините, неонаталните и детските грижи в
страните от Централна и Източна
Европа/ОНД, използвайки инструментите на
СЗО
• Над 30 болници, както болници с направления, така и
местни/областни болници в 5 държави
• Оценители: мултидисциплинарен екип от
международни и национални специалисти
Примери за констатации (педиатрични грижи)
Диарийни
заболявания
Фебрилни
състоянияс
Хронични
Състояния
Поддържащи
грижи и
контролно
наблюдение
1.5
1.5
2.5
2
1.0
2
2
2
Липса на диагностични и
терапевтични критерии, често
излишно лечение, особено
интравенозно вливане
течности и антибиотици,
включително и тези с
потенциално тежки нежелани
реакции (напр. chloramfenicol)
Няма рационален подход,
прекалена употреба на
лабораторни и рентгенови
изследвания, прекалена
употреба на антибиотици без
ясни индикации
Ненужно насочване към
специалист (УНГ) за остър
отит
Липса на използване на
основни клинични помощни
средства (диаграми на
растежа)
Липса на стандартна
информация за
родители/пациенти
Недостатъчна роля на
медицинската сестра при
проследяването на жизнено
важни признаци, водене на
отчетност за грижите за детето
и информация за родителите
Разработване на писмена
информация за родители
и по-големи деца
Утвърждаване на
базирани на проблем
клинични записи
Повишена роля на
медицинските сестри при
проследяване на жизнено
важни признаци,
течности, лечение,
хранене и т.н., и записи
Примери за констатации (педиатрични грижи)
Приятни за
майката и
детето услуги
1.5
1.5
Прекомерно много ненужни
болезнени процедури, като
например i.m. лечение,
Липса на условия за майките
Утвърждаване на
специални насоки за
грижа на базата на
Хартата за правата на
децата в болница
Липсата на писмена
информация за родителите
относно най-широко
разпространените състояния,
за да се използват и у дома,
по-специално за проследяване
и за хронични състояния
Утвърждаване и
използване на
информационни
материали за майките
относно най-широко
разпространените
състояния
Резултати от оценката на качеството
Основна стъпка при оценката е развитието на:
• План за действие на местно ниво за подобряване на
качеството на грижите в областите, които са се
оказали най-слаби
• Препоръки за националното ниво, за да се решат
систематичните проблеми (наличие на медикаменти
и материално снабдяване, обучение и регламенти и
други)
Процесът също така повишава информираността
относно критичните области, международните насоки
и мотивацията за промяна
Предложени действия: примери
Области
Стопанисване и
управление
Местно ниво/ЛЗ
Национално ниво/МЗ
Засилване на ролята на
медицинските сестри и
акушерките
Определяне на специфичните нужди
за разработване на избрани насоки
и протоколи въз основа на
съществуващи документи и усилия
Осигуряване на достъп до
интернет-базирани познания на
персонала
Създаване на информационна
система (основни показатели,
одит - не се използва само за
административни цели, но и за
извършване на одит и за да се
обсъдят организационни
въпроси)
Преразпределяне на персонала
в зависимост от нуждите
Въвеждане на образователни и
квалификационни програми за
обучение на работното място
относно базираните на
доказателства практики и
подобряване на качеството
Организиране на мероприятия за
обучение въз основа на
съществуващите насоки и
инструменти
Помислете за обучение за болнични
мениджъри и/или организиране на
техни периодични срещи
Предложени действия: примери
Области
Предоставяне
на услуги
Местно ниво/ЛЗ
Национално ниво/МЗ
Подобряване на
воденето на отчетност и
контролното наблюдение
Установяване на критерии за национална
система за насочване (регионализация,
вътреутробен трансфер, оборудване и
умения за неонатален транспорт)
Подобряване на
комуникацията с
пациенти и родители, с
възлагане на специфични
роли и за медицинските
сестри и акушерките във
връзка с комуникацията с
пациентите
Преразглеждане ролята на малките
болници по отношение на ражданията
(например, само с нисък риск) и
определяне на структурните изисквания
и изискванията за оборудването и
персонала за всяко ниво
Регулиране на частната професионална
дейност (например, регулирана
„болнична“ частна дейност)
Разработване на насоки и инструменти
за приемственост на грижите
(индивидуални записи)
Разработване на проста писмена
информация за родителите
Примери за констатации при преоценка:
акушерски и неонатални грижи
Main areas
June April
2010 2011
comments
factors
IS, Statistics
and records
2
2.6
Complete stats available incl. Inputs from programmes,
BABIES and used;
hospital director, head of dept.
computerized IS introduced;
Inputs; last year assessment
conf enquiries introduced; still
Normal deliv.
