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LE METABOLISME
PHOSPHO-CALCIQUE
Généralités
Physiologie : Régulation du métabolisme phospho-calcique
La Parathormone
1- Biosynthèse et métabolisme
2- Régulation
3- Actions physiologiques
La Calcitonine
La Vitamine D
Exploration
Dosages hormonaux, tests dynamiques
Echographie
Scintigraphie
Scanner
Pathologie
Hyperparathyroïdie
Hypoparathyroïdie
Cancer médullaire de la thyroïde
GENERALITES
Le Calcium
• Rôle majeur dans la rigidité squelettique (cristal osseux)
• Indispensable à de nombreuses fonctions vitales : modification
d’activités enzymatiques, régulation de phénomènes sécrétoires,
cofacteur des enzymes de la coagulation, contraction musculaire …
nécessité +++ d’une grande stabilité de la concentration de Ca
(interaction de la PTH, Vit D, calcitonine)
entre 2,20 et 2,60 mmol/l
GENERALITES
• Ingestion de 1000 mg/j de calcium/j :
absorption intestinale de 300 mg/j environ
pertes fécales de 800 mg/j env (ingéré non absorbé et sécrétions
digestives)
pertes urinaires (100 à 200 mg/j)
• La réserve majeure :
Squelettique (99 % des réserves calciques),
sous forme de cristaux d’hydroxy-apatite et de carbonate de Ca
La résorption osseuse (ostéoclastes) est stimulée par la PTH,
1,25-(OH)2-D3 et est inhibée par la calcitonine.
• La calcémie est donc fonction :
- de l’ingestion de calcium / de son absorption intestinale / de la
mobilisation calcique osseuse
- de la réabsorption tubulaire rénale.
GENERALITES
Le Phosphore
• Rôle essentiel dans les phosphorylations, dans le métabolisme de
l’ATP…
• Rôle important dans la calcification et dans l’apposition osseuse.
• Absorption intestinale passive, selon les apports alimentaires
• Excrétion urinaire très variable (400 à 800 mg/j), réabsorption rénale
en fonction des apports
Généralités
Physiologie : Régulation du métabolisme phospho-calcique
La Parathormone
1- Biosynthèse et métabolisme
2- Régulation
3- Actions physiologiques
La Calcitonine
La Vitamine D
Exploration
Dosages hormonaux, tests dynamiques
Echographie
Scintigraphie
Scanner
Pathologie
Hyperparathyroïdie
Hypoparathyroïdie
Cancer médullaire de la thyroïde
PHYSIOLOGIE de la régulation P – Ca
La parathormone
1- Biosynthèse et métabolisme de
la parathormone
Polypeptide de 84 acides
aminés, poids moléculaire :
9500.
Synthèse par les cellules
principales des 4 glandes
parathyroïdes.
Les glandes parathyroïdes sont
accolées à la face postérieure
des lobes thyroïdiens (2
supérieures et 2 inférieures).
Fréquence +++ d’une
parathyroïde surnuméraire.
PHYSIOLOGIE de la régulation P - Ca
1- Biosynthèse et métabolisme de la parathormone (suite)
Fixation sur des récepteurs membranaires spécifiques au niveau
digestif, osseux et rénal.
Hormone hypercalcémiante.
Demi-vie brève (30 minutes).
Clivée dans le sang périphérique en deux fragments : le principal de
PM 6000 (inactif), l’autre de 3-4000 de PM (actif).
PHYSIOLOGIE de la régulation P - Ca
2- Régulation de la sécrétion de la parathormone
•
LA CALCEMIE +++
Hypocalcémie -> augmentation de la synthèse de PTH
Hypercalcémie -> diminution de la synthèse de PTH
•
Le magnésium
Action identique à celle du calcium
•
La calcitonine, les catécholamines
Stimulation de la sécrétion de PTH
•
La vitamine D
Inhibition de la synthèse de PTH
PHYSIOLOGIE de la régulation P - Ca
3- Actions physiologiques de la parathormone
maintien de la calcémie à un niveau normal, en intéraction avec
la calcitonine et la vitamine D.
