Transcript CA Colon, reto e ânus – Parte 2
câncer cólon, reto e ânus
Lauzamar Roge Salomão Junior Cirurgião Oncológico
Câncer de cólon e reto
3º causa Mundo ( ♂ = ♀) 2° Desenvolvidos Incidência – Br/2010: 28.110 casos 14/100.000 ♂ 15/100.000 ♀ – Centro Oeste: 1580 casos novos / ano Tx ocorrência: 6% – 90% 50 anos Tx mortalidade 1,8%/ano
Câncer de cólon e reto
S.M.G: 40 a 50%/ 5 anos Relativo bom prognóstico: – 2° tipo de câncer mais prevalente: 2,4 milhões de pessoas vivas.
Fatores de riscos
História familiar Predisposição genética poliposes adenomatosas Dieta Álcool / Tabagismo. Idade (incidência x mortalidade) Atividade física regular “Fator de proteção”
Ocorrência
Formas: – Esporádicas 60-80 anos e lesão isolada – Hereditárias PAF CCNPH – Familiar Polimorfismo genético / modificadores genéticos / defeitos na tirosina-quinases Esporádica : Mutação genética x Tumor Hereditária : Mutação genética x células
Genética
“ Alterações genéticas envolvidas na progressão de um pólipo adenomatoso benigno para um carcinoma invasivo ”.
Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988 Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999
Mutações específicas
Genes supressão tumoral – APC ciclina D1 e MYC = proliferação celular e tumoral – p53 = incapaz de induzir apoptose
Mutações específicas
Genes de Reparo do não-pareamento – MMR = aceleração da progressão tumoral 50% presentes CCNPH Oncogenes mutação Protooncogenes oncogenes – RAS = crescimento celular
Seqüência Adenoma- Carcinoma
Pólipos/adenomas x câncer – Câncer = adenoma viloso adenoma tubular Adenoma residual Pólipos observados 1/3 novos pólipos
Seqüência Adenoma- Carcinoma
Polipectomia = 3 x risco câncer 8 x observação P.A.F = 100% Incidência: 50 anos Desenvolvimento: 60 anos 10 anos
Pólipos Colorretais
Definição Classificação – Macro/ endoscópica adenoma tubular – Microscópica tubuloviloso viloso tubular
Pólipos Colorretais
Hiperplásicos Displasia / atipias = vilosos Carcinoma invasivo/pólipo 5% pólipo 1 cm 50% pólipo 2 cm Tratamento – colonoscopia – colectomia
Pólipos Colorretais
Pólipos com câncer Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, et al. Gastroenterology 89:328-336, 1985.
Sind. Câncer Hereditário / autossômicas dominantes
CCNPH Sd. Polipóide Adenomatosa hereditária – PAF Clássica / Sd. Gardner / Sd. Turcot Sd. Polipóide Hamartomatosos Hereditária – Doença de Cowden – Polipose Juvenil Familiar – Sd. Peutz-Jeghens – Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana)
Sind. Câncer Hereditário
Sind. Peutz-Jeghers – Doença autossômica dominante Característica: Pólipos Hamartomatosos + hiperpigmentação – Câncer 2-10% TGI – Extraintestinal Mama / ovário / cérvix / trompas / tireóide / pulmão/ vesícula biliar / ductos biliares / pâncreas / testículos – Sangramento / obstrução intestinal – Rastreamento intensivo
Sind. Câncer Hereditário
Polipose Juvenil Familiar – Característica GI: Sangramento / intussuscepção / hipoalbuminemia – Característica clinicas: Má rotação, Hidrocefalia, lesões cardíacas, divertículo de Meckel e linfangioma mesentérico – Tratamento Polipectomia Colectomia abdominal proctocolectomia
Sind. Câncer Hereditário
Doença de Cowden – Caract. GI: Cólon e Estômago – Caract. Clínicas: lesões mucocutâneas/ adenomas e bócio tireoidiano / AFBM / leiomiomas uterinos / macrocefalia Câncer 10% Tireóide e 50% Mama Rastreamento precoce
Sind. Câncer Hereditário
Sd. Ruvalcaba-Myhre-Smith (Bannayan-Zonana) – Caract. GI: lipomas / linfangiomas / hemangiomas – Caract. Clínicas: facias dismórficas / macrocefalia / convulsões / máculas pigmentadas no corpo e glande peniana Câncer G.I
Polipose Adenomatosa Familiar
30% sem história familiar Mutação APC 1/8000 EUA Ambos os sexos 2° e 3° década 5° década = morte
Polipose Adenomatosa Familiar
Genética – APC expresso em 100% dos paciente com mutação.
