câncer cólon, reto e ânus

Lauzamar Roge Salomão Junior Cirurgião Oncológico

Câncer de cólon e reto

     3º causa Mundo ( ♂ = ♀) 2° Desenvolvidos Incidência – Br/2010: 28.110 casos  14/100.000 ♂  15/100.000 ♀ – Centro Oeste: 1580 casos novos / ano Tx ocorrência: 6% – 90% 50 anos Tx mortalidade 1,8%/ano

Câncer de cólon e reto

  S.M.G: 40 a 50%/ 5 anos Relativo bom prognóstico: – 2° tipo de câncer mais prevalente:  2,4 milhões de pessoas vivas.

Fatores de riscos

     História familiar Predisposição genética  poliposes adenomatosas Dieta Álcool / Tabagismo. Idade (incidência x mortalidade) Atividade física regular “Fator de proteção”

Ocorrência

 Formas: – Esporádicas  60-80 anos e lesão isolada – Hereditárias   PAF CCNPH – Familiar  Polimorfismo genético / modificadores genéticos / defeitos na tirosina-quinases Esporádica : Mutação genética x Tumor Hereditária : Mutação genética x células

Genética

“ Alterações genéticas envolvidas na progressão de um pólipo adenomatoso benigno para um carcinoma invasivo ”.

Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988 Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999

Mutações específicas

 Genes supressão tumoral – APC ciclina D1 e MYC = proliferação celular e tumoral – p53 = incapaz de induzir apoptose

Mutações específicas

  Genes de Reparo do não-pareamento – MMR = aceleração da progressão tumoral 50% presentes CCNPH Oncogenes mutação Protooncogenes oncogenes – RAS = crescimento celular

Seqüência Adenoma- Carcinoma

    Pólipos/adenomas x câncer – Câncer = adenoma viloso adenoma tubular Adenoma residual Pólipos observados 1/3 novos pólipos

Seqüência Adenoma- Carcinoma

    Polipectomia = 3 x risco câncer 8 x observação P.A.F = 100% Incidência: 50 anos Desenvolvimento: 60 anos 10 anos

Pólipos Colorretais

  Definição Classificação – Macro/ endoscópica adenoma tubular – Microscópica tubuloviloso viloso tubular

Pólipos Colorretais

    Hiperplásicos Displasia / atipias = vilosos Carcinoma invasivo/pólipo  5% pólipo 1 cm  50% pólipo 2 cm Tratamento – colonoscopia – colectomia

Pólipos Colorretais

 Pólipos com câncer Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Gastroenterology 89:328-336, 1985.

Sind. Câncer Hereditário / autossômicas dominantes

   CCNPH Sd. Polipóide Adenomatosa hereditária – PAF Clássica / Sd. Gardner / Sd. Turcot Sd. Polipóide Hamartomatosos Hereditária – Doença de Cowden – Polipose Juvenil Familiar – Sd. Peutz-Jeghens – Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana)

Sind. Câncer Hereditário

 Sind. Peutz-Jeghers – Doença autossômica dominante  Característica: Pólipos Hamartomatosos + hiperpigmentação – Câncer 2-10% TGI – Extraintestinal  Mama / ovário / cérvix / trompas / tireóide / pulmão/ vesícula biliar / ductos biliares / pâncreas / testículos – Sangramento / obstrução intestinal – Rastreamento intensivo

Sind. Câncer Hereditário

 Polipose Juvenil Familiar – Característica GI: Sangramento / intussuscepção / hipoalbuminemia – Característica clinicas: Má rotação, Hidrocefalia, lesões cardíacas, divertículo de Meckel e linfangioma mesentérico – Tratamento    Polipectomia Colectomia abdominal proctocolectomia

Sind. Câncer Hereditário

   Doença de Cowden – Caract. GI: Cólon e Estômago – Caract. Clínicas: lesões mucocutâneas/ adenomas e bócio tireoidiano / AFBM / leiomiomas uterinos / macrocefalia Câncer 10% Tireóide e 50% Mama Rastreamento precoce

Sind. Câncer Hereditário

  Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana) – Caract. GI: lipomas / linfangiomas / hemangiomas – Caract. Clínicas: facias dismórficas / macrocefalia / convulsões / máculas pigmentadas no corpo e glande peniana Câncer G.I

Polipose Adenomatosa Familiar

      30% sem história familiar Mutação APC 1/8000 EUA Ambos os sexos 2° e 3° década 5° década = morte

Polipose Adenomatosa Familiar

   Genética – APC expresso em 100% dos paciente com mutação.