Régulation de la calcémie :
La PTH est une hormone hypercalcémiante par
Son effet sur l’os : augmentation de la résorption osseuse par
augmentation de l’activité des ostéoclastes et une diminution
(puis augmentation mais moindre) des ostéoblastes
Son effet sur le rein : augmentation de la réabsorption tubulaire
du calcium au maximum et permet la synthèse de la 1,25-(OH)2Vit D3 (cf ci-dessous)
Son effet sur le tube digestif : augmentation de la réabsorption
intestinale du calcium (mécanisme indirect passant par la
vitamine D)
PHYSIOLOGIE de la régulation P - Ca
3- Actions physiologiques de la parathormone
Régulation de la phosphorémie :
La PTH est une hormone hypophosphorémiante par
Son effet sur le rein : diminution de la réabsorption tubulaire du
phosphore (fuite urinaire de phosphore)
PHYSIOLOGIE de la régulation P – Ca
La Calcitonine
Fonction : Inhibition de la résorption osseuse, par inhibition des
ostéoclastes
Action non rapide, régulation à moyen terme
Action hypocalcémiante mineure
Régulation principale par l’hypercalcémie (augmentation de la
sécrétion)
Intérêt pharmacologique
PHYSIOLOGIE de la régulation P – Ca
La vitamine D
La vitamine D3 (cholécalciférol) est inactive, elle est considérée comme
une pré-hormone.
Synthèse :
Acétyl-Co-A --------------> ergostérol -----------------> Vitamine D3
(derme, épiderme)
(UV)
Vit D3
Foie

25 hydroxycholécalciférol

1,25 dihydroxycholécalciférol
Rein
C’est le métabolite 1,25-(OH)2-D3 (métabolite actif) qui est la
véritable hormone active.
PHYSIOLOGIE de la régulation P – Ca
La vitamine D
Mode d’action et régulation :
Stéroïde, action au niveau du noyau.
Vitamine liposoluble.
Sur l’intestin : augmentation de façon majeure la quantité de
calcium absorbée.
Sur l’os : action sur les ostéoclastes, de façon synergique à la
PTH.
Provient pour 20 % des apports alimentaires (huiles animales,
poissons, œufs) et pour 80 % de l’exposition solaire (synthèse
endogène).
Sécrétion stimulée par la PTH et rétro-contrôle négatif de la 1,25(OH)2-D3 sur l’activité de la 1-alpha-hydroxylase.
Généralités
Physiologie : Régulation du métabolisme phospho-calcique
La Parathormone
1- Biosynthèse et métabolisme
2- Régulation
3- Actions physiologiques
La Calcitonine
La Vitamine D
Exploration
Dosages hormonaux, tests dynamiques
Echographie
Scintigraphie
Scanner
Pathologie
Hyperparathyroïdie
Hypoparathyroïdie
Cancer médullaire de la thyroïde
Exploration
Dosages hormonaux de base
Dosage radio-immunologique de la PTH, dite intacte (1,84)
Dosage de la 25 (OH) Vit D3 et de la 1,25 (OH)2 VitD3
Tests dynamiques
Test de charge calcique, test d’hypocalcémie provoquée, test aux
diurétiques thiazidiques.
Imagerie des parathyroïdes
Echographie cervicale
Permet de localiser un adénome parathyroïdien si celui-ci est
suffisamment gros
Scintigraphie
Double marquage : thallium-technecium, peu utilisée
Scanner cervical ou médiastinal
d’indication rare
Généralités
Physiologie : Régulation du métabolisme phospho-calcique
La Parathormone
1- Biosynthèse et métabolisme
2- Régulation
3- Actions physiologiques
La Calcitonine
La Vitamine D
Exploration
Dosages hormonaux, tests dynamiques
Echographie
Scintigraphie
Scanner
Pathologie
Hyperparathyroïdie
Hypoparathyroïdie
Cancer médullaire de la thyroïde
Hyperparathyroïdie
La plus fréquente des pathologies du métabolisme phospho-calcique
3 femmes pour 2 hommes, dans la sixième décennie de vie
Etiologies
•
Adénome unique (80-85 % des cas) dans l’une des 4
parathyroïdes (dans 10 % dans une parathyroïde ectopique)
•
Hyperplasie des glandes parathyroïdes dans 15 à 20 % des cas
(porte sur l’ensemble des 4 parathyroïdes)
•
Cancer des parathyroïdes : 1 % des cas
Hyperparathyroïdie
Physiopathologie
L’hyperparathyroïdie entraine
une ostéolyse diffuse (géodes), d’où des douleurs osseuses,
des tuméfactions et des fractures pathologiques,
une hypercalciurie à cause d’une très grande quantité de
calcium filtré et éliminé (dépassant les capacités de réabsorption
tubulaire), d’où lithiase rénale et néphrocalcinose,
une hypercalcémie qui entraine une hypo-excitabilité cellulaire,
en particulier au niveau des cellules musculaires et nerveuses.
