Transcript Etats de choc

Etats de choc
Dr Olivier BALDESI
Service de réanimation
Centre Hospitalier du Pays d’Aix
Définition
• Défaillance cardio-circulatoire aigue:
– Non spontanément réversible
– TA systolique < 90 mmHg
– Souffrance tissulaire
– Augmentation des lactates (anaérobiose)
Le débit cardiaque n’est pas en mesure de pourvoir au
transport et à l’apport des substrats nécessaires au maintien
des fonctions essentielles des différentes circulations locales.
définition
• Donc…
• État de choc = carence tissulaire aigue
prolongée en O2
• Collapsus: chute de la pression artérielle
• syncope
Pronostic
• Dépend:
– de l’étiologie
– de la rapidité de traitement
C’est une URGENCE VITALE
défaillance multiviscérale
Répartition des débits régionaux au cours de
l’état de choc quantitatif.
En % du débit cardiaque
40
35
30
25
contrôle
20
choc hemorragique
15
10
5
0
cerveau
cœur
intestin
rein
muscles
peau
But = oxygénation
Physiopathologie
• Oxygénation tissulaire:
– Concentration en O2
– Transport de l’ O2
– Consommation d’ O2
– Extraction de l’ O2
(Hb - SaO2)
15 à 20 ml/100 ml
(débit cardiaque)
660 ml/min/m2
(Sv02)
135 ml/min/m2
< 25%
Physiopathologie
• La caractéristique commune à tous les
états de choc: HYPOXIE TISSULAIRE
– Soit anomalie du transport de l’oxygène
Choc quantitatif
– Soit trouble de l’extraction de l’oxygène
Choc distributif
– Soit les deux mécanismes à la fois
But = oxygénation
Pompe cardiaque
Contenu total des vaisseaux
(Volume et hémoglobine)
Classification fonctionnelle
des états de choc
Chocs quantitatifs
Chocs distributifs
DC
RVS
RVS
DC ou « Nl »
Choc
hypovolémique
Chocs
« froids »
Choc
Cardiogénique
Choc
Obstructif
(EP, Tamp.)
Choc
septique
Choc
anaphylactique
Chocs
« chauds »
Choc quantitatif
Choc quantitatif
• Diminution du débit:
– Hypovolémie:
• Absolue: défaut d’hydratation, pertes plasmatiques, pertes
sanguines.
• Relative: anaphylaxie, remplissage insuffisant
Inadéquation contenu-contenant
– Atteinte de la fonction cardiaque:
• Atteinte musculaire: cardiopathie ischémique ou infectieuse.
• Obstacle à l’éjection: VD ou VG.
• Défaut de remplissage: précharge insuffisante, épanchement
péricardique, valvulopathie, tachycardie.
Choc hypovolémique
Diminution du volume sanguin circulant
Diminution du retour veineux
Diminution du débit cardiaque
Vasoconstriction
veineuse
Vasoconstriction
artériolaire sélective
Redistribution
du débit cardiaque
Ischémie
Maintien initial
de la pression
artérielle
Choc quantitatif
• Diminution du débit:
– Hypovolémie:
• Absolue: défaut d’hydratation, pertes plasmatiques, pertes
sanguines.
• Relative: anaphylaxie, remplissage insuffisant
Inadéquation contenu-contenant
– Atteinte de la fonction cardiaque:
• Atteinte musculaire: cardiopathie ischémique ou infectieuse.
• Obstacle à l’éjection: VD ou VG.
• Défaut de remplissage: précharge insuffisante, épanchement
péricardique, valvulopathie, tachycardie.
Choc quantitatif
Choc quantitatif
• Diminution de concentration en O2:
– Diminution de l’hémoglobine:
• hémorragie, hémodilution
– Baisse de la SaO2:
• insuffisance respiratoire aigue
– Diminution du pouvoir oxyphorique de l’hémoglobine:
• intoxication au CO
Choc distributif
• Diminution de l’extraction:
– Atteinte de la redistribution des débits régionaux par
altération du tonus neuroadrénergique
– Diminution du recrutement capillaire
Choc distributif
Choc distributif
• Choc septique:
– Hypovolémie relative et/ou absolue
– Vasodilatation
– Compétences myocardiques limitées
• Choc anaphylactique:
– Hypovolémie relative et/ou absolue
– Vasodilatation
Tout état de choc prolongé devient un
état de choc complexe
Composante de défaillance myocardique
Composante de défaillance vasculaire
Composante hypovolémique
Séméiologie clinique
• Liée au défaut d’oxygénation:
– Altération de la conscience
– polypnée
Séméiologie clinique
• Choc quantitatif par diminution du débit:
– résulte de la mise en œuvre du système neuroadrénergique
action inotrope, chronotrope et vasoconstrictrice
– tachycardie, des marbrures cutanées et de l'oligo-anurie,
cyanose périphérique lit capillaire des ongles, peau pale,
froide, moite
– Agitation, angoisse…
– Contexte +++
Séméiologie clinique
• Choc quantitatif par diminution du CaO2:
– Contexte : syndrome hémorragique ou hémolytique,
des éléments cliniques en faveur d'une insuffisance
respiratoire aiguë ou d'une intoxication par le
monoxyde de carbone (teinte « cochenille » de la
peau et des muqueuses).
– Polypnée (compensation respiratoire à la diminution
de TO2 et de l'éventuelle acidose métabolique
résultant de l'hypoxie tissulaire)
Séméiologie clinique
• Choc distributif:
– tonus vasculaire diminué est la baisse de la pression
artérielle et le collapsus cardio-vasculaire
– Contexte (fièvre, frissons, injections, erythème,
prurit, œdème de Quincke, bronchospasme….)
Séméiologie paraclinique
• Hyperlactatémie (> 2 mmol/l)
• Altérations fonctionnelles des divers organes
Conséquences viscérales
• Syndrome de défaillance multiviscérale:
– Cœur/poumon
– Rein et surrénale
– Hépatobiliaire
– Tube digestif (estomac, pancréas, colon…)
Critères de classification des états de
choc
• Appréciation de la volémie
• Evaluation du débit cardiaque
• Etude des résistances vasculaires
Critères de classification des états de
choc
• Appréciation de la volémie:
– Étiologie
– PVC
– PAPO
– Variation respiratoire de la PA sanglante
– épreuve du lever de jambe
– échographie
Critères de classification des états de
choc
• Evaluation du débit cardiaque:
– Étiologie
– Échographie
– Mesure invasive +/- (PiCCO – Swan Ganz)
Critères de classification des états de
choc
• Etude des résistances vasculaires:
– Étiologie
– État cutané (marbrures, t°…)
– Diurèse
– TA différentielle
Conduite à tenir
•
•
•
•
•
Diagnostic positif
Diagnostic de gravité
Diagnostic de variété
Diagnostic étiologique
Traitement:
– de la cause
– de l’état de choc
Traitement
• Assurer les fonctions vitales
– Ventilation mécanique
– Remplissage et/ou amines
• Traitement de la cause
–
–
–
–
–
–
–
Antibiothérapie (choc septique).
Arrêt médicament suspecté (choc anaphylactique).
Bloc opératoire (choc hémorragique –choc septique).
Arrêt hémorragie (compression, suture).
Transfusion.
Réhydratation massive
Oxygénothérapie
traitement
• Corriger ou traiter l’acidose et la douleur
ASSURER UN TRANSPORT EN O2 CORRECT