– 50% expressão p/ descendentes – 10 – 20% Mutação espontânea Hipertrofia congênita do Epitélio pigmentar retiniano 75% Malignidades extra-intestinais: – V.B, ductos biliares extra-hepáticos, pâncreas, adrenal, tireóide e fígado.
Polipose Adenomatosa Familiar
Manifestações extra intestinal – Sind. Gardner – Sind. Turcot Tratamento – Ileoretoanastomose * ¹ – Ileostomia / ileoanal – Pancreatoduodenectomia (Whipple) *¹ 25% / 20 anos câncer reto Sulindac / Celecoxib
Tumores desmóides
Definição Características Tratamento – Cirúrgico – Medicamentoso
Aconselhamento Genético
Membros PAF / APC Membros Membros Rastreamento para os demais membros da familia
CCNPH
Incidência = 3% Historia familiar = 15% D.A.D
– Síndrome de Lynch I – Síndrome de Lynch II Endométrio / ovário / gástrico /pâncreas / intestino delgado / ureteres e pelve renal Mutação 50% MMC Tratamento – Cirúrgico: Colectomia / Panhisterectomia
Critérios clínicos p/ CCNPH
Critérios de Amsterdam
Pelo menos três parentes com câncer de Cólon e todos os seguintes: 1.
Uma das pessoas afetadas é parente em primeiro grau das outras duas afetadas 2.
3.
Duas gerações sucessivas afetadas Pelo menos um caso de câncer de cólon diagnosticado antes dos 50 anos.
4.
Exclusão de Polipose Adematosa Familiar
Critérios de Amsterdam Modificados
Câncer de cólon associado ao CCNPH e mais endométrio, intestino delgado, ureter e pelve renal.
Critérios de Bethesda
Os critérios de Amsterdam, ou um dos seguintes: 1.
Dois casos de câncer associados com CCNPH em um deles sincrônicos / metacrônicos 2.
3.
4.
Parente 1° grau com câncer associado a CCNPH antes do 45 anos / adenoma colônico antes dos 40 anos Câncer de cólon ou endométrio antes dos 45 anos Câncer de cólon do lado direito antes dos 45 anos e histologicamente indiferenciado
Aconselhamento Genético
Membros CCNPH / MMC Membros Membros Rastreamento para os demais membros da família
CCNPH
Rastreamento MMc mutado: – Colonoscopia Início c/ 20 anos 2/2 anos Após 35 anos anualmente – Curetagem / USG pélvica /Ca125 Início 25 anos – Sangue oculto na Urina
Câncer de cólon esporádico
Forma mais comum Clínica: – s/s inespecíficos / dependentes – Cólon direito – Cólon esquerdo – ≠ diverticulite aguda
Diagnóstico
Colonoscopia Clister opaco Sangue oculto nas fezes
Estadiamento
Colonoscopia CT abdômen / pelve Ressonância magnética RxTx / CT Tórax CEA Endoscopia / cistoscopia USG abdômen e dopler PET CT / Ress. Magnética
Estadiamento
US intra-operatória : detecção de metástases hepáticas não suspeitas com tumores localmente avançados.
Colonoscopia pós operatória
Tratamento
Cirúrgico – Colectomia parcial c/ ou s/ colostomia – Colectomia total – Linfadenectomia regional Estadiamento patológico Quimioterapia Radioterapia
Cirurgia
Tumor / linfonodos
Estadiamento Patológico
Dukes: a - c Dukes modificado: b1 e b2 Astler e Coller: b1-b2-b3 e c1-c2-c3 / D TNM (AJCC) Avaliação doença residual: R0 – R2 Linfadenectomia ≥ 12 linfonodos “ O estadiamento da neoplasia colônica é cirúrgico e define os grupos prognósticos ”
TNM (AJCC)
TX, tumor não-avaliável; Tis, carcinoma in situ ; T1, tumor infiltra a submucosa; T2, tumor infiltra a muscular própria; T3, tumor infiltra até a subserosa ou gordura perirretal; T4, tumor invade outros órgãos ou estruturas e/ou perfura o peritônio visceral. N0, sem metástases linfonodais; N1, metástases em 1 a 3 linfonodos regionais; N2, metástases em 4 ou mais linfonodos regionais. M0, sem metástases a distância; M1, metástases a distância
Prognóstico
Cirurgia Quimioterapia Estágio I 90% Estágio II 75% Trials Estágio III 50% 65% Estágio IV 5% 20%
Câncer do reto
Sinais e Sintomas – Hematoquezia – Tenesmo – Muco em excesso – Alteração do transito intestinal
Diagnóstico diferencial
Retocolite ulcerativa Proctocolite de Crohn Proctite radioativa Procidência Úlcera retal solitária
Estadiamento
Semelhante ao cólon Toque retal Retossigmoidoscopia rígida USG endoscópico USG endorretal RM endorretal
Cirurgia
Planejamento com preservação de esfíncter anal ou não.
Quimio e radioterapia prévia – Downstaging “ A cirurgia apropriada, deve ser adaptada para erradicar o tumor e preservar a função ao máximo possível.”
Vantagens downstaging
Operabilidade – Reduz grau de invasão e linfonodos Biológica – disseminação tumoral – radiossensibilidade Física – enterite actínica Funcional – Preservação esfíncteriana
Tipos de cirurgia
Excisão Local
– Mason I e II – Diâmetro 4 cm – Ec T1 e T2 : – Lesão retal baixa – 6cm – Circunferência < 40% – Grau I ou II diferenciação – Sem invasão vascular e linfática
Vantagens – Excisão Local
Vantagens – Menor morbidade – Paliação Desvantagens – Status linfonodal Seguimento – T1 8% recidiva local – T2 20% recidiva local Complementar – RXT e QT
Fulguração
Paliativo – Risco cirúrgico proibitivo – Baixa expectativa de vida
Ressecção abdominoperineal “Miles”
Técnica Indicações Vantagem – Margem segurança – Controle local Desvantagem – Colostomia definitiva Complicações
Ressecção anterior de reto
Técnica – Coloretal – Coloanal Excisão mesorretal total Indicação Vantagem Desvantagem Complicações
Excisão mesorretal total
Tx sobrevida 5 anos – 50% para 75% Recorrência local – 30% para 5% Impotência e disfunção da Bexiga – 85% para 15%
Câncer Anal
Tumores da margem anal – Dça de Bowen – Dça Paget – Carcinoma de céls basais – Carcinoma verrucoso Tumores do canal anal – Carcinoma epidermóide – Melanoma – Adenocarcinoma
Doença de Bowen
Carcinoma escamoso in situ.
Prurido / queimação Psoríase / eczema / leucoplasia Excisão ampla de pele
Doença de Paget
Extramamária: – Adenocarcinoma intraepitelial raro em área de epitélio escamoso.
– Incidência: Idosos – Placas eczematóide com ulcera ou lesões papilares.
– Hiperceratose / líquen / eczema Excisão ampla
Carcinoma Células escamosas
Comportamento semelhante ao da pele Massa local / prurido crônico / sangramento / fistulas / condilomas associados Excisão ampla / RAP Linfadenectomia
Carcinoma Verrucoso
Condiloma acuminado gigante HPV Progressão com fistulas e transformação maligna Excisão ampla RAP + QT e RxT.
Carcinoma epidermóide
Canal anal / zona transicional Massa / prurido / sangramento ¼ in situ 71% penetração tumoral 25% linfonodos positivos 6% metástase a distância
Tratamento
Nigro e col (1989) – QT e RxT exclusivo: Mitomicina C e 5 FU mais radioterapia 30 gy + Boost em região inguinal RAP Linfadenectomia
Melanoma
Tipo amelanótico Massa / dor / sangramento Prognóstico péssimo – 10% / 5 anos Excisão local / RAP Linfadenectomia
Adenocarcinoma
Raros – Ductos anais / extramucoso Péssimo prognóstico Tratar como câncer de reto RAP como resgate
Bibliografia
Sabiston. As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 17° ed. Elsevier Editora Ltda. 2005.
Rotinas da Oncologia Clinica do Hospital Sírio Libanês. 2010 Vogestein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al. N Engl J Med. 319:525-532, 1988 Ivanovich JL, Read TE, Ciske DJ, et al. Am J Med 107:68-77, 1999