1
2.6
Now calculate blood loss
properly; vert position
explained and
implemented;many partners
informed; active mng.t
3rdstage; partogram
Ass.t 2010;
Примери за констатации при преоценка
(акушерски и неонатални грижи)
Neonatal
complications
2
Infection
control
1
2.7
2.5
Adequate O2 monitoring,
nutrition in VLBW,
ventilation, lack Ph
Minimized vag exam; ATB in
PROM introduced;
hand washing OK;
Обобщени заключения: пример за
подобряване на резултатите
1. Значително намаляване (ср. 60%) при
майчината хеморагия (ППХ)
2. Значително намаляване (ср..80%) при
неонаталната асфиксия
3. Неонаталната хипотермия на практика изчезна
4. По-целесъобразно използване на лекарствата
5. Много по-добра информация за майките както по
време на родилния процес и раждането, така и
при изписването
6. Жените са удовлетворени от грижите (среда,
възможности за позицията по преме на родилния
процес, присъствие на партньора, поверителност,
информация)
Фактори, свързани с подобряването
1. Външни фактори: по-добро оборудване,
обучение и QI интервенции
2. Вътрешното лидерство (директори на болниците,
ръководители на отделения и т.н.) изигра
решаваща роля, понякога в комбинация с
подкрепата на регионалните здравни власти
3. Непрекъснатост на приноса от националния
координационен екип
4. Мотивация от механизма на оценката /
преоценката
5. Подробни планове за действие с ясни
отговорности за изпълнение
Стратегии за подобряване на качеството
• По същество са насочени към изграждане на съзнание и
мотивация за промяна
• Те са основани на стимули (икономически и/или морални,
индивидуални или групови)
• Моралните стимули включват собственост, професионално
признание и роля. Необходима е непрекъсната обратна
връзка. Ролята на надзора е от решаващо значение.
Сравненията между лечебните заведения, ако е
необходимо, са много полезни.
• Икономическите стимули, например финансиране и
компонент на заплатата на база резултати, могат да бъдат
индивидуални и/или групови и/или на базата на услугата.
За справедливо и смислено използване на икономическите
стимули са необходими общи критерии и управленски
капацитет.
Стратегии за подобряване на
резултатите от работата на здравните
работници
• Основани на стандарти (на базата на критерии)
партньорска проверка оценка и определяне на
критичните приоритетни области
• Периодичен надзор
• Одити на критичните събития/смъртност
• Стимули за изпълнение (индивидуални и за
лечебното заведение)
• Акредитация
Моделът на партньорска проверка
Моделът на партньорската проверка е определен като „базирано
на стандарт проучване на място, проведено от медицински
специалисти с цел да се оцени качеството на професионалното
изпълнение на колеги, което цели подобряване на качеството на
грижите за пациента “
Ключов фактор за успеха на посещенията е климатът на доверие.
Посещението изисква самокритичност и нагласа за учене у
лекарите. В същото време от оценителите се изисква да
подпомагат посетените, като им предоставят обратна връзка
относно тяхното представяне и диагностика на възможностите за
подобрение.
В няколко европейски страни програмите за посещения се
организират и управляват от колеги, а от лекарите се изисква да
предприемат одити и други форми на партньорска проверка от
началото на 90-те години.
(Стратегии за качество на грижите в Европейския съюз, 2008 г.)
Проблемът с качеството:
заключителни бележки
• Качеството под стандартното или минималното равнище на
грижи е важен фактор за смъртността и заболеваемостта сред
майките, новородените и децата, която иначе може да се
избегне във всички държави.
• Достъпът до услуги, без качество се явява разход за здравната
система и за домакинствата
• Разликите (според социалния статус, пол, етнос) в качеството
на грижите са важен фактор за неравенство по отношение на
здравните резултати
• В страните с високо покритие с основни услуги в сферата на
репродуктивното здраве, майчиното и детското здравеопазване,
качеството на грижите, заедно с достъпа за трудно достъпните
групи от населението в най-неравностойно положение е
проблемът с голямо „П“, на който следва да се обърне
внимание, за да се намали смъртността и заболеваемостта
сред майките, новородените и децата.
Проблемът с качеството:
заключителни бележки
•
Основните съставки на подобряването на качеството са съответните
стандарти, инструментите за оценка, стратегиите за насърчаване и
подкрепа на промяната и движещите сили
•
Оценъчните инструменти и методи трябва да са прости, евтини,
ориентирани към действия, на базата на партньорска проверка и
привличане за участие и да са насочени към определяне на
областите, в които е най-необходимо и възможно да се предприемат
действия.
•
Стратегиите следва да се основават на мотивацията и да предлагат
подходящи стимули, както и да включват дейности на централно и на
местно (здравно заведение) ниво.
•
Измерението на качеството следва да е предмет на работата на
всички проекти, насочени към здравните услуги за майки и деца
Ролята на професионалистите в сферата на
грижите за майката и детето (акушергинеколози и педиатри, и техните общества)
1. Поставяне на качеството на грижите за всички деца в
центъра на дневния ред във всички страни
2. Осигуряване на конкретен принос за подобряване на
качеството чрез:
•
•
•
определяне на стандарти за грижа чрез адаптиране на
базирани на доказателства международни указания към
националните условия и нива на грижа
насърчаване на външни оценки на качеството на
грижата чрез партньорска проверка
подобряване на предварителната квалификация и
обучението на работното място
Ключови аспекти, на които трябва да се
обърне внимание, за да се гарантират
устойчиви подобрения на болничните
майчини, неонатални и детски грижи
1. Подобряване на предварителното
обучение за услуги (учебните планове
следва да бъдат актуализирани спрямо
международните стандарти, както и да се
разработят съответните методики за
обучение).
Учебните програми следва да включват
принципите на основаната на
доказателства медицина и методи за
търсене в литературата и критичен
анализ, принципи и методи на QI, умения
за общуване, анализ на здравни данни
Ключови аспекти, на които трябва да се
обърне внимание, за да се гарантират
устойчиви подобрения на болничните
майчини, неонатални и детски грижи
2. Преминаване към цялостна грижа, в
центъра на която са майката и детето, и
разширена концепция приятни за майката
и детето болници
Преглед на наличните инструменти за
оценка и подобряване на качеството на
грижите на ниво лечебни заведения
За нас качеството на грижите е
измерение на професионалната етика
За нашите пациенти то е право