Transcript Hyperparathyroidie
Anesthésie pour Chirurgie des Parathyroïdes
Introduction ►
Détection + facile
fréquence interventions
Car diagnostic + précoce donc + bénin
►
peu traumatisante
►
Mais métabolisme phosphocalcique perturbé
Risque vital très faible…
Anatomie ►
4 glandes
►
Face post lobe thyroïdien
►
…
Anatomie ►
4 glandes
►
Face post lobe thyroïdien
►
…
Anatomie ►
Surnuméraires
►
Ectopiques
thymique, intrathyroidienne,
péricardique, rétrooesophagienne
Physiologie ►
Homéostasie calcique
►
Maintien constant Ca ionisé
►
Hormone parathyroïde ou parathormone (PTH)
►
Ca
Rein
►
réabsorption calcique au niveau du tube contourné distal
Os
►
favorise hydroxylation rénale vitamine D en 1-25 cholécalciférol
►
favorise l'absorption digestive de calcium
►
renouvellement osseux
Physiologie ►
CA sanguin
diffusible ionisée
►
forme active représentant 46 % Ca total
non diffusible liée aux protéines
►
44 % notamment à l'albumine
diffusible sous forme de complexes avec divers anions
►
10 %
►
CA normale = 95-105 mg/l ou 2,4-2,6 mmol/1
Physiologie
Physiologie ►
Ca régulateur de sécrétion PTH
Cellule sécrétrice sensible Ca ++ sanguin
Ca =
PTH
Ca =
PTH Régulation rapide, 1 à 3 h
Hyperparathyroïdie
Hyperparathyroïdie ►
Conséquences biologiques
Hypersécrétion PTH Hypercalcémie
Fraction ionisée Ca ++ Hypercalciurie Hypophosphorémie sauf si IRC Hyperphosphaturie
Hyperparathyroïdie ►
Manifestations Rénales
polyurie-polydipsie déshydratation lithiase rénale (70 % des patients) acidose tubulaire néphrocalcinose peut conduire à l'insuffisance rénale chronique
►
…
Hyperparathyroïdie ►
Manifestations osseuses
Ostéopénie Douleurs osseuses Fractures pathologiques
►
Manifestations neuro-musculaires
Fatigue, atrophie musculaire Troubles de la mémoire Somnolence, confusion voire coma
►
…
Hyperparathyroïdie ►
Manifestations digestives
douleurs abdominales anorexie constipation vomissements déshydratation majorée hypergastrinémie ulcères gastroduodénaux pancréatite
►
…
Hyperparathyroïdie ►
Manifestations cardiaques
HTA T du Rythme
►
Risque majeur
►
Raccourcissement intervalle QT aux dépens du segment ST,
►
ESV
►
Risque FV
►
Majorer par hypoK, digitaliques
Hyperparathyroïdie primaire ►
80% des cas
►
Féminin (60 - 80 %)
►
Fréquence max 50-60 ans
►
+ fréquente
Car dosage systématique CA
►
entre 1 et 4 pour mille
Hyperparathyroïdie primaire ►
Causes
adénome solitaire, 75-85 % adénomes multiples, 5 % hyperplasie diffuse, 10-20 %, carcinome, 1-2 %
Hyperparathyroïdie primaire ►
Clinique
Formes mineures
►
asymptomatiques
►
ou paucisymptomatiques (fatigue musculaire, lassitude, céphalées)
►
mieux reconnues et plus fréquentes qu'autrefois.
Formes symptomatiques classiques
►
avec manifestations rénales et osseuses
Formes graves
►
hypercalcémie sévère
►
avec cercle vicieux
►
polyurie, vomissements
►
troubles de la vigilance
►
déshydratation
Hyperparathyroïdie secondaire ►
20 % des cas
►
deux sexes
►
pic de fréquence 40-50 ans
►
Causes
IRC avec hémodialyse, 85 % IRC sans hémodialyse 15 %
Hyperparathyroïdie secondaire
Hyperplasie parathyroïdienne Conséquence hypocalcémie chronique IRC Réduction de synthèse ou de libération de 1-25 cholécalciférol Hyperphosphorémie Hypersécrétion PTH
►
réponse adaptée
►
dans certains cas dépasse effet
►
conduit hypercalcémie
Hyperparathyroïdie tertiaire ►
Transplantation rénale
supprime stimulation parathyroïdienne entraîne involution des glandes. 1/3 des receveurs hypercalcémie postopératoire
►
transitoire
►
persiste chez une minorité
avec complications douleurs et lésions osseuses lithiase du greffon, pancréatite indication chirurgie si hypercalciurie > 6 ème mois après greffe
Hyperparathyroïdie ►
Localisation
Pour diagnostic : Non Exploration par chirurgien expérimenté suffit (95 à 97 % de succès).
Mais imagerie possible pour guider opérateur
►
Echographie, scintigraphie, scanner…
Hyperparathyroïdie ►
Chirurgie
Exérèse chirurgicale tissu hypersecrétant Cervicotomie horizontale Ouverture loge thyroïdienne Exploration méthodique tous les sites parathyroidiens 5 % sont ectopiques …
Hyperparathyroïdie ►
Chirurgie
Parathyroïdectomie sub-totale épargnant 60 à 100 mg tissu d'une des 4 glandes parfois parathyroïdectomie totale + implantation dans un muscle avant-bras de 60 à 80 mg
Evaluation préopératoire ►
Apprécie gravité maladie
►
Déshydratation
extracellulaire surtout si polyurie, vomissements
►
T rythme ou conduction cardiaque ?
►
K ?
PTH
kaliurèse
hypokaliémie majorant hyperexcitabilité cardiaque
►
Fonction rénale
►
laryngoscopie indirecte CV
Evaluation préopératoire ►
Hypercalcémie modérée,< 2,8 mmol/1
sans retentissement rénal ou cardiovasculaire pas de pb particuliers aucune préparation spécifique …
Evaluation préopératoire ►
Hypercalcémie entre 2,8 - 3,5 mmol/1,
symptomatique mais non menaçante surveillance régulière thérapeutique hypocalcémiante ?
…
Evaluation préopératoire ►
Hypercalcémie sévère > à 3,5 mmol/l
Signes d'intolérance Déshydratation Troubles de la vigilance HTA, QT court
Réa médicale
►
apports hydrosodés importants
►
diurétiques
►
caractère éphémère de l'efficacité
Intervention à H 24 à 72
Evaluation préopératoire ►
Insuffisant rénal
dialyse la veille et lendemain traitements immunosuppresseurs
►
traitement poursuivi
Période per opératoire
Période opératoire ►
Anesthésie profonde
Installation Intubation Chirurgie minutieuse et exsangue Réveil rapide
►
Troubles du rythme
Période opératoire ►
Succinylcholine
favorise FV ?
►
Curares non dépolarisants
doses + 25 %
►
Halogénés bien adaptés
Période post opératoire
Période postopératoire ►
Surveillance postopératoire
Contrôle immédiat CV Risque hématome compressif Suite simple
►
ablation perfusion et alimentation le lendemain Contrôle CA à intervalle variable selon contexte …
Période postopératoire ►
Surveillance postopératoire
calcémie après 6 heure postopératoire
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systématique
►
attendue car traduit succès intervention
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minimale vers 2-3 jour.
►
Modérée et transitoire
►
Surtout si hyperparathyroïdie secondaire
Complications post opératoires
Complications postopératoires ►
Hypocalcémie aiguë postopératoire
CA > 2 mmol/l modérée
►
Hyperexcitabilité neuromusculaire
►
Paresthésies, crampes, crises de tétanie
►
A respecter
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Stimulus pour le parenchyme parathyroïdien restant
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Si manifestations pénibles
IV lente 10 ml gluconate de calcium.
CA < 2 mmol/I grave
►
Scope
►
allongement de l'intervalle QT
►
Crises comitiales, coma
►
spasmes laryngé, bronchique
Complications postopératoires ►
Pancréatites aiguës
plus souvent bénignes
►
Insuffisance rénale postopératoire
déplétion hydrosodée non corrigée