• UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Dipartimento di Medicina Interna e Patologie Sistemiche

prof . S. NERI

LEZIONE DI MEDICINA D’URGENZA. 27\11\2012

SINCOPE- DEFINIZIONE

• Sincope:

transitoria perdita di coscienza con incapacità di tenere il tono posturale

• Presincope:

sensazione di imminente perdita di coscienza accompagnata da offuscamento della vista e debolezza generalizzata

CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA • Sincope da riduzione quantitativa del flusso sanguigno cerebrale • Sincope da riduzione qualitativa del flusso sanguigno cerebrale • Sincope da cause psichiche

CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA

Sincope da riduzione quantitativa del flusso sanguigno cerebrale:

Per diminuzione delle resistenze periferiche • Ipotensione ortostatica cronica • Attacco vaso-vagale (lipotimia) • Sincope da nicturia Per diminuzione della portata cardiaca • S. da tosse o riso • Sindrome di Morgagni-Adams-Stokes • Arresto cardiaco riflesso

FISIOPATOLOGIA DELLA SINCOPE

La sincope è causata da una brusca

caduta del flusso ematico cerebrale

secondaria ad una rapida caduta della gittata cardiaca dovuta ad:

• Aritmie • Malattie cardiovascolari • Riduzione della volemia e/o delle resistenze arteriose periferiche

MECCANISMI DELLA SINCOPE

• Instabilità del tono vasomotore associato a disturbi che riducono: Resistenze vascolari sistemiche Ritorno venoso Entrambi • Riduzione critica della portata cardiaca dovuta ad ostacolo del flusso ematico all’interno del cuore o nel circolo polmonare • Aritmie cardiache che causano diminuzione transitoria della portata cardiaca • Affezioni del circolo cerebrale perfusione generalizzata con ridotta

EPISODIO SINCOPALE

• Stadio prodromico: posizione eretta, debolezza, instabilità, sbadiglio, offuscamento della vista, nausea, sudorazione, pallore al volto • Stadio sincopale: il malato cade a terra, ma non in modo improvviso, non si traumatizza, confusione mentale, ode le voci e vede oppure perdita totale della coscienza. Rare le convulsioni tonico-cloniche, rara la perdita di feci e urine. Pallore o cianosi, polso piccolo e debole, bradicardia o tachicardia, respiro tranquillo superficiale • Stadio del recupero: in posizione orizzontale il volto riacquista il colorito roseo, la PA aumenta, polso più ampio e più frequente, respiro più profondo e frequente; il malato si sveglia ma persiste la debolezza muscolare

MORTALITÀ A 1 ANNO IN PAZIENTI CON EPISODI SINCOPALI

Eziologia Mortalità a 1 anno

Genesi cardiaca Genesi non cardiaca Genesi ignota 19-30% 0-12% (m.5%) ca. 6%

CLASSIFICAZIONE DELLE SINCOPI

1-Sincopi cardiovascolari- Cardiache

Meccaniche

Da ostruzione al flusso • Stenosi aortica • Cardiomiopatia ipertrofica • Mixoma atriale • Stenosi mitralica o tricuspidale • Stenosi polmonare • Embolia polmonare • Malfunzionamento di protesi valvolare • Tamponamento cardiaco Da severo deficit di pompa del ventricolo sx • Infarto miocardico acuto • Ischemia severa

Sincope Cardiaca Ostruttiva

Cuore sinistro Cuore destro

• Stenosi aortica • Cardiomiopatia ipertrofica • Malfunzionamento protesi valvolari • Mixoma atriale • Stenosi mitralica • Tamponamento cardiaco • Dissezione aortica • Sindrome di Eisenmenger • Tetralogia di Fallot • Ipertensione polmonare primitiva • Embolia polmonare • Stenosi polmonare

CLASSIFICAZIONE DELLE SINCOPI

1-Sincopi cardiovascolari- Aritmiche

• Aritmie ipocinetiche:

bradicardia sinusale marcata, blocco seno-atriale, arresto sinusale, blocco atrioventricolare di grado avanzato o totale (sindrome di Morgagni-Adams-Stokes) • Malfunzionamento di stimolatore cardiaco • Aritmie ipercinetiche Tachiaritmie sopraventricolari a elevata frequenza ventricolare Tachiaritmie ventricolari maligne

