Transcript "Diskussion kring tonsilliter" ppt (öppnas i

Diskussion kring tonsilliter
Malin André, allmänläkare
Thomas Tängdén infektionsläkare
Syfte
Illustrera betydelsen av primärvårdens och
infektionskliniken olika patientpopulationer
 varför handläggningen av patienter ska
skilja sig åt
 källa till konflikt i en Strama grupp?
Vad var problemet med de tidigare
rekommendationerna?
Thomas
 “Syftet med behandling symtomlindring
och att förebygga reumatisk feber”
 “Erbjuda” behandling
 Ingen hänsyn till andra agens än GAS
som också kräver antibiotikabehandling
Malin
 Tilläggskriterierna
provtagning
behandling utan
 2 Centorkriterier
överbehandling
Prevalens av GAS
(Grupp A positiva streptokocker)
Centor 1981
0 kriterie
1 kriterie
2 kriterier
3 kriterier
4 kriterier
2-3%
3-7%
14-17%
30-34%
56%
Patienten med ont i halsen
Hur ser hon/han ut?
Vad är svårt?
Vilka är de medicinska
riskerna/differentialdiagnoserna?
Thomas-patientfall 1
Man 53 år, tidigare frisk.
Inkommer med ambulans till akutrummet. Blodtryck 70
systoliskt. Puls 100. AF 32/min. Feber 40,1 grader.
Halsont och subfebril sedan 4 dagar. Dottern behandlad
för tonsillit 1 vecka sedan.
4 timmar före ankomst frossa och hög feber. Svåra
morfinkrävande smärtor vänster ben. Ingen hudrodnad.
Tonsillitbild. Pos Strep A. Går direkt till op på misstanke
om nekrotiserande fasciit.
Thomas-patientfall 2
21-årig tidigare frisk kvinna.
Halsont och feber sedan 2-3 dagar.
Allmänpåverkad. Feber 39,3 grader. BT 90 systoliskt. AF
40/min. Puls 120.
Tonsillit utan beläggningar. Strep A neg. Förstorade lgll på
halsen. CRP 120, lpk 18.
Tillkallar ÖNH-jour som frikänner från epiglottit.
Inlägges med Bensyl-pc.
Forts fall 2




Försämrad dag 2 och flyttas till Thorax-IVA.
Växt Fusobacterium nekroforum i blododlingar.
Byte till Tienam + Flagyl iv.
CT visar abscess i thorax som dräneras x flera med
Bulowdrän och sedan operas x flera med pleurektomi
och dekortikering.
 Skrivs ut efter 6 veckor.
Patient på vårdcentralen
med halsont
Vanligaste patienten
 slunkit förbi sköterskorna med halsont och
hosta eller heshet, ibland tidigare besvär eller
i närheten haft person med streptokocker
Näst vanligaste patienten
 har halsont, feber och inte virussymtom
Därefter
 patient som haft ont i halsen flera veckor
Patient på vårdcentralen
med halsont
Allvarliga differentialdiagnoser
 Patient med halsböld inte alldeles
ovanligt
 2 patienter med epiglottit och
retrofaryngeal abscess har jag sett
Patient på vårdcentralen
med halsont
Svårt
 Ibland
Att få patienten nöjd utan antibiotika
Prevalensens betydelse för det
prediktiva värdet av tester
Prediktivt värde
 Prediktivt värde = sannolikhet för sjukdom
 Positivt prediktivt värde = sannolikhet att
de som har positivt test är sjuka
 Uttrycks i % eller värde 0-1
Grundbegrepp
Positivt prediktivt
värde
sjuka
friska
pos
A
B
neg
C
D
Sensitivitet
Specificitet
A/A+C
D/B+D
andel med positivt test som
faktiskt är sjuka =
A / (A+B)
A+B
Negativt prediktivt
C+D värde
andel med negativt test
som faktiskt är friska =
D / C+D)
Prediktivt värde – prevalens
Test sensitivitet 90%, specificitet 95%
 Prevalens
– 50%
– 5%
– 1%
– 0,1%
Prediktivt värde
94,7%
48,6%
15,4%
1,8%
Prediktivt värde=sannolikhet att de som har positivt test är sjuka
Centorkriterier
1.
2.
3.
4.
Frånvaro av hosta
Feber >38
Beläggningar på tonsiller
Svullna lymfkörtlar i käkvinklar
Prevalens av GAS
(Grupp A positiva streptokocker)
0 kriterier
2-3%
1 kriterium
3-7%
2 kriterier
14-17%
3 kriterier
30-34%
4 kriterier
56%
Centor 1981
Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%
Bäst nytta av tester
 När prevalensen av sjukdomen är
cirka 50%
Skillnad primärvård sjukhus
 Primärvården få med allvarlig sjukdom –
 Sjukhuset vanligare med allvarlig sjukdom
 Vi kan inte använda tester på samma sätt
Diagnostisk sensitivitet och specificitet 95%, 85%, 75%
Den kliniska kunskapen
Grundas på
 Medicinsk kunskap
 Erfarenhet av de patienter vi möter
”Trygg diagnostisk strategi”
enