Transcript Döş qəfəsi travmalarinda tibbi strategiya

DÖŞ QƏFƏSİ
TRAVMALARINDA TİBBİ
STRATEGİYA
Op. Dr. Elmar Məmmədov
MƏRKƏZİ NEFTÇİLƏR
XƏSTƏXANASI
Döş qəfəsinin küt travmaları
Qabırğa sınıqları
► En
çox baş verən döş qəfəsi travmalarından biridir
(35%-40%)
► Nəfəs almada çoxalan və xəstənin tənəffüsünü
çətinləşdirən ağrı var
► 1-ci, 2-ci qabırğaların və kürək sümüyünün sınığı
ciddi travma göstəricisidir (böyük damar
yaralanmaları)
► Alt qabırğalar (9-12) sınıqlarında isə qaraciyər,
dalaq və böyrək zədələnməsi ola bilər.
Qabırğa sınıqlarının müalicəsi
QABIRĞA SINIQLARI OLAN XƏSTƏLƏRƏ
BANDAJ YƏNİ SIXICI SARĞI QOYMAQ
OLMAZ!!!
Qabırğa sınıqlarının müalicəsi
1.
Analgeziya
2.
Sekresiya təmizlənməsi
3.
Qabırğa arası sinir blokadası
4.
Ağırlaşmaların qarşısını almaq
``Yelkən`` döş qəfəsi
►
Oynayan qabirğa klapanı, paradoksal tənəffüs hərəkəti
►
Ən az 3 qabırğanın ən az 2 yerdən sınığı nəticəsində olur
►
Paradoksal hərəkət xəstənin tənəffüsünü ciddi şəkildə
pozur. Bunun ən əsas səbəbi ağciyər kontuziyasıdır.
►
Xəstənin ümümü vəziyyəti aldadıcı ola bilər.
``Yelkən`` döş qəfəsi
►
İntubasiya etmək gərarını vaxtında gəbul etmək lazımdır.
►
İntubasiya kriteriyaları – tənəffüs sayı 30\dg çox, PaO2 - 60
mmHg aşağı, PaCO2 - 45 mmHg yuxarı.
►
Əməliyyat ilə qabırğaların fiksasiyasi ancaq başqa bir səbəb
ilə torakotomiya edilbsə məsləhət görülür.
►
Sternal ``yelkən`` döş qəfəsində xəstələrin ümumi
vəziyyəti daha ağır olur və bəzən əməliyyat məsləhət
görülə bilər.
Sternum(döş sümüyü) sınıqları
►
Diaqnoz palpasiya, USG, yan ağciyər rentgenogramması
ilə qoyula bilər.
►
Əgər çox ayrılmış sınıq ucları və ya açıq sınıq yoxsa
konservatif müalicə məsləhət edilir.
►
Əməliyyat lazım olarsa sternum üstündən median kəsik
ilə sternuma tel tikiş goyulur.
►
EKG çox vacibdir. Ürək kontuziyaları tez tez baş verir.
Travmatik asfiksiya
►
Bağlı glottis(qırtlaq) – döş qəfəsinin ciddi sıxılması – boyun
və üz venalarda təzyiqin artması.
►
Üzdə bə boyunda petexial qansızmalar, konyuktiva içinə
qansızma, sianoz, nevroloji simptomlar.
►
Xəstənin xarici görünüşü pis nəzərə çarpsada - köməkedici
terapiya kifayyətdir.
►
Başqa travma olmamasını dəqiqləşdirmək lazımdır.
Pnevmotoraks
►
►
►
►
►
Ən çox sınmış qabırğaların ağciyərə batması səbəbi ilə
yaranır.
Auskultasiya çox diagnostikdir, amma qəti diagnoz ağciyər
rentgenogramması ilə qoyulur.
Əgər təcili deyilsə punksiya ancaq rentgendən sonra
edilməlidir (iatrojenik pnevmotoraks)
Müalicəsində plevral drenaj məsləhət edilir.
Çox az pnevmotorakslar O2 müalicəsi ilə aparıla bilər.
(xəstə tez tez kontrol edilməlidir).
Təzyiqli pnevmotoraks
►
►
►
►
►
►
Klapan mexanizmi olan bir pnevmotoraksdır.
Əvvəlcə hava eyni tərəfdə ağciyəri sıxışdırır, sonra isə
mediasteni qarşı tərəfə itəliyir
Divararasının sıxılması səbəbi ilə yuxarı və aşağı boş
venalar bükülür və ürəyə gedən venoz qanın miqdarı azalır,
metabolik asidoz baş verir.
Taxikardiya, hipotoniya və ürək çıxan qanın azalması
xəstəni şoka sala bilər.
İlk olaraq təzyiqli pnevmotoraksı açıq pnevmotoraks halına
çevirmək lazımdır.
Sonra plevral drenaj məsləhət görülür.
Hemotoraks
►
Küt travmadan sonra olan hemotorakslar diaqnoz
qoyulan vaxtı əksər hallarda artıq kəsilmiş olur.
►
Diagnoz rengenogramma ilə döş qəfəsində plevral
mayenin aşkarlanması ilə qoyulur.
►
Plevral drenajın qoyulması hər zaman məsləhətdir.
►
Drenajın mümkün olan ən aşağı qabırğa arası aralıxdan
qoyulması qanın daha rahat aspirasyasına kömək edir.
Hemotoraks
►
Təcili torakotomiya nə vaxt edilir?
1. Plevral drenajdan sonra 1500 ml vəya 20 ml\kg
qanaxma
2. İlk 24 saatda 1500 ml drenaj
3. 2-4 saatda 200 ml\saat vəya 2 ml\kg\saat drenaj
4. 6-8 saatda 100 ml\saat vəya 1 ml\kg\saat drenaj
Təcili torakotomiyalar
►
►
►
Parenxima qanaxmalarında traktotomiya edilməlidir (səthi
tikişlər intraparenximal gematomaya səbəb ola bilər).
Mümkün olduğu qədər ağciyər parenximası qorunmalıdır.
Lazım olanda lobektomiya edilə bilər. Pnevmonektomiya
edilməməlidir. (100% yaxın ölüm)
Plevral drenajdan sonra hemotoraks tam boşalmazsa
gematoma əmələ gələ bilər. Gematomanın təmizlənməsi
qərarı 1-ci həftə ərzində verilməlidir. Əgər əməliyyat
mümkün deyilsə dekortikasiya üçün 4-6 həftə
gözlənilməlidir.
Ağciyər kontuziyası
Ağciyərin ən çox baş verən travmasıdır.
► Kontuziyanın ağırlığı alveolokapilyar yaralanma ilə bağlıdır.
► İntraalveolar qanaxma və intersistial toxumanın ödemi ilə
gedir.
► Sekresiya artması, surfaktanın azalması və kapilyarlardan
maye keçməsi artdığı üçün ödem və atelektaziyalar tez tez
görünür.
► V\P problemləri səbəbi ilə hipoksiya baş verir.
► Travmadan sonra rentgenogrammada dərhal görünür!!
►
Ağciyər kontuziyasının müalicəsi
► v\d
maye yeridilməsi azaltmaq lazımdır (yada
kolloid maye verilir)
► Sekresiya
ilə mübarizə
► Antibiyotikoterapiya
► İnfeksiya
► Ağır
problemləri olmazsa 3-5 gündə düzəlir
kontuziyalar ağciyər ödemi ilə ağırlaşa bilər
Ağciyərdə gematoma
► Travmadan
► 2-4
bir neçə gün sonra ortaya çıxır
həftədə yox olur
► Abses
yoxsa əməliyyat məsləhət edilmir
Traxeobronxial yırtıqlar
► Glottis(qırtlaq)
bağlı – toraksın sıxılması –
intrabronxial hava təziginin birdən artması –
traxeyanın membranoz zərinin yırtığı
► Qanhayxırma, ciddi hipoksiya və səs keyfiyyətində
azalma onun ilk simptomlarıdır
► Tam atelktaziya, ``qopmuş`` ağciyər,
pnevmotoraks, divararası emfizema ən çox
görünən ağırlaşmalardır
► Şüphə varsa xəstələr mütləq bronxoskopiya
edilməlidirlər
Traxeobronxial yırtıqlar
► Təcili
əməliyyat məsləhət edilir
► Pnevmonektomiyadan
► Sorulan
edilməməlidir
tək tikişlərlə təmir edilməlidir
Küt ürək və böyük damar
yaralanmaları
Miokard kontuziyası – miokard içinə qanaxma və maye
sızması. Miokard infarktı kimi müalicə edilməlidir
► Ağciyər rentgenogrammasında geniş divararası ürək
yırtılmasının göstəricisi ola bilər. Ən çox sağ qulaqcıq
yırtılır.
► Aortanın yırtılması ən çox sol subklavian arteriya çıxdığı
yerdən olur. İkinci – aorta gövsü.
► Birinci anterior torakotomiya edilir, qanaxma kontrol altında
olduqdan sonra median sternotomiya da əlavə edilə bilər.
► Çox nadir hallarda uc uca anastamoz mümkün olur. Greft
ilə təmir edilir.
►
Yemək borusu yaralanmaları
► Küt
travmadan sonra nadir görünür
► Divararası
və vertebralar arasında sıxılaraq yırtılır
► Çox
vaxt diaqnoz gec qoyulur. (oral qida gəbul
olunandan sonra)
► Primer
təmir
Diafragma yaralanmaları
►
2 grup
 Tez diaqnoz qoyulan
 Gec diagnoz goyulan
►
Tez diaqnoz qoyulanlar – solda daha çox görünür. PAAG dəyəri azdır(
50%). Bariumlu rentgen məsləhət ediləbilər. Plevral drenaj
qoyulmaması üçün diqqət edilməlidir!!! Əməliyatın laporotomiya ilə
aparılması məsləhət edilir.
►
Gec diaqnoz qoyulanlar – ən çox deşici yaralanmadan sonra
olur(bıçaqlanma). Travma və diaqnozun qoyulması arasında 3 həftə 40 ilə qədər vaxt geçmiş ola bilər. Torakotomiya ilə əməliyyat məsləhət
edilir. Lazım olarsa laporatomiya da əlavə oluna bilər.
Müalicə metodları
► Bronxoskopiya
► İntubasiya
► Gidalanma
► Aspirasiya,
sekresiya təmizlənməsi
► Fizioterapiya
► Plevral drenaj
► Torakotomiya, sternotomiya
► Ağrının kontrolu
Penetran döş qəfəsi yaralanmaları
►
Kəsici-deşici və odlu silah yaralanmaları
►
Ölüm halları küt yaralanmalardan nadir hallarda olur
►
Odlu silah yaralanmaları kəsici-deşici yaralanmalara görə
daha ağır olur
►
Bunun səbəbi ətraf toxumaların kontuziyasıdır
►
Travma ağırlığı güllənin çəkisi və sürrəti ilə bağlıdır
Tibbi strategiya
Tənəffüs yollarının açıqlığı
Tənəffüs inspeksiyası – tənəffüs sayı, hər iki hemitoraks
tənəffüsə eyni gatılması, tənəffüs səslərinin
auskultasiyada iki tərəfli eyni olması, güllənin və ya
bıcaqın giriş və çıxış deşikləri.
Qan damar sistemi
1.
2.
3.





Nəbz, sayı və ritmi
Qan təzyiqi
Sianoz (ətrag qan dövranının rənqi və istiliyi)
Boyun venalarının baxışı
Ürək monitorizasiyası
Birinci dərəcəli həyat üçün təhlükəli
yaralanmalar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
►
Hava yolu obstruksiyası
Təzyiqli pnevmotoraks
Açiq pnevmotoraks
Kütləvi gemotoraks
``Yelkən`` döş qəfəsi
Ürək tamponadası
Bu yaralanmalarda lazımsız işlər üçün vaxt itirmədən
xəstənin birincili problemləri ilə məşqul olmak lazımdır.
Tibbi strategiya
►
Təzyiqi aşağı olan döş qəfəsi travmalı xəstələri kütləvi
miqdarda v/d maye yeridilməsi çox vacibidir.
►
Ürək dayanmasıdan sonra edilən qapalı masajın təsiri
yoxdursa, xəstəyə anterior torakotomiya edilməsi
məsləhət edilir.
►
İdeal şərtlərdə bu əməliyyat təcili yardım şöbəsində
edilməlidir.
►
Aortaya klemp qoyulması, perkirad tamponadasının
boşaldılması, açıq masaj kimi işlər ürək və beyin
hipoksiyasını azaldacaqdır
Penetran ürək yaralanmaları
►
►
►
►
Xəstə yaralanma yerində ölür və ya ürək tamponadasıyla
təcili yardıma gətirilir.
Odlu silah yaralanmalarında ölüm şansı daha çoxdur (iki
deşik)
Xəstəxanaya gətirilənə gədər ürək tamponadası diaqnozu
qoyulması çox vacibdir
Tez dolan 100-150 ml qan ürək tamponadasına gətirə bilər.
(yavaş yavaş maye dolan perkirard 1 lt qədər tab qətirə
bilər)
Diaqnoz
►
►
İnspeksiya – ön toraks, qarnın yuxarı hissəsində giriş yeri
Beck triadası
 Venoz təzyiqin artması
 Arterial təzyiqin düşməsi
 Ürək tonlarının dərindən eşidilməsi
►
►
Kussmall işarəti – nəfəs alma zamanı boyun venalarının
paradoksal dolması
Nefəs alınanda arterial təzyiqin 10mmHg`dən daha çox
düşməsi
Diaqnoz və müalicə
►
►
►
►
Ürək tamponadasında ağciyər rentgenogramması, EKG,
diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün perikardiosentez və s. işlərə
vaxt itirmək lazım deyil.
Tamponadanı boşaltmaq üçün subksifoidal kəsik məsləhər
olunmur. Çünkü tamponadanın qan dayandırıcı rolu var.
Anterior torakotomiya ilə 4-cü(daha nadir 5-ci) qabırğa
aralığından girmək məsləhətdir
Perikard sol frenik sinirin altından açılır
Müalicə
►
Təcürbəli mərkəzlərdə anterior torakotomiya yerinə
sternotomiya edilə bilər. Bu sağ ürək yaralanmalarında da
təmirə rahatlıq yaradır.
►
Qan və gematomalar təmizləndiktən sonra defekt teflon
dəstəkli tikişlər ilə təmir edilməlidir.
►
Ən önəmli nöqtələrdən biri təmir zamanı koronar
arteriyaların qorunmasıdır.
Parenxima yaralanmaları
► Gemotoraks
görünür
► Plevral
və ya gemopnevmotoraks
drenaj. Qalın diametirli drenaj
trubkaları qoymaq məsləhətdir
Yad cisimlərin çıxarılması
► 1.5
cm böyük, ağciyər hilusuna yaxın yerləşən,
ucları iti yad cisimlərdə məsləhət görülür.
► Əməliyyat
üçün ən yaxşı vaxt yaralanmadan 2-3
həftə sonradır.
► İnfeksiya
yoxdursa yad cisimin çıxarlması ağciyərə
daha çox zərər verə bilər
Yüksək sürəttli güllə yaralanmaları
► Ağciyərlərdə
ciddi şəkildə kontuzyalar əmələ gətirir
► Əməliyyatsız,
tənəffüs çatışmamazlığı və
infeksiyaya səbəbi ilə 100% yaxın ölüm
► Ağciyər
rezeksiyası ilə 12% ölüm
Hava emboliyası
► Çox
çətin bir ağırlaşmadır
► İntubasiyadan sonra olur
► Qanhayxırma, serebral simptomlar
► Ventilasiya təzyiginin azaldılması və havanın
boşaldılması
► Təcili torakotomiya edilməlidir
► Hilusa klemp qoyulub ürək, aorta və koronar
arteriyalardan hava boşaldılmalıdır
DİQQƏTİNİZƏ GÖRƏ
TƏŞƏKKÜRLƏR