Transcript YTD
BİRİNCİ BASAMAKTA HİPERTANSİYON YÖNETİMİ Uzm. Dr. Elif ALTUNBAŞ 10.04.2010/ KARAMAN HİPERTANSİYON PREVALANSI HİPERTANSİYON PREVALANSI • TEKHARF “Türkiye’de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Sıklığı” • PatenT (Prevalence, awareness and treatment of hypertension in Turkey) çalışması 2003 • HinT (Hypertension incidence in Turkey) 2008 TEKHARF 2009 • 5.2 milyon hipertansif erkek ile 6.6 milyon hipertansif kadın • Sigara • Total kolesterol düzeyleri - Batılı popülasyonlarla karşılaştırınca- düşük • HDL-kolesterol düşük • Obezite ve abdominal obezite her iki cinsiyette sıklaşmaktadır • Metabolik sendrom Türk Erkek ve Kadınlarında yaş grupplarına göre Hipertansiyon Prevalansı 2003-2004 (TEKHARF) Türkiye’de değişik coğrafi bölgelerde kan basıncı yüksek bulunanların oranı (1990) Türkiye’de erişkinlerde kalp hastalığı ve risk faktörleri sıklığı taraması: 5. Hipertansiyon vesigara içimi. Türk Kardiyoloji Dern Arfl. 1991;19:169-77 PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey) 80 Farkında Olanlar 70 40 40 48 Tedavi Alanlar 50 40 37 28 30 20 10 35 0 Tüm grup 21 30 20 10 Kontrol Altında Olanlar 40 31 30 Erkek 0 Tüm grup Yüzde % 50 Yüzde % Yüzde (%) 60 25 20 Kadın 20 15 10 Erkek 8 Kadın 5 0 Tüm hipertansifler Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005 Antihipertansif alanlar HİPERTANSİYON SINIFLANDIRMASI • JNC VII • ESH/ESC Kan Basıncı Sınıflandırması (JNC-7) KB sınıfı Normal Sistolik KB Diyastolik KB <120 <80 Prehipertansiyon 120-139 80-89 Evre 1 HT 140-159 90-99 Evre 2 HT ≥160 ≥110 ESH/ESC Kategori Sistolik (mm Hg) Diyastolik (mm Hg) Optimum < 120 < 80 Normal 120-129 80-84 Yüksek normal 130-139 85-89 Evre 1 hipertansiyon 140-159 90-99 Evre 2 hipertansiyon 160-179 100-109 Evre 3 hipertansiyon > 180 > 110 İzole sistolik hipertansiyon > 140 < 90 Bir hastanın sistolik ve diyastolik kan basınçları farklı kategorilere girerse, daha yüksek olan kategori esas alınır. İzole sistolik hipertansiyon da, diyastolik değerin < 90 mm Hg olması koşuluyla, gösterilen aralıklardaki sistolik kan basıncı değerlerine göre evrelendirilebilir (Evre 1,2,3). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens 25: 1105-1187, 2007 2007 ESH/ESC: KV RİSK DEĞERLENDİRMESİ Risk faktörleri Normal KB Risk faktörü yok Ortalama risk 1-2 risk faktörü Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT Ortalama risk Eklenmiş az risk Eklenmiş orta risk Eklenmiş yüksek risk Eklenmiş az risk Eklenmiş az risk Eklenmiş orta risk Eklenmiş orta risk Eklenmiş çok yüksek risk ≥ 3 Risk Eklenmiş faktörü orta risk MS,SOH, DM Eklenmiş yüksek risk Eklenmiş yüksek risk Eklenmiş yüksek risk Eklenmiş çok yüksek risk Eklenmiş çok yüksek risk Eklenmiş çok yüksek risk Eklenmiş çok yüksek risk Eklenmiş çok yüksek risk Eklenmiş çok yüksek risk KV/Renal hastalık Yüksek normal KB RİSK FAKTÖRLERİ Artmış sistolik ve diyastolik kan basıncı düzeyleri Artmış