Transcript Gianfranco Cervellin (Parma)

Il quesito del Pronto Soccorso
Gianfranco Cervellin
UO Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
Il sogno del laboratorista
 Quesito fondato sulla diagnosi
“pancreatite?  lipasi”
“Lex parsimoniae.
Pluralitas non est ponenda sine necessitate.”
William of Ockham, 1287-1347
Il sogno del medico d’urgenza
 Quesito fondato sul sospetto
dolore addominale  coprostasi? appendicite?
gravidanza ectopica? diverticolite? colecistite?
urolitiasi? aneurisma aorta addominale?
porfiria? emicrania addominale? etc. etc.
test???
“Lex vasti.
Pluralitas est ponenda ex necessitate.”
Medico di origini veneziane, 1955-vivente
È evidente che le due visioni
difficilmente si conciliano
Quindi: i profili!
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza.
Dubbi:
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Per diagnosi?
Per quadro sindromico?
Sono clinicamente efficienti ed efficaci?
Sono economicamente sostenibili?
Sono Evidence Based?
Sono Patient Based?
Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2009
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Gastroenterite/Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
………
Il nostro (Parma) profilo biochimico
“standard” in urgenza
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Glucosio
Urea
Creatinina
Bilirubina totale
ALT (GPT)
Sodio
Potassio
Cloro
Lipasi
Il nostro (Parma) profilo
“enzimi cardiaci” in urgenza
• Troponina I “reflex”
• (CK-MB)
Il nostro (Parma) profilo coagulativo
“standard” in urgenza
• PT + INR
• aPTT
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
Profilo dolore toracico
In tutti i casi sospetti:
• Emocromo
• Profilo coagulativo
• Profilo biochimico “standard”
• Troponina
In casi selezionati:
• D-dimero (cosa ci dice?)
• BNP
• PCR
Bayesianamente…la troponina:
Probabilità molto
bassa
Probabilità
intermedia
Probabilità molto
alta
Dolore atipico
No fatt. rischio
ECG normale
Dolore a/tipico
Si fatt. rischio
ECG non diagn.
Dolore a/tipico
S/N fatt. rischio
ECG  ↑ST
NO tropo
NO trattamento
SI tropo
Eventuale
trattamento
NO tropo
SI trattamento
Bayesianamente:
Probabilità molto
bassa
Probabilità
intermedia
Probabilità molto
alta
Dolore atipico
No fatt. rischio
ECG normale
Dolore a/tipico
Si fatt. rischio
ECG non diagn.
Dolore a/tipico
S/N fatt. rischio
ECG  ↑ST
NO tropo
NO trattamento
SI tropo
Eventuale
trattamento
NO tropo
SI trattamento
Bayesianamente:
Probabilità molto
bassa
Probabilità
intermedia
Probabilità molto
alta
Dolore atipico
No fatt. rischio
ECG normale
Dolore a/tipico
Si fatt. rischio
ECG non diagn.
Dolore a/tipico
S/N fatt. rischio
ECG  ↑ST
NO tropo
NO trattamento
SI tropo
Eventuale
trattamento
NO tropo
SI trattamento
Equivalenti ischemici
Dispnea
Vomito
Sudorazione profusa
Prostrazione senza ragione apparente
Sincopi
Tachicardia ventricolare
Fibrillazione ventricolare
Quali tropo-decisioni?
hsTn
< cut off
hsTn
> cut off
NO delta
hsTn
> cut off
SI delta
Rule out
???
Rule in
Quali tropo-decisioni?
hsTn
< cut off
hsTn
> cut off
NO delta
hsTn
> cut off
SI delta
Rule out
???
Rule in
Quali tropo-decisioni?
hsTn
< cut off
hsTn
> cut off
NO delta
hsTn
> cut off
SI delta
Rule out
???
Rule in
“La tecnologia è considerata
– erroneamente - un sostituto efficace
del tempo.”
Bernard Lown, Lituania 1921(inventore del defibrillatore;
S. di Lown-Ganong-Levine….)
Take your time and
observe the patient!
