Transcript Rekam-Medik-Kedokter.. - Pendidikan Dokter 2009



RM merupakan berkas/dokumen penting
bagi setiap instansi yankes
RM merupakan bukti tertulis atas segala
tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung /
dirawat di rumah sakit /praktik pribadi.


Pemeliharaan RM yg baik sgt diperlukan dlm
rangka memberi kualitas yankes yg baik bagi
pasien dan kel yg telibat dlm yankes
berkesinambungan dalam jangka waktu lama.
RM yang baik adalah CERMIN DARI PRAKTIK
KEDOKTERAN YANG BAIK
Permenkes RI
No.269/Menkes/PER/III/2008
medical record atau rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

1.
2.
Pengobatan pasien sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan atau perawatan
dan alat komunikasi antar petugas kesehatan
Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan (jumlah
pasien baru dan lama,cakupan program yang
sudah dicapai. Informasi-informasi tersebut
sangat diperlukan untuk peningkatan
pelayanan kesehatan selanjutnya
3.
4.
Dalam bidang pendidikan dan
penelitian Menyediakan data
untuk penelitian dan pendidikan
Dalam hal pembiayaan perawatan
pasien sebagai dasar dalam
perhitungan biaya pelayanan medis
5. Bahan informasi statistik kesehatan
prevalensi suatu penyakit dalam masyarakat.
Misalnya, berapa jumlah penderita diabetes
dan distribusi penyakit yang lain.
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik
merupakan bukti tertulis utama, yg
bermanfaat dalam penyelesaian masalah
hukum, disiplin dan etik.


UU No.29 Th. 2004 pasl 47(2) rekam medis
harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana
kesehatan setempat
Permenkes yang sama pada pasal 13
menyebutkan bahwa sarana kesehatan
bertanggung jawab atas : hilangnya, rusaknya,
atau pemalsuan rekam medis serta
penggunaan oleh orang/badan yang tidak
berhak.

a)
b)
c)
d)

UU No.29 Th 2004 pasal 48 (2) dapat dibuka dalam
hal:
Rujukan , konsultasi dokter ahli , asuransi
kesehatan
Keperluan hukum
Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
Permintaan institusi/lembaga berdasarkan
ketentuan perundang-undangan
Penelitian, Pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan RM harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.




Permenkes No.749A/MENKES/PER/XII/1989
Berkas rekam medis milik sarana yan kes
Sarana Yan Kes bertanggung jawab atas:
Sedangkan isi rekam medis milik pasien.
Apabila pasien meminta isi rekam medis maka
dapat diberikan dalam bentuk ringkasan .
1.
2.
Rekam Medis Konvensional (paper based
documents) lembar administrasi dan medis
yang diolah, ditata dan disimpan secara
manual
Rekam medis manual dan registrasi
komputerisasi (masih terbatas hanya pd
pendaftaran, data pasien masuk , dan data
pasien keluar termasuk yang meninggal).
3. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan
(MIK) terbatas
Pelayanan rekam medis yang diolah secara
komputerisasi yang berjalan secara otomatis
di unit kerja manajemen informasi kesehatan.
4.Pelayanan Sistem Informasi Terpadu
 Computerized Patient Record (CPR), yang
disusun dengan mengambil dokumen
langsung dari sistem image dan struktur
sistem dokumen yang telah berubah.










Wajib (UU No. 29 pasal 46)
Ditulis Secara lengkap dan menyeluruh
Ada nama, waktu dan ttd dokter atau tenaga kesehatan
yang melakukan pelayanan kesehatan, PIN (pada rekam
medis elektronik)
Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a. Kesalahan karena salah baca dapat berakibat fatal.
b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang
bagi si penulis, apabila rekam medis ini sampai ke
pangadilan.
Tidak boleh di ganti / hapus
Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf,
sehingga yang dicoret masih bisa dibaca
Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex
atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.
Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk
perbaikan tanpa menghapus isi yang salah.