CLASSIFICAZIONE DELLE SINCOPI

2

- Sincopi non cardiovascolari

Neuropsichiche

• Epilessia • Ansia • Isteria • Depressione severa • Attacchi di panico

CLASSIFICAZIONE DELLE SINCOPI

2

- Sincopi non cardiovascolari

Neuromediate-1

Vasovagali

• Minzione ,defecazione, tosse • Nevralgie del trigemino o glossofaringea • Manovra di Valsalva

Senocarotidea

CLASSIFICAZIONE DELLE SINCOPI

2

- Sincopi non cardiovascolari

Neuromediate- 2 Ipotensione ortostatica

Primitiva

• Deficienza autonomica simpatica, S. di Shy-Drager

Secondaria

• Gravi malattie del SN centrale o periferico • Diabete mellito • Alcoolismo • Amiloidosi sistemica • Insufficienza surrenalica • Farmaci • Allattamento prolungato • Riduzione del volume ematico circolante

CLASSIFICAZIONE DELLE SINCOPI

3- Sincopi cerebrovascolari

• TIA • Dissezione aortica

(sincope cardiaca meccanica?)

• Malattia di Takayasu • Sindrome da furto della succlavia • Emicrania

SINDROME DA FURTO DELLA SUCCLAVIA • Con il termine furto della succlavia si intende una situazione di alterazione emodinamica in seguito ad ostruzione dell’arteria succlavia a monte dell’origine dell’arteria vertebrale che provoca una caduta pressoria non solo nella stessa arteria succlavia, ma anche nella vertebrale.

• Dato che il sangue segue dei gradienti pressori, questa situazione determina uno scorrimento retrogrado che torna indietro dal poligono di Willis e quindi dal circolo vertebrale e poi verso la succlavia al di là della stenosi. Il furto della succlavia viene esacerbato dall’attività fisica dell’arto interessato poiché il flusso sanguigno aumenta in questa situazione.

• La situazione patologica si manifesta clinicamente in modo variabile, può essere asintomatica o provocare TIA, sincope, vertigini, disturbi del visus.

SINDROME DA FURTO DELLA SUCCLAVIA

CLASSIFICAZIONE DELLE SINCOPI

4- Sincopi metaboliche

• Iperventilazione • Ipoglicemia • Ipossia

APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA SINCOPE

• Anamnesi • Esame obiettivo ed ECG • Massaggio del seno carotideo • ECG dinamico • Studio elettrofisiologico • Tilt test • Potenziali tardivi • Studio della funzione neurovegetativa • EEG, TAC, RNM

DATI ANAMNESTICI SUGGESTIVI-1

Anamnesi Patologia suggerita

Esercizio fisico Ostruzione all’efflusso del ventricolo sx, ipertensione polmonare, coronaropatia Situazioni sgradevoli, ortostatismo prolungato, luoghi affollati, procedure strumentali, emozioni Sincope vasovagale Atleti alla fine dell’esercizio Sincope vasovagale Tosse, sbadiglio, minzione, defecazione, Valsalva Sincope vasovagale situazionale

DATI ANAMNESTICI SUGGESTIVI-2

Anamnesi

Dolore “tronculare”

Patologia suggerita

Trigemino o glossofaringeo Deglutizione Tumori,iverticoli, spasmi esofagei Ipotensione ortostatica Ortostatismo dopo allettamento prolungato Cambio di postura Rotazione del capo, colletti stretti Movimenti delle braccia Diplopia, disartria ecc.

Palpitazioni Mixoma o trombo atriale Sindrome del seno carotideo S. del furto della succlavia TIA, cefalea Aritmie ipo- o ipercinetiche

APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA SINCOPE

• Anamnesi • Esame obiettivo ed ECG • Massaggio del seno carotideo • ECG dinamico • Studio elettrofisiologico • Tilt test • Potenziali tardivi • Studio della funzione neurovegetativa • EEG, TAC, RNM

TILT TEST

Inclinazione passiva a testa in su a 60-80 gradi per 20-45 minuti

•

Ristagno ematico

: riduzione del ritorno venoso, della gittata sistolica e della PA •

Attivazione riflessa:

Riflessi barocettivi cardiopolmonari e arteriosi SRAA Aumento della vasopressina (vasocostrizione, tachicardia, ritenzione liquidi)