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
Abdominal pain  3G + V
•
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•
Gastrointestinal
Genitourinary
Gynecologic
Vascular
+ extra-abdominal causes
TIMI score
Geneva score
PSI score
???
GRACE score
GCS score
Wells score
• Thoracic: ACS, pneumonia, PE,
heart failure,
myocarditis/pericarditis
• Metabolic/endocrine: DKA,
uremia, thyrotoxycosis, adrenal
insuff., porphyria, C1inh
deficiency , hypo-hypercalcemia,
pheocromocytoma
• Hematologic: sickle cell dis.,
acute leukemia, lymphoma
• Neurologic: herpes zoster,
abdominal epilepsy , abdominal
migraine
• Inflammatory: familial
mediterranean fever,
eosinophilic gastroenteritis,
vasculitides, food allergy
• Infectious:TBC, Lyme dis., strept.
pharyngitis
• Toxic: heavy metals, opiates,
alcohol, mushrooms
• Functional: cyclic vomiting
syndrome, abdominal migraine,
irritable bowel syndrome
We diagnose what we look for
and we look for what we know.
• 1. Laboratory tests can narrow a differential
diagnosis, confirm clinical suspicion of a
disease process, and, occasionally confound
the treating physician.
• 2. Labs should be obtained to answer a
focused clinical question.
At the moment
hang on
WBC e CRP!
Profilo dolore addominale
In tutti i casi sospetti:
• Emocromo
• Profilo biochimico “standard”
In tutte le donne in età fertile:
• β-hCG
In casi selezionati:
• PCR
• Profilo coagulativo (alta probabilità di chirurgia)
Profilo dolore addominale
In tutti i casi sospetti:
• Emocromo
• Profilo biochimico “standard”
In tutte le donne in età fertile:
• β-hCG
In casi selezionati:
• PCR
• Lipasi
• Profilo coagulativo (alta probabilità di chirurgia)
Una diagnosi di gravidanza
Inaspettata ogni 3.8 giorni!
Attenzione!!!
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
Profilo dispnea
In tutti i casi sospetti:
• EGA se SpO2 <95% o se sospetto clinico
• Emocromo
• Profilo biochimico “standard”
In casi selezionati:
• BNP
• Troponina
• Profilo coagulativo
Sosp. TEV con bassa
• D-dimero
probabilità pre-test
2014;25:45-48
• Retrospective investigation. Year 2012, ED of Academic Hospital of Parma (88958
visits)
• All the patients for whom a D-dimer test was requested by an EP in order to
exclude or reinforce a diagnostic suspicion of VTE according to clinical signs and
symptoms (clinical Gestalt and/or prediction rule based on Revised Geneva score
or on Wells score).
• All the cases displaying a value above the 243 ng/mL diagnostic cut-off for VTE of
the local immunoassay, regardless of their pre-test clinical probability for VTE,
were selected.
• Final cohort: 1647 pts. (mean age: 77±15 yrs.; 756♂ and 891♀)
2014;25:45-48
• Highly significant correlation between age and D-dimer levels in the
entire cohort of pts. (R=0.08; p=0.010)
• Highly significant correlation between age and D-dimer levels in the
VTE pts. (n=200; R=0.23; p=0.001)
• Highly significant correlation between age and D-dimer levels in the
non-VTE pts. (n=1447; R=0.08; p=0.005)
2014;25:45-48
Infection: ~2/3 pneumonia
VTE: 88 PE, 112 DVT
2014;25:45-48
Mean D-dimer:
•VTE: 2541
•Non-VTE: 1030
•p<0.001
P<0.001
2014;25:45-48
OR 8.5
OR 6.5
OR 3.4
2014;25:45-48
Key messages:
• Infection was the most frequent diagnosis, followed by VTE.
• As compared with values <1000 ng/mL, the OR for VTE was 8.5 for D-dimer
>3000 ng/mL.
• A significant correlation was found between age and D-dimer.