– 50% expressão p/ descendentes – 10 – 20% Mutação espontânea Hipertrofia congênita do Epitélio pigmentar retiniano 75% Malignidades extra-intestinais: – V.B, ductos biliares extra-hepáticos, pâncreas, adrenal, tireóide e fígado.

Polipose Adenomatosa Familiar

  Manifestações extra intestinal – Sind. Gardner – Sind. Turcot Tratamento – Ileoretoanastomose * ¹ – Ileostomia / ileoanal – Pancreatoduodenectomia (Whipple) *¹ 25% / 20 anos câncer reto Sulindac / Celecoxib

Tumores desmóides

   Definição Características Tratamento – Cirúrgico – Medicamentoso

Aconselhamento Genético

Membros PAF / APC Membros Membros Rastreamento para os demais membros da familia

CCNPH

     Incidência = 3% Historia familiar = 15% D.A.D

– Síndrome de Lynch I – Síndrome de Lynch II  Endométrio / ovário / gástrico /pâncreas / intestino delgado / ureteres e pelve renal Mutação 50% MMC Tratamento – Cirúrgico: Colectomia / Panhisterectomia

Critérios clínicos p/ CCNPH

  

Critérios de Amsterdam

Pelo menos três parentes com câncer de Cólon e todos os seguintes: 1.

Uma das pessoas afetadas é parente em primeiro grau das outras duas afetadas 2.

3.

Duas gerações sucessivas afetadas Pelo menos um caso de câncer de cólon diagnosticado antes dos 50 anos.

4.

Exclusão de Polipose Adematosa Familiar

Critérios de Amsterdam Modificados

Câncer de cólon associado ao CCNPH e mais endométrio, intestino delgado, ureter e pelve renal.

Critérios de Bethesda

Os critérios de Amsterdam, ou um dos seguintes: 1.

Dois casos de câncer associados com CCNPH em um deles sincrônicos / metacrônicos 2.

3.

4.

Parente 1° grau com câncer associado a CCNPH antes do 45 anos / adenoma colônico antes dos 40 anos Câncer de cólon ou endométrio antes dos 45 anos Câncer de cólon do lado direito antes dos 45 anos e histologicamente indiferenciado

Aconselhamento Genético

Membros CCNPH / MMC Membros Membros Rastreamento para os demais membros da família

CCNPH

 Rastreamento MMc mutado: – Colonoscopia  Início c/ 20 anos 2/2 anos  Após 35 anos anualmente – Curetagem / USG pélvica /Ca125  Início 25 anos – Sangue oculto na Urina

Câncer de cólon esporádico

  Forma mais comum Clínica: – s/s inespecíficos / dependentes – Cólon direito – Cólon esquerdo – ≠ diverticulite aguda

Diagnóstico

   Colonoscopia Clister opaco Sangue oculto nas fezes

Estadiamento

        Colonoscopia CT abdômen / pelve Ressonância magnética RxTx / CT Tórax CEA Endoscopia / cistoscopia USG abdômen e dopler PET CT / Ress. Magnética

Estadiamento

  US intra-operatória : detecção de metástases hepáticas não suspeitas com tumores localmente avançados.

Colonoscopia pós operatória

Tratamento

    Cirúrgico – Colectomia parcial c/ ou s/ colostomia – Colectomia total – Linfadenectomia regional Estadiamento patológico Quimioterapia Radioterapia

Cirurgia

Tumor / linfonodos

Estadiamento Patológico

      Dukes: a - c Dukes modificado: b1 e b2 Astler e Coller: b1-b2-b3 e c1-c2-c3 / D TNM (AJCC) Avaliação doença residual: R0 – R2 Linfadenectomia ≥ 12 linfonodos “ O estadiamento da neoplasia colônica é cirúrgico e define os grupos prognósticos ”

TNM (AJCC)