Hyperparathyroïdie
Signes cliniques
Actuellement, l’hyperparathyroïdie est le plus souvent asymptomatique
(diagnostic sur une calcémie systématique)
Manifestations urinaires : Syndrome poly-uro-polydipsique
Lithiase rénale (colique néphrétique)
Insuffisance rénale
Manifestations osseuses : Douleurs osseuses, tuméfactions osseuses
Fractures
Hyperclarté osseuse (déminéralisation), géodes
Syndrome général, neuropsychique et digestif : asthénie, fatigabilité,
dépression ; anorexie, nausées, vomissements, constipation
Evolution mortelle par insuffisance rénale
ou par une crise hypercalcémique aiguë (calcémie > 4 mmol/l).
Hyperparathyroïdie
Signes biologiques
Hypercalcémie, hypercalciurie
Hypophosphorémie, hypophosphaturie
PTH élevée
Diagnostic de localisation
Echographie, (TDM, scintigraphie)
Diagnostic souvent per-opératoire
Hyperparathyroïdie
Traitement
si hypercalcémie majeure (>3.5 mmol/l), traitement médical urgent
Traitement chirurgical
Adénomectomie de la glande pathologique après avoir effectué une
vérification des 3 autres parathyroïdes
Si hyperplasie : ablation de 3 parathyroïdes et d’une partie de la 4°.
Principales autres causes d’hypercalcémie (diagnostic différentiel)
Hypercalcémies malignes +++ et iatrogènes
Hypoparathyroïdie
Etiologie
•
Traumatique : post-chirurgicale
(après une thyroïdectomie avec parathyroïdectomie volontaire ou
involontaire ou après une parathyroïdectomie pour hyperplasie
adénomateuse)
•
Spontanée, sans cause apparente
•
Congénitale : syndrome de Di-George (aplasie thymique et des
parathyroïdes)
•
Pseudo-hypoparathyroïdie : non réceptivité des récepteurs à la PTH
Hypoparathyroïdie
Physiopathologie
L’hypoparathyroïdie entraîne une hypocalcémie, responsable de tous les
signes cliniques
Signes cliniques
Manifestations paroxystiques : « Crise de tétanie »
= hyperexcitabilité neuro-musculaire, débutant pas des
fourmillements de la région péri-buccale puis des fasciculations et
des contractures des membres supérieurs («main d’accoucheur »),
de la face (« museau de tanche ») et des membres inférieurs
(« varus équin »)
Manifestations chroniques : Hyperexcitabilité neuro-musculaire
Troubles neurologiques
Troubles psychiques (dépression, névrose,
angoisse)
Troubles trophiques
Anomalies de l’ECG
Hypoparathyroïdie
Signes biologiques
Hypocalcémie, hypocalciurie
Hyperphosphorémie (hypophosphaturie)
PTH basse (élevée dasn la pseudo-hypoparathyroïdie)
Diagnostic différentiel
Insuffisance rénale chronique, dénutrition, médicaments anticonvulsiviants …
Hypoparathyroïdie
Traitement
Traitement de fond
Calcium (1 g/j)
Vitamine D (Stérogyl, Dédrogyl, un-alpha …)
Surveillance clinique et biologique (attention au surdosage en vitamine D)
Traitement de l’accès tétanique
Calcium IV (gluconate de calcium)
Vitamine D à fortes doses per os
Sédatifs de type diazépam (valium*)
Cancer médullaire de la thyroïde
Se développe aux dépens des cellules C, qui sécrètent de la calcitonine.
Environ 6 % des cancers de la thyroïde, femme >>> homme
Facteur héréditaire +++ (20 à 30 % )
Peu de signes cliniques (diarrhée motrice ou flush), nodule thyroïdien
unique.
Sécrétion de thyrocalcitonine et d’ACE
Pas de perturbation de l’équilibre phospho-calcique, ni de
dysfonctionnement thyroïdien
Traitement chirurgical
Bon pronostic si extension limitée au cou
Mauvais pronostic si métastases à distance (os, ganglions, poumon, foie
…), les métastases sont révélatrices dans 10 % des cas.