• D-dimer lacks specificity for diagnosing VTE in elderly patients with
comorbidities.
• In older patients, elevated values are more frequently associated with VTE, so
the use of higher cut-offs may be considered.
In bilancia:
Wells score
o Geneva score
• ~ 5-10 min.’
• Costo = ~0
• Resa clinica ↑↑↑
D-dimero
• 0 min.’
• Costo minimo
• Resa clinica (se non
eseguito score
clinico) ↓↓↓
Preanalytical issues:
remember Rev. Thomas Bayes!
Rev. Thomas Bayes 1702 – 1761
And the winner is….
To B (NP)
or not to B (NP)?
a.D. 2013
The biomarkers of the poors
The poorest one
Large scale epidemiologic studies suggest that as
many as 43% of ADHF patients present in the ED
with severe hypoxia (oxygen saturation <92%).
In this critical condition, these patients are at the
highest risk for a mortality event as compared
with any time during the course of their disease.
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea  CAP
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
I due pilastri della CAP:
Thorax 2010;65:878-83
2005
2007
2009
Però…
1. È considerato indice di qualità, e caldeggiato
dalle principali LG, iniziare la terapia antibiotica
entro 4-6 ore dalla diagnosi di CAP.
2. Batteriologia positiva in <35-50% dei casi.
3. Sierologia virale positiva non esclude
sovrapposizione batterica.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2012
At the end of the 1960s William H Steward, an
eminent British surgeon, wrote:
S.O.S.
Help me,
biomarker!
At the very beginning….
“New polypeptide hormonal
candidates encoded
by the calcitonin gene.”
Cervellin G., Pedrazzoni M, Passeri M.
Rec Progr Med 1983;74:979-85
Once upon a time…
High serum procalcitonin concentrations in
patients with sepsis and infection.
M. Assicot, C. Bohuon, D. Gendrel, J. Raymond, H. Carsin, J. Guilbaud
The Lancet, 27 February 1993, Pages 515-518
Concentrations of mature calcitonin were normal in all subjects, whatever
procalcitonin concentrations were found. Concentrations of a substance
immunologically identical to procalcitonin are raised during septic conditions.
Serum concentrations seem to be correlated with the severity of microbial
invasion.
Diagnosis first, then:
score + PCT
The proposal:
CAP
My personal take-home message:
• CAP: PCT useful for beginning and stopping
antibiotics
• Severe sepsis/septic shock: PCT useful for
prognostic stratification and for stopping antibiotics
• Bronchitis, COPD, UTI etc.: ???
Our hard reality…
Profilo CAP (BTS, IDSA/ATS, ETS)
In tutti i casi sospetti:
• SpO2 / EGA
• Emocromo
• Profilo biochimico “standard”
In casi selezionati (?):
• PCR
• PCT
• …colture, antigeni…
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea  CAP  sepsi
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
“Except on few occasions, the
patient appears to die from
the body’s response to
infection rather than from
it.“
“The evolution of modern Medicine“, 1904
Sir William Osler, 1849 – 1919
Our data suggest that of the 750,000 cases of severe
sepsis in the United States annually, more than two thirds
may present initially to the ED, highlighting the
community-acquired (vs. nosocomial) nature of the condition.
Relationship Of Infection, SIRS, Sepsis Severe
Sepsis and Septic Shock
SEPSIS
PANCREATITIS
SEVERE
SEPSIS
INFECTION
SIRS
BURNS
SEPTIC
SHOCK
TRAUMA
OTHER
Bone et al. Chest 1992;101:1644
Lancet 2010; 375:463–74
Osservazionale
retrospettivo:
4212 paz.
BP and lactate have addictive
prognostic value.
Maximum mortality if:
SBP < 70 mmHg + lactate > 4 mMol/L
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
Profilo stroke
1. Candidato trombolisi
Emocromo
Profilo biochimico “standard”
Profilo coagulativo
Emogruppo + “type e screen”
2. Non candidato trombolisi
Emocromo
Profilo biochimico “standard”
Profilo coagulativo
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
Profilo aritmie???