Rekam Medis diisi oleh
 Dokter
Asissten, Resident, Co-ass,
 Perawat
 Tenaga kesehatan lainnya

RM Harus Mempunyai Standar :

a. Struktur dan isi rekam medis

b. Keseragaman dalam penggunaan
simbol, tanda istilah, singkatan dan
ICD

c. Kerahasiaan dan Keamanan Data
1.Informasi yg
ada dlm RM
harus
sistematis dan
logis
2. Dapat
mengambarkan
keadaan pasien
secara akurat
.
3. berisi semua informasi
tentang problem kesehatan
pasien saat ini dan problem
kesehatan pasien dimasa
lampau, riwayat keluarga
dan lingkungan sosial.
4. RM hrs
berisi
informasi
yang
membuat
dokter
keluarga
sadar problem
yang potential
mungkin
muncul
dimasa
mendatang

Permenkes RI
No.269/Menkes/PER/III/2008 rekam
medis berisi mengenai identitas pasien,
tanggal dan waktu, hasil anamnesis,
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
laboratorium, diagnosis, persetujuan
tindakan medis, tindakan/pengobatan,
catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, resume akhir dan evaluasi
hasil pengobatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Berdasarkan Permenkes RI
No.269/Menkes/PER/III/2008 ada beberapa
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap
Rekam medis gawat darurat
Rekam medis bencana
Rekam medis dokter spesialis
Rekam medis untuk pengobatan massal atau
dalam ambulance
◦ Identitas pasien,
◦ Tanggal dan waktu,
◦ Hasil anamnesis yang
mencakup minimal
keluhan dan riwayat
penyakit
◦ Hasil pemeriksaan
fisis dan penunjang
medik,
◦ Diagnosis/masalah,
◦ Rencana
penatalaksanaan,
◦ Pengobatan dan atau
tindakan,
◦ Pelayanan lain yang
telah diberikan
kepada pasien,
◦ Untuk pasien kasus
gigi dilengkapi
dengan odontogram
klinik ,
◦ Persetujuan tindakan
bila diperlukan
 Sama dg rajal ditambah
◦ Catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan,
◦ Ringkasan pulang (discharge summary),
◦ Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi,
atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan,
◦ Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien,
◦ Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik
• Sama dg RM rajal plus
• Kondisi pasiensaat tiba disarana pelayanan
kesehatan
• Identitas pengantar pasien
• Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut
• Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
• Sarana transportasi yang digunakan pasien bila
dipindahkan kesarana kesehatan yang lain
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien

Sama dengan pada pasien gadarditambah
dengan :
 Jenis bencana dan lokasi dimana
pasien ditemukan
 Kategori kegawatan dan nomor
pasien bencana masal
 Identitas orang yang menemukan
pasien


Sama dengan RM rajal dan dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
Rekam medis pada pelayanan dalam
ambulans atau pada pengobatan massal
dapat dicatat dalam rekam medis sesuai
ketentuan pada pasien gawat darurat dan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan
yang merawatnya.
1.
2.
3.
4.


Identitas pasien
Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi
yang memberikan pelayanan kesehatan
Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien.
SK PB IDI No.315/A/A.4/88 pasal 3
Resum akhir dibuat paling lambat 48 jam
setelah pasien pulang atau meninggal dunia


Nama , alamat, nomer telepon (bila ada),
tanggal lahir, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
pendidikan, status perkawinan, nama
istri/suami.
Untuk pasien bayi/anak item identitas
ditambah dengan nama orang tua (ayah dan
ibu), usia, pendidikan, dan pekerjaan
masing-masing.



Keluhan utama
RPS dan RPD
Untuk pasien bayi/anak ditambah dengan
riwayat kehamilan ibu dan persalinan, status
imunisasi, pohon keluarga, riwayat
pertumbuhan dan perkembangan pasien,
riwayat pemberian makanan.


KU, Tanda vital, inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi.
Untuk pasien anak ditambah dengan status
gizi.


Diagnosis/masalah dituliskan sesuai dengan
diagnosis atau masalah pasien yang
diidentifikasi.
Rencana penatalaksanaan atas masalah
pasien, pengobatan atau tindakan yang
dilakukan termasuk Pemeriksaan
laboratorium


Sistem Penamaan Rekam Medis
Sistem Penomoran Rekam Medis
• Minimal 5 tahun (Berkas)
• Minimal 25 (Resume)
Dr. lawrence L. Weed (1950 -1960).
Elemen dasar dari rekam medis berorientasi pada
masalah adalah:
I.
Data dasar (data base)
II. Daftar masalah (problem list)
III. Rencana pengelolaan (management plans)
IV. Catatan kemajuan ( progress notes )
1. Profile pasien (Nama, sex, tgl lahir, alamat, no
telephone,pekerjaan,statusperkawinan )
2. Informasi mengenai kemungkinan faktor resiko
3. catatan immunisasi
4. Riwayat alergi
5. Riwayat penyakit dahulu
6. Riwayat keluarga ( genogram)
Memberikan gambaran mengenai:
keadan pasien saat ini
problem kesehatan masa lampu
faktor resiko potensial yang
muncul pada pasien.
mungkin
Dokter melihat secara sekilas apa problem pasien
sekarang dan problem berulang/ kumatan pasien
sehingga dokter mendapat gambaran keadaan
pasien scr lengkap

Masalah Anatomis (hernia)

Fisiologis (jaundice yg etiologi tdk diketahui )

Gejala ( sesak )

Tanda2 (hepatomegali )

Masalah ekonomi ( kesulitan keuangan , gakin)

Masalah social ( pasangan alcoholic)

Keterbatasan fisik ( lumpuh, amputasi )

Psikiatrik ( depresi )

Faktor resiko ( riwayat keluarga diabetes
mellitus / kanker )
1. Masalah yang sedang dihadapi pasien
2. Masalah yang masih membutuhkan
pemeriksaan dan penaganan lebih lanjut
3. Masalah yang masih membutuhkan
pengobatan dan tindakan khusus
4. Masalah yang dapat mempengaruhi
kesehatan pasien saat ini
1. Masalah yg masih tetap ada pada pasien tetapi
tidak memerlukan tindakan mis: penderita polio
yang sampai sekarang kecacatan nya masih ada
2. Masalah masa lalu yang mungkin menjadi
penyebab atau berhubungan dengan masalah
yang sekarang ada, mis: anak sering kejang dan
setelah ditelusuri ternyata anak lahir dgn asfiksia
berat.
3. Masalah yang telah lampau tetapi ada
kemungkinan kambuh lagi misal: TB paru






Semua problem diurutkan berdasar nomer urut
lengkap dengan tanggal kronologis problem
ditemukan
Bila problem sudah dapat diatasi tuliskan tanggal
pengatasan problem tersebut misalnya penderita
appencitis acute kmd dilakukan operasi tuliskan
tanggal operasi
Menggugunakan istilah yang lazim
Menggunakan satu nomer untuk satu masalah
Masalah minor seperti misalnya infeksi saluran nafas
tidak perlu dimasukan dalam daftar masalah
Agar masalah dapat diketahui dengan cepat maka
daftar masalah diletakan di halaman depan rekam
medis
rencana diagnostik,
rencana terapi,
rencana tindakan,
rencana evaluasi
rencana rujukan
Dan rencana pendidikan yang akan
dilakukan untuk setiap masalah aktif
yang ada pada pasien.
1. buat rencana pengelolaan Untuk setiap
masalah aktif
2. nomer rencana pengelolaan harus sesuai
dengan nomer masalah yang ada dalam
daftar masalah
3. bila dalam pengelolaan perlu penanganan
dokter ahli maka nama dokter konsulen dan
macam pengobatan atau tindakan yg
diberikan oleh dokter konsulen harus
dicantumkan
S
= data subyektif yang berisi keluhan pasien
O
= data objektif atau penemuan fisik,
psikologis, hasil pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang lainnya
A
= penilaian yg berisi diagnosa kerja dan atau
diagnosa banding
P
= rencana yang berisi penatalaksanaan
medikamentosa ( pharmakologic treatment),
penatalaksanaan non medikamentosa ( non
pharmakologic treatment), pendidikan pada pasien,
konseling dan rencana diagnostik
Nama:BpBejo
Nomer
Diagnosa: Diabetes mellitus
Tgl BB BP GDP G2J Hb
PP A1c
Albu pen
minu gob
ria
atan




Dokter dapat mempertimbangkan semua
permasalahan pasien dan interpretasinya secara
lebih menyeluruh
Dokter menangani masalah berdasar prioritas
Perubahan masalah yang dialami pasien mudah
diikuti
Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan
dokumentasi yang lengkap
 Memerlukan pelatihan dan komitmen
dari sumber daya manusia yang ada
sebagai tenaga pelaksana.
 Selain itu, masih sedikit sekali fasilitas
pelayanan akut menggunakan sistem ini
secara penuh karena kebanyakan dari
profesional kesehatan hanya
menggunakan catatan kemajuan dalam
bentuk SOAP.

With alphabetic
filing systems
◦ Each letter is
assigned a color
◦ The first two letters
of the last name are
color-coded with
colored tabs
◦ Can easily tell if files
are filed correctly

With numeric filing
systems
◦ Numbers 1 to 9
assigned a distinct
color
◦ Helps identify
numeric files that are
out of place
51 43 6
1
10-46
0
1