           TX, tumor não-avaliável; Tis, carcinoma in situ ; T1, tumor infiltra a submucosa; T2, tumor infiltra a muscular própria; T3, tumor infiltra até a subserosa ou gordura perirretal; T4, tumor invade outros órgãos ou estruturas e/ou perfura o peritônio visceral. N0, sem metástases linfonodais; N1, metástases em 1 a 3 linfonodos regionais; N2, metástases em 4 ou mais linfonodos regionais. M0, sem metástases a distância; M1, metástases a distância

Prognóstico

Cirurgia Quimioterapia Estágio I 90% Estágio II 75% Trials Estágio III 50% 65% Estágio IV 5% 20%

Câncer do reto

 Sinais e Sintomas – Hematoquezia – Tenesmo – Muco em excesso – Alteração do transito intestinal

Diagnóstico diferencial

     Retocolite ulcerativa Proctocolite de Crohn Proctite radioativa Procidência Úlcera retal solitária

Estadiamento

      Semelhante ao cólon Toque retal Retossigmoidoscopia rígida USG endoscópico USG endorretal RM endorretal

Cirurgia

  Planejamento com preservação de esfíncter anal ou não.

Quimio e radioterapia prévia – Downstaging “ A cirurgia apropriada, deve ser adaptada para erradicar o tumor e preservar a função ao máximo possível.”

Vantagens downstaging

    Operabilidade – Reduz grau de invasão e linfonodos Biológica – disseminação tumoral – radiossensibilidade Física – enterite actínica Funcional – Preservação esfíncteriana

Tipos de cirurgia



Excisão Local

– Mason I e II – Diâmetro 4 cm – Ec T1 e T2 : – Lesão retal baixa – 6cm – Circunferência < 40% – Grau I ou II diferenciação – Sem invasão vascular e linfática

Vantagens – Excisão Local

    Vantagens – Menor morbidade – Paliação Desvantagens – Status linfonodal Seguimento – T1 8% recidiva local – T2 20% recidiva local Complementar – RXT e QT

Fulguração

 Paliativo – Risco cirúrgico proibitivo – Baixa expectativa de vida

Ressecção abdominoperineal “Miles”

     Técnica Indicações Vantagem – Margem segurança – Controle local Desvantagem – Colostomia definitiva Complicações

Ressecção anterior de reto

      Técnica – Coloretal – Coloanal Excisão mesorretal total Indicação Vantagem Desvantagem Complicações

Excisão mesorretal total

   Tx sobrevida 5 anos – 50% para 75% Recorrência local – 30% para 5% Impotência e disfunção da Bexiga – 85% para 15%

Câncer Anal

  Tumores da margem anal – Dça de Bowen – Dça Paget – Carcinoma de céls basais – Carcinoma verrucoso Tumores do canal anal – Carcinoma epidermóide – Melanoma – Adenocarcinoma

Doença de Bowen

    Carcinoma escamoso in situ.

Prurido / queimação Psoríase / eczema / leucoplasia Excisão ampla de pele

Doença de Paget

  Extramamária: – Adenocarcinoma intraepitelial raro em área de epitélio escamoso.

– Incidência: Idosos – Placas eczematóide com ulcera ou lesões papilares.

– Hiperceratose / líquen / eczema Excisão ampla

Carcinoma Células escamosas

    Comportamento semelhante ao da pele Massa local / prurido crônico / sangramento / fistulas / condilomas associados Excisão ampla / RAP Linfadenectomia

Carcinoma Verrucoso

     Condiloma acuminado gigante HPV Progressão com fistulas e transformação maligna Excisão ampla RAP + QT e RxT.

Carcinoma epidermóide

      Canal anal / zona transicional Massa / prurido / sangramento ¼ in situ 71% penetração tumoral 25% linfonodos positivos 6% metástase a distância

Tratamento

   Nigro e col (1989) – QT e RxT exclusivo: Mitomicina C e 5 FU mais radioterapia 30 gy + Boost em região inguinal RAP Linfadenectomia

Melanoma

     Tipo amelanótico Massa / dor / sangramento Prognóstico péssimo – 10% / 5 anos Excisão local / RAP Linfadenectomia

Adenocarcinoma

    Raros – Ductos anais / extramucoso Péssimo prognóstico Tratar como câncer de reto RAP como resgate

Bibliografia

    Sabiston. As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 17° ed. Elsevier Editora Ltda. 2005.

Rotinas da Oncologia Clinica do Hospital Sírio Libanês. 2010 Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988 Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999