Cosa mi serve conoscere?
• Elettroliti sempre  2 min.’ con EGA (anche
venosa)
K+ = 8.92 mEq/l
Profilo aritmie???
Cosa mi serve conoscere?
• Elettroliti sempre  2 min.’ con EGA (anche
venosa)
• Troponina talvolta  stratificazione rischio
(?)
• Digossinemia (o altri farmaci dosabili)
talvolta  paz. trattati
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
Profilo sincope???
Profilo sincope???
Emerg Med Clin N Am 2010
Emerg Med Clin N Am 2010
Emerg Med Clin N Am 2010
Di tutti i test diagnostici per la sincope,
l’approfondita valutazione della storia
clinica e l’ esame fisico hanno la più alta
“resa” diagnostica
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
Profilo alterazioni
stato di coscienza???
Alla ricerca di una spiegazione “forte”!
In tutti i casi un’EGA iniziale ci dà molte
informazioni: acido-base, scambi respiratori,
elettroliti, CO-Hb, glicemia (ma uno stick
glicemico avrebbe dovuto essere già stato
eseguito in ambulanza/triage)
In assenza di evidenze cliniche: accertamenti
tossicologici  con tutti i limiti del caso…
• Glucosio
Coma cocktail
• Naloxone
• Flumazenil
• Tiamina
Coma
Coma profile (?)
• Glicemia
• EGA
• Elettroliti
• Profilo
tossicologico
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Gastroenterite/diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
(Profilo) Gastroenterite/diarrea
In PS rispondiamo sostanzialmente a tre quesiti:
1. C’è evidenza di disidratazione?
2. C’è evidenza di significativa attivazione
flogistica?
3. C’è stata perdita ematica?
(Profilo) Gastroenterite/diarrea
In PS rispondiamo sostanzialmente a tre quesiti:
1. C’è evidenza di disidratazione?
2.
3.
C’è evidenza di significativa attivazione flogistica?
C’è stata perdita ematica?
Urea, creatinina, Na, K sono sufficienti a rispondere nella
grande maggioranza dei casi. Eventuale EGA venosa
(informazioni immediate + indicazioni su acido-base)
(Profilo) Gastroenterite/diarrea
In PS rispondiamo sostanzialmente a tre quesiti:
1.
C’è evidenza di disidratazione?
2. C’è evidenza di significativa attivazione
flogistica?
3.
C’è stata perdita ematica?
Conta leucocitaria + (eventuale) PCR
(Profilo) Gastroenterite/diarrea
In PS rispondiamo sostanzialmente a tre quesiti:
1.
2.
C’è evidenza di disidratazione?
C’è evidenza di significativa attivazione flogistica?
3. C’è stata perdita ematica?
Emocromo. …ma soprattutto clinica!
I profili di laboratorio
in emergenza-urgenza
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Gastroenterite/Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
Profilo trauma maggiore
In tutti i pazienti identificati con i criteri del trauma
maggiore:
• EGA
• Emocromo
• Profilo coagulativo
• Profilo biochimico “standard”
• Emogruppo + type e screen o crociatura
Casi selezionati (sosp. contusione miocardica):
• Troponina
I profili di laboratorio
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Dolore toracico
Dolore addominale
Dispnea
Stroke
Aritmie
Sincope
Alterazioni stato di coscienza
Diarrea
Trauma maggiore
Ustioni
Profilo ustioni
Due fattori critici:
1. Estensione/gravità dell’ustione
2. Causa dell’ustione  incendio?
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In tutti i casi con estensione >20% SC 
profilo come trauma maggiore
Se causa incendio  CO-Hb e alto indice di
sospetto per Tox da cianuri (no test* 
trattamento antidotico)
Messaggio
(scientifico) finale:
Per gli esami di laboratorio
utilizzare un unico percorso
clinico…
Il percorso vena (del paziente)
 cervello (del medico)
Concludendo: profili sì, ma…