nabız basıncı düzeyleri (yaşlılarda) Yaş: >55 yaş (E), >65 yaş (K) Sigara Dislipidemi: Total-K >190 mg/dl veya LDL-K >115 mg/dl veya HDL-K <40 mg/dl (E), <46 mg/dl (K) veya trigliserid >150 mg/dl 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens 25: 1105-1187, 2007 RİSK FAKTÖRLERİ • Açlık plazma glukozu: 102 – 125 mg/dl (5.6 – 6.9 mmol/L) • Anormal glukoz tolerans testi • Abdominal obezite: Bel çevresi >102 cm (E), >88 cm (K) • Ailede erken yaşta KV hastalık hikayesi: <55 yaş (E), <65 yaş (K) TANI SÜRECİNDE YAPILMASI ÖNERİLENLER • Risk faktörlerini değerlendir • Eşlik eden hastalıklar varmı? (Komorbidite) • Anamnez ve fizik muayene bulgularını bağlantılandırarak yorumla • Hedef organ hasarı? TANI SÜRECİNDE YAPILMASI ÖNERİLENLER Laboratuar tetkikleri: • Kan glukoz düzeyi • Lipid paneli • Serum potasyum • Kreatinin • Kalsiyum düzeyleri • İdrar albumin/kreatinin oranı (Mikroalbuminüri, tahmini glomerüler filtrasyon hızının dakikada 60 mLden az olması, KVH için risk faktörü) • EKG HT & Hedef Organ Hasarı İnme HT Atheroskleroz Vazokonstriksiyon Vasküler hipertrofi Endotel disfonksiyonu LV hipertrofisi Fibrozis Remodeling Apoptozis GFR Proteinüri Aldosterone sekr. Glomerüler skleroz Hipertansiyon MI Kalp yetmezliği Ölüm Böbrek yetmezliği Adapted from Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlöf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW, Baker KM. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999: 16821704; Anderson S. Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188. SEVK ENDİKASYONLARI • Malign hipertansiyon – KB 180/110 mm Hg'den fazla olup beraberinde papilödem ve/veya retinal kanama varsa • Feokromositomadan şüpheleniliyorsa – (postural hipotansiyon, baş ağrısı, çarpıntı, solukluk ve terleme) • Sekonder Hipertansiyon bulguları varsa • Üç farklı grup antihipertansife rağmen KB kontrol altına alınamıyorsa ESH/ESC Kan Basıncı Eşik Değerleri / Hedef (mm Hg) Eşik Değer (mm Hg) Hedef Değer (mm Hg) Genel Hipertansif Nüfus >140/90 <140/90 Yüksek riskli hastalar (Koroner arter hastalığı, Serebrovasküler hastalık, Diyabet, Böbrek disfonksiyonu) >130/85 <130/80 Kan Basıncı Hedefi (JNC VII) • • • • Komplike olmayan HT Diabetes Mellitus Hedef Organ Hasarı Proteinüri > 1gr < 140/90 mmHg < 130/80 mmHg < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg Hipertansiyon Tedavisi • Yaşam tarzı değişiklikleri • Farmakolojik tedavi TEDAVİDE KARŞILAŞTIĞIMIZ ENGELLER Sarımsak, maydonoz gibi bitkilerin tansiyonu düşürdüğüne inanmak Hipertansiyon tedavisinin ömür boyu süreceğini bilmemek Komşuların ilacını kullanmak Kullandığınız ilacı iyi tanımalısınız Benim bünyem tansiyona dirençlidir TEDAVİDE KARŞILAŞTIĞIMIZ ENGELLER Hastalığını kabul etmemekte veya kabul etmeleri oldukça zaman almaktadır Hastalığın ömür boyu süreceğini kabulde zorlanmaktadırlar İlaçların düzenli alınması gerektiğini kabulde zorlanmakta ve tansiyon normale inince ilaçları bırakmak istemektedirler İlaçların karaciğer böbrek gibi organlarına zarar vereceğini zannetmektedirler ESH/ESC ve Yaşam Tarzı Değişikliği Diğer risk faktörleri, OH veya ek hastalık Diğer risk faktörleri Yok 1-2 risk faktörü Normal SKB 120-129 veya DKB 80-84 Girişim gerekmez YTD Yüksek normal SKB 130-139 veya DKB 85-89 1. Derece HT SKB 140-159 veya DKB 90-99 2. Derece HT SKB 160-179 veya DKB 100-109 3. Derece HT SKB ≥180 veya DKB ≥110 Girişim gerekmez Birkaç ay boyunca YTD sonra KB kontrol edilemez ise İlaç Tedavisi Birkaç ay boyunca YTD sonra KB kontrol edilemez ise İlaç Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi YTD Birkaç ay boyunca YTD sonra KB kontrol edilemez ise İlaç Tedavisi Birkaç ay boyunca YTD sonra KB kontrol edilemez ise İlaç Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi YTD ve İlaç Tedavisi YTD ve İlaç Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi 3 veya daha fazla risk faktorü, MS, OH veya DM YTD YTD ve İlaç Tedavisi düşünülebilir DM YTD YTD ve İlaç Tedavisi Tanı konmuş KV veya renal hastalık YTD ve Acil İlaç Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi ESH/ESC ve Yaşam Tarzı Değişikliği Diğer risk faktörleri, OH veya ek hastalık Diğer risk faktörleri Yok 1-2 risk faktörü Normal SKB 120-129 veya DKB 80-84 Girişim gerekmez YTD 3 veya daha fazla risk faktorü, MS, OH veya DM YTD DM YTD Tanı konmuş KV veya renal hastalık Yüksek normal SKB 130-139 veya DKB 85-89 Girişim gerekmez YTD 1. Derece HT SKB 140-159 veya DKB 90-99 2. Derece HT SKB 160-179 veya DKB 100-109 Birkaç ay boyunca Birkaç ay boyunca kontrol edilemez ise İlaç Tedavisi kontrol edilemez ise İlaç Tedavisi Birkaç ay boyunca Birkaç ay boyunca kontrol edilemez ise İlaç Tedavisi kontrol edilemez ise İlaç Tedavisi YTDve İlaç YTD ve İlaç Tedavisi Tedavisi ve YTD sonra KB YTD sonra KB YTD Acil İlaç YTD ve İlaç Tedavisi Tedavisi ve YTD sonra KB YTD sonra KB YTD Acil İlaç YTD ve İlaç Tedavisi düşünülebilir 3. Derece HT SKB ≥180 veya DKB ≥110 YTD ve Acil YTD ve Acil YTD ve Acil YTD ve Acil İlaç Tedavisi İlaç Tedavisi İlaç Tedavisi İlaç Tedavisi Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi ESH/ESC ve YTD Önerileri AĞIRLIK KAYBI VKI 18.5-24.9 (10 Kg Ağırlık Kaybı İle) 5-20 mmHg DİYET (DASH; HEDİYET) Meyve, sebze ve düşük yağlı süt ürünlerinden zengin, doymuş yağ ve toplam yağı azaltılmış 8-14 mmHg TUZ KISITLAMASI 2.4 gr/günden az sodyum veya 6gr/günden az sodyum klorür 2-8 mmHg FİZİK AKTİVİTE Haftanın hemen her günü 30 dakikalık aerobik egzersiz 4-9 mmHg Erkek: 2 birim/gün veya daha az alkol alımı ALKOL KISITLAMASI SİGARA BIRAKMA Kadın: 1 birim/gün veya daha az alkol alımı 2-4 mmHg Çeşitli 0 mmHg Dolaylı Etki Ağırlık Kaybı Ağırlık / % Kaybın Etkisi Evre-1 HT tanısı olan, fazla Kilolu Hastaların %5’lik Kilo Kayıplarının Sonucu 100 90 80 <120/80 mmHg (%) 70 60 50 40 59 53 30 20 10 0 KADIN ERKEK Moore LL, Visioni AJ, Qureshi M, et al. Weight loss in overweight adults and the long-term risk of hypertension: The Framingham Study. Arch Intern Med 2005; 165:1298-1303 İdeal Diyet “DASH” Diyeti “DASH” (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diyeti; 1. Düşük yağ, 2. Düşük yağlı süt ürünleri, 3. Meyve ve sebzeden zengin Karanja NM, Obarzanek E. Descriptive characteristics of the dietary patterns used in the dietary Approaches to Stop Hypertension. J Am Diet Assoc 1999;99:S19. DASH DİYETİ TOPLAM YAĞ 27% SODYUM 2300 mg DOYMUŞ YAĞ 6% POTASYUM 4700 mg PROTEİN 18% KALSİYUM 1250 mg KARBONHİDRAT 55% MAGNEZYUM 500 mg KOLESTEROL LİF 30 mg 150 mg DASH Çalışması (Dietary Approaches to Stop Hypertension) DASH Çalışması (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Kan basıncı <160 / 80-85 mm Hg olan 459 kişi Üç çeşit diyet: Kontrol diyeti Meyve ve sebze diyeti Kombinasyon diyeti: Meyve, sebze ve az yağlı süt ürünlerinden zengin, doymuş yağ ve toplam yağ miktarı az diyet (“DASH” diyeti) Takip süresi: 8 hafta DASH Çalışması (Dietary Approaches to Stop Hypertension) - 5.5 mm Hg (P<0.001) - 3.0 mm Hg (P<0.001) TUZ KISITLAMASI Tuz = NaCl Molekül Ağırlığı Sodyum (Na+) Sodyum Klorür (NaCl) 23 gram 58.5 gram 100 mmol Na+ = 2.3 gram Na+ = 5.8 gram tuz YTD Önerileri – Ne Kadar “Na+” • 2400 mg Sodyum • 6000 mg Sodyumklorür YTD Önerileri – “Na+” Etkisi Düşük sodyum alımı ile sistolik kan basıncında 5 mmHg ve diyastolik kan basıncında 3 mmHg düşme sağlandığı gösterilmiştir. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): 004937. YTD Önerileri – Besinlerde “Na+” Et Grubu (100 gr) • Beyaz Peynir; 346 mg • Kaşar (Eski); 965 mg • Kaşar (Taze); 687 mg • Dana eti; 62 mg • Kuzu eti; 64 mg • Tavuk eti; 90 mg • Balık eti; 55 mg Sebze Grubu (100 gr) • Domates; 9 mg • Havuç; 40 mg • Salatalık; 3 mg • Marul; 2 mg • Biber; 4 mg • Ispanak; 140 mg • Patlıcan; 2 mg YTD Önerileri – Besinlerde “Na+” Meyve Grubu (100 gr) • Armut; 3 mg • Elma; 3 mg • Çilek; 6 mg • Kuru incir; 62 mg • Kuru kayısı; 26 mg • Kuru üzüm; 27 mg • Şeftali; 1 mg Tahıl Grubu (100 gr) • Bulgur; 4 mg • Pirinç; 0 mg • Buğday unu; 3 mg • Galeta; 691 mg • Hamburger ekmeği; 550 mg • Ekmek; 461 mg • Makarna; 11mg • Tuzsuz ekmek; 1 mg YTD Önerileri – Besinlerde “Na+” Süt Grubu (100 gr) • İnek sütü; 43 mg • Yağsız süt; 44 mg • Puding; 67 mg • Yoğurt; 80 mg FİZİKSEL AKTİVİTE “Fiziksel Aktivite”nin Etkisi Haftada en az 40 dakika süreyle orta şiddette aerobik egzersiz yapan kişilerin sistolik kan basınçlarında 5 mmHg ve diastolik kan basınçlarında ise 4 mmHg’lik düşüşler olduğu gösterilmiştir. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 136: 493 –503. Ne kadar “Fiziksel Aktivite” • Hipertansif hastaların haftanın hemen her günü 30 dakikalık egzersiz yapmaları önerilmelidir. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-52. ALKOL KISITLAMASI “Alkol Kısıtlaması”nın Etkisi Alınan alkolün miktarı ile kan basıncı arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu açıkça ortaya konmuştur. Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction on blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2001; 38: 1112 –1117. “Alkol Ne kadar ” ? • Erkeklerde <30 cc • Kadınlarda <15 cc American Heart Assosiation E; 2 Kadeh K; 1 Kadeh 150 cc %12 Alkol ; 18 cc Alkol E; 1 Duble K; 1 Tek 200 cc (sulu) %20 Alkol ; 40 cc Alkol E; 2 330 cc K; 1 330 cc 500 cc %5 Alkol ; 25 cc Alkol SİGARA BIRAKMA “Sigara Bırakma”nın Etkisi Sigara bırakmanın HT üzerinde olumlu etkisini gösteren iyi tasarlanmış yeterince çalışma olmamakla beraber, sigara bırakmanın diğer olumlu sonuçları nedeni ile HT hastalara önerilmesi doğru olacaktır. Gurel FS, Hipertansiyon ve Sağlıklı Yaşam,Sağlıklı Yaşam Tarzı Dergisi 2009; 1, 1-7. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Antihipertansif Tedaviye Başlanması 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens 25: 1105-1187, 2007 ESH/ESC ve Yaşam Tarzı Değişikliği Diğer risk faktörleri, OH veya ek hastalık Diğer risk faktörleri Yok 1-2 risk faktörü Normal SKB 120-129 veya DKB 80-84 Girişim gerekmez YTD 3 veya daha fazla risk faktorü, MS, OH veya DM YTD DM YTD Tanı konmuş KV veya renal hastalık YTD ve Acil İlaç Tedavisi Yüksek normal SKB 130-139 veya DKB 85-89 1. Derece HT SKB 140-159 veya DKB 90-99 2. Derece HT SKB 160-179 veya DKB 100-109 3. Derece HT SKB ≥180 veya DKB ≥110 Girişim gerekmez Birkaç ay boyunca YTD sonra KB kontrol edilemez Birkaç ay boyunca YTD sonra KB kontrol edilemez YTD ve Acil ise İlaç Tedavisi ise İlaç Tedavisi Birkaç ay boyunca YTD sonra KB kontrol edilemez Birkaç ay boyunca YTD sonra KB kontrol edilemez ise İlaç Tedavisi ise İlaç Tedavisi YTD ve İlaç Tedavisi YTD ve İlaç Tedavisi YTD ve Acil YTD ve Acil İlaç Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi YTD ve Acil YTD YTD ve İlaç Tedavisi düşünülebilir YTD ve İlaç Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi İlaç Tedavisi YTD ve Acil İlaç Tedavisi İlaç Tedavisi İlaç Tedavisi ANTİHİPERTANSİFLER •A ACE-i/ARB •B Beta bloker •C (C)Kalsiyum kanal blokeri •D Diüretik Hangi İlaç ? Subklinik Organ Hasarı Tercih Edilen İlaç Sol ventrikül hipertrofisi ACEİ, KA, ARB Asemptomatik ateroskleroz Mikroalbüminüri KA, ACEİ Böbrek disfonksiyonu ACEİ, ARB ACEİ, ARB KA: Kalsiyum antagonistleri Hangi İlaç ? Klinik Olay İnme öyküsü Mİ öyküsü Angina pektoris Kalp yetersizliği Tercih Edilen İlaç Herhangi bir KB düşürücü ilaç BB, ACEİ, ARB BB, KA (Kalsiyum antagonistleri) Diüretikler, BB, ACEİ, ARB, aldosteron antagonistleri Atrial fibrilasyon Tekrarlayan Sürekli SDBY/Proteinüri Periferik arter hastalığı ARB, ACEİ BB, dihidropiridin dışı KA ACEİ, ARB, “loop” diüretikleri KA Hangi İlaç ? Durum Tercih Edilen İlaç İSH (yaşlılarda) Diüretikler, KA Metabolik sendrom ACEİ, ARB, KA Diabetes mellitus ACEİ, ARB Gebelik KA, metildopa, BB Siyah ırk Diüretikler, KA KA: Kalsiyum antagonistleri Tek İlaç veya Kombine İlaç • Hastaların büyük çoğunluğunda hedef KB değerlerine ulaşabilmek için birden fazla ilaç kullanılması gerekmektedir. • İki ilacın sabit dozda kombinasyonu, tedavi şemasını basitleştirerek tedavi uyumunu artırmaktadır. Anti-Hipertansif Tedavi ve Kardiyovasküler Korunma Konjestif Kalp Yetmezliği HT ACE inh. veya ARB (Valsartan veya kandesartan) Beta Bloker Diüretik AMI Sonrası HT ACE inh. veya ARB Beta Bloker, Verapamil Hipertansiyon - ACE İnhibitörleri Endikasyonlar Kalp yetersizliği- LV disfonksiyonu Miyokard infarktüsü sonrası Sol ventrikül hipertrofisi Karotis aterosklerozu Atriyal fibrilasyon Proteinüri / mikroalbüminüri Diyabetik nefropati ve DM nefropati Metabolik sendrom Kontrendikasyonlar Bilateral renal arter stenozu Hiperkalemi Gebelik Daha önceden bilinen allerji (Öksürük, angionörotik ödem) Tiyazid Diüretikler İndikasyonlar İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar) Kalp yetersizliği Siyahlarda hipertansiyon Kontrindikasyonlar Mutlak: Gut Olası: Metabolik sendrom Glukoz intoleransı Gebelik Beta Blokerler İndikasyonlar Angina pektoris, miyokard infarktüsü sonrası, kalp yetersizliği, taşiaritmiler, glokom, gebelik Kontrindikasyonlar Mutlak: Astma, A-V blok (2. veya 3. derece) Olası: Periferik arter hastalığı Metabolik sendrom Glukoz intoleransı Atletler ve fiziksel olarak aktif hastalar Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Dihidropiridin Grubu Kalsiyum Antagonistleri İndikasyonlar İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar) Angina pektoris Sol ventrikül hipertrofisi Karotis / koroner aterosklerozu Gebelik Siyahlarda hipertansiyon Kontrindikasyonlar Olası Taşiaritmiler Konjestif kalp yetersizliği Hipertansiyon - Anjiyotensin Reseptör Blokerleri Endikasyonlar Kalp yetersizliği Miyokard infarktüsü sonrası Sol ventrikül hipertrofisi Atrial fibrilasyon Diyabetik nefropati Proteinüri / mikroalbüminüri Metabolik sendrom ACE inhibitörüne bağlı öksürük Kontrendikasyonlar Bilateral renal arter stenozu Hiperkalemi Gebelik Daha önceden bilinen allerji (Öksürük, angionörotik ödem) Antihipertansif İlaçların Etkileri Ortalama Kan Basıncı Lipid Profili İnsülin Direnci Diüretik Beta-bloker Kalsiyum Kanal Blokeri Olumsuz etkiler Olumsuz etkiler ? ACE İnhibitörü Anjiyotensin Reseptör Blokeri Anti-Hipertansifler- YAN ETKİ Diüretik: Hipokalemi Hipokalsemi TG Hiperürisemi Glukoz met. bozulma DM gelişme riski KKB: Ödem-amlodipin Baş ağrısı Ortostatik hipotansiyon Kabızlık-karın ağrısı Beta Bloker: Erektil disfonksiyon Efor kapasitesinde azalma Kilo artışı TG TK Glukoz met. bozulma DM gelişme riski Anti-Hipertansifler- YAN ETKİ ACE inh: Öksürük Hiperkalemi Allerji Anjiyonörotik ödem ARB: Öksürük (%2) Hiperkalemi Allerji (nadir) Çeşitli Antihipetansiflerin Tercih Edilmemesi Gereken Durumlar KLİNİK Kullanılmaması Gereken İlaç Bronkospastik Hast Beta Bloker Depresyon Beta Bloker, rezerpin Metabolik Sendrom Beta Bloker Tiazid Diüretik Dislipidemi Beta Bloker Tiazid Diüretik Diüretik Gut Çeşitli Antihipetansiflerin Tercih Edilmemesi Gereken Durumlar KLİNİK Kullanılmaması Gereken İlaç Dekompanse Kalp Yetmezliği Beta Bloker KKY (sistolik) Verapamil, Diltiazem PAH Beta Bloker 2-3’ AV Blok Beta Bloker, KKB(Verapamil) Gebelik ACE İnh, ARB Hedef KB değerlerine ulaşmak için birden fazla antihipertansif ilaç gerekmektedir Çalışma Hedef KB (mmHg) UKPDS DKB <85 ABCD DKB <75 MDRD OAB <92 HOT DKB <80 AASK OAB <92 IDNT Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı 1 2 2 3 4 SKB/DKB 135/85 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. OAB: Ortalama Arteryel Basınç Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Tek İlaç veya Kombine İlaç KB < 20/10 mmHg ve/veya 0 veya 1 risk faktörü varsa MONOTERAPİ KB > 20 /10 mmHg ve/veya 2 ve üzeri risk faktörü varsa KOMBİNASYON TEDAVİSİ Antihipertansif Tedavi Alanlarda Kan Basıncı Kontrol Oranı 30 % 25 %27.3 %20 20 15 10 % 68 Monoterapi % 32 Kombinasyon % 51 Monoterapi % 49 Kombinasyon 5 0 2003 Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008 www.turkhipertansiyon.org 2007 Tiyazid grubu diüretikler β-blokerler Anjiyotensin reseptör antagonistleri α- blokerler Kalsiyum antagonistleri ACE inhibitörleri Hipertansif popülasyon genelinde tercih edilen kombinasyonlar kalın çizgilerle gösterilmiştir. Çerçeve içine alınan yazılar, kontrollü ilaç çalışmalarında yararlı oldukları kanıtlanmış antihipertansif ilaç sınıflarını göstermektedir. ESH/ESC 2007 Kılavuzu Önerilen kombinasyonlar • • • • • ACE – Diüretik ARB – Diüretik ACE – KKB ARB – KKB Beta bloker – KKB RAS – Diüretik RAS – KKB ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187. 52 yaşında kadın hasta Şikayeti: Yok Hikayesi: Bir ay kadar önce tesadüfen ölçülen kan basıncı yüksek bulunduğu için ileri tetkik amacı ile başvurdu. Özgeçmişi: Bir özellik yok Soygeçmişi: Babasında hipertansiyon varmış Kötü Alışkanlıkları: Yok Fizik Muayene: Şuur açık, aktif ve koopere Boy: 170 cm, Ağırlık: 92 kg (BKİ: 31.8 kg/m2) Ödem (-) TA: 150/90 mm Hg, NDS: 78/R Sistem muayenelerinde bir özellik yok. Laboratuar Bulguları: İdrar: Dansite: 1018, protein (-), glukoz (-), sedimentte bir özellik yok. Hemogram: Özellik yok. Biyokimya: Glukoz: 82 mg/dl, BUN: 12 mg/dl, kreatinin: 0.9 mg/dl, sodyum: 136 mEq/L, potasyum: 4.2 mEq/L, total kolesterol: 198 mg/dl, LDL-kolesterol: 102 mg/dl, trigliserid: 204 mg/dl EKG: Özellik yok Bu hasta Avrupa Hipertansiyon Kılavuzu’na göre hangi kardiyovasküler risk sınıfındadır? A. B. C. D. E. Düşük ek risk Orta derecede ek risk Yüksek ek risk Çok yüksek ek risk Yorum yapmak için veriler yetersiz BU HASTAYA YAKLAŞIMINIZ NASIL OLUR? HANGİ İLAÇ KONTRENDİKEDİR • KB 180/110 mm Hg'den fazla olup beraberinde papilödem olan hastaya yaklaşımınız nasıl olur? TEŞEKKÜR EDERİM.