Transcript Les syndromes lymphoprolifératifs. Du diagnostic au traitement.

Les douleurs ostéo-articulaires.
Approche diagnostique et cas cliniques
INTRODUCTION
Douleurs articulaires, osseuses et ostéo-articulaires
1ère question douleur inflammatoire ou mécanique, parfois
mixte
Quelle Approche diagnostique étiologique
Quel bilan minimal
Conduite à tenir
Définitions selon les
circonstances de survenue
 Origine inflammatoire : douleurs de repos, avec réveils
nocturnes ou matinales, nécessitant un long temps de
«dérouillage» matinal
 Origine mécanique : douleurs survenant lors de la
mobilisation de l'articulation, notamment «en charge »,
cédant au repos,
 Horaire mixte : inflammation sur cause mécanique ou
douleur mixte sur inflammation refroidie
Douleur articulaire
(Interrogatoire)
 Reconnaitre le caractère inflammatoire ou mécanique
 Distinguer arthralgies/arthrites
 Apprécier le siège (périphérique ou axial, symétrique ou non)
 Apprécier le nombre d’articulations atteintes (mono, oligo (<4), poly)
 Juger de la durée d’évolution (aiguë, chronique (≥6 semaines))
 Suivi (poussées et rémissions)
 Quel retentissement fonctionnel
 Quel terrain, Existence de signes extra-articulaires (maladies de système)
Arthralgies (Etiologies)
 Causes inflammatoires (Rhumatismes inflammatoires chroniques, maladies de système)
 Causes infectieuses (bactériennes, parasitaires et virales)
 Causes post-infectieuses (RAA)
 Causes paranéoplasiques
 Causes métaboliques et endocriniennes
 Arthrose, algodystrophie
Douleurs osseuses
(Etiologies)
 Métastases d’un cancer ostéophile, tumeur primitive
 Myélome multiple
 Ostéoporose
 Hypovitaminose D
Douleurs ostéo-articulaires
(Etiologies)
 Causes périarticulaires: les tendinites, les bursites et les capsulites
 Causes générales: la fibromyalgie
Cas clinique n°1
Najlae, 18 ans présente depuis une semaine des arthralgies des grosses articulations , le coude
droit puis le genou gauche puis les chevilles gauches. Il existe une fièvre à 38,2°C et une
impotence fonctionnelle du membre atteint.
Trois semaines auparavant, elle a présenté une angine dysphagique, avec fièvre à 40°C.
La VS est à 85 mm. Sur la NFS, le taux d’Hb est 10 g/100ml, les GB à 11500 à prédominance
PNN. La CRP est à 300 mg/l
Quel est votre diagnostic? Quels arguments?
Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic?
Quelle évolution à prévoir?
Diagnostics différentiels?
Rhumatisme articulaire aigu
Cas clinique n°2
Amal, 22 ans présente depuis 6 mois des polyarthralgies des grosses et des petites articulations
des mains et des pieds avec douleur à la pression des MCP et leur gonflement douloureux.
Quel est votre diagnostic? Quels arguments?
Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic?
Quelle évolution à prévoir?
Diagnostics différentiels?
Polyarthrite rhumatoïde
Cas clinique n°3
Nabil, 31 ans, est hospitalisé pour une oligoarthrite qui a débuté il y a six mois. Elle a touché les
talons, les genoux puis les épaules dans un contexte de fébricule. Il existe en outre une douleur
de la fesse droite qui le réveille le matin vers 6 h et persiste toute la journée et des douleurs
lombaires su même type.
Dans ses antécédents personnels médicaux, on note un eczéma des deux mains.
À l’examen physique, vous notez de discrets signes inflammatoires locaux des genoux, une
limitation des épaules en abduction. L’articulation sacro-iliaque droite est douloureuse à la
palpation. Le rachis lombaire est limité en flexion antérieure (main-sol 40 cm, indice de
Schöber 2 cm). Le tendon d’Achille droit est un peu sensible à la palpation.
Quel est le diagnostic le plus probable? Quels arguments?
Quels examens complémentaires demandez-vous?
Quelle évolution à prévoir?
Diagnostics différentiels?
Rachialgies : conduite à tenir
Spondylarthropathie
(Critères d’Amor)
Diagnostic : score supérieur à 6 points
Spondylarthropathie
(Critères de l’ESSG)
Diagnostic : un critère majeur + un critère mineur
Cas clinique n°4
Mohammed, quarante ans, sans antécédent, présente progressivement une augmentation du
volume du genou droit, survenue il y a 3 semaines. La température à 39,5 °C.
Le genou droit est globuleux, rouge. Il y a un choc rotulien. Il y a un discret flessum réductible.
Le bilan biologique montre à la NFS, un taux d’ Hb à 10,9 g/100 ml ; GB : 18 000/mm3 ;
plaquettes : 378 000/mm3.
Quel est votre diagnostic? Quels arguments?
Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic?
Quelle évolution à prévoir?
Diagnostics différentiels?
Arthrite tuberculeuse
Toute monoarthrite est une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire
Arthrite modérée et insidieuse
Présence de destruction osseuse sous-chondrale mal limitée ou lacunaire à la radiographie
Différence avec arthrite bactérienne : survenue brutale, existence d’une porte d’entrée
Différence avec arthrites virales ; hépatite B, hépatite C, VIH, ParvoB19, les arbovirus, les virus
de la rubéole et des oreillons, l’EBV, l’HTLV1… donnent classiquement des polyarthralgies,
des myalgies, voire une véritable polyarthrite périphérique avec positivité du facteur rhumatoïde.
Les symptômes cèdent souvent au 1er mois et l’arthrite n’est pas destructrice, les transaminases
sont souvent élevées.
Cas clinique n°5
Rahma, 62 ans, présente des gonalgies depuis plusieurs mois, essentiellement à la mobilisation
et spécialement après un moment de repos (mise en route). La patiente décrit également un
bruit de craquement lors de certains mouvements et une réduction manifeste du périmètre de
marche.
La VS est à 40 mm. La CRP est à 18 mg/l
Quel est votre diagnostic? Quels arguments?
Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic?
Quelle évolution à prévoir?
Diagnostics différentiels?
Arthrose
Arthrose (Diagnostic différentiel)
Chondromalacie rotulienne (suite à des microtraumatismes)
Méniscopathie (souvent post-traumatique)
Ostéochondrite disséquante (maladie de l’adolescent)
Ostéonécrose du condyle fémoral
Arthropathies post-traumatiques
Arthrites infectieuses
Arthrites des rhumatismes inflammatoires et maladies de système
Arthrites microcristallines
Cas clinique n°6
Zahra, 56 ans présente depuis plusieurs semaines une douleur de la hanche, même au repos,
nocturne, avec un long temps de dérouillage matinal et une réduction du périmètre de marche.
A l’examen, on retrouve une boiterie à la marche qui ne peut se faire sans canne.
Quel est votre diagnostic? Quels arguments?
Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic?
Quelle évolution à prévoir?
Diagnostics différentiels?
Pathologies de la hanche
Pathologie mécanique:

Coxarthrose

Nécrose ischémique de la tête fémorale
Pathologie inflammatoire:

Coxite à pyogènes ou tuberculeuse

Coxite rhumatismale (SPA, PR…)

Coxite microcristalline
Pathologies de la hanche
Cas clinique n°7
Kenza, 60 ans, présente des douleurs de l’épaule droite à la mobilisation, avec irradiation vers
le bras, limitant ses mouvements de la vie quotidienne, habillage, coiffage.
A l’examen clinique, les mouvements sont limitées aux différentes manœuvres.
Quel est votre diagnostic? Quels arguments?
Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce diagnostic?
Quelle évolution à prévoir?
Diagnostics différentiels?
Pathologie de l’épaule
Pathologie inflammatoire:

Arthrite infectieuse à pyogènes et tuberculeuse

Arthrites inflammatoires chroniques: PR, pseudopolyarthrite rhizomyélique…

Arthrites microcristallines
Pathologie mécanique:

Arthrose

Ostéonécrose ischémique de la tête humérale

Épaule traumatique
Périarthrite scapulo-humérale (tendinite, capsulite, bursite)
Pathologies de l’épaule
Cas clinique n°8
Mariem, 27 ans, se plaint d’une lombo-cruralgie droite non déficitaire, non impulsive à l’effort,
d’horaire mixte, sans signes généraux. Dix mois auparavant, on notait une menace
d’accouchement prématuré sur infection traitée par amoxicilline/acide clavulanique.
L’accouchement a eu lieu par voie basse sous péridurale antalgique et a été suivi d’un premier
épisode de lombo-cruralgies droite.
Une semaine post-partum, elle a présenté un nouvel état fébrile à 40°C avec frissons manifestes,
une nouvelle fois sans étiologie certaine (infection urinaire versus salpingite), traitée par
ceftriaxone et métronidazole, puis co-trimoxazole et fluconazole. Les douleurs semblaient
cependant lentement régressives, mais quatre mois après l’accouchement, elle a présenté un
nouvel épisode de lombalgies sans irradiation, traité par une médication antalgique et de la
physiothérapie, sans aucune amélioration.
Pour cette raison, une radiographie du rachis lombaire a été effectuée, qui était normale. Au vu
des examens cliniques non déficitaires et de la radiographie normale, les traitements physiques et
médicamenteux ont été reconduits, et même intensifiés par une corticothérapie brève per os.
Cas clinique n°8
Durant les six derniers mois d’une évolution défavorable, treize
consultations ont eu lieu, sans investigation complémentaire.
La NFS montre des leucocytes à 73 00 éléments/mm3, une
hémoglobine à 10,7 g/dl, des thrombocytes à 420000
éléments/mm3, une vitesse de sédimentation (VS) à 81 mm et
une protéine C-réactive (CRP) à 15 mg/l. Le bilan
phosphocalcique, hépatique et rénal était normal.
La radiographie thoracique a révélé des micronodules des deux
champs pulmonaires, surtout au niveau des plages supérieures.
Une nouvelle radiographie lombaire a été pratiquée.
Quel est votre diagnostic? Quels arguments?
Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer ce
diagnostic?
Diagnostics différentiels?
Lombalgies (étiologies)
Lombalgies aiguës communes (Lumbago)
Lombalgies chroniques : discarthropathie, spondylolisthésis, canal lombaire étroit…
Lombalgies fonctionnelles
Infections disco-vertébrales (spondylites, spondylodiscites, épidurites)
Pathologie tumorale bénigne ou maligne primitive ou secondaire ou hématologique comme le
myélome
Myélome multiple
Lombalgies (étiologies)
Pathologie inflammatoire : spondylarthropathies
Pathologie métabolique : ostéoporose et ostéomalacie
Cas clinique n°9
Khadija, âgée de 48 ans, présente des douleurs diffuses, ostéo-articulaires avec des paresthésies
des membres supérieurs (fourmillements), des perturbations psychiques importantes à type de
dépression essentiellement et un sommeil très perturbé. A l’examen, douleurs à la pression
(même légère) de certaines zones précises du corps, une impression de crispation des mains et
une fatigue générale intense.
Ces douleurs sont majorées par le froid, l'anxiété, le stress ou la fatigue. Cette fatigue touche
essentiellement les muscles et donne l'impression d'une sensation de noeud ou de brûlure.
Quel est votre diagnostic ?
Quels diagnostics différentiels
La Fibromyalgie
Conclusion
Les douleurs articulaires, osseuses et ostéo-articulaires : symptômes fréquents en consultation
Bon interrogatoire d’orientation
Rationalisation des examens complémentaires
Bonne orientation étiologique
Ne pas passer à côté d’un diagnostic grave
Ne pas diaboliser non plus toutes les douleurs
Bonne prise en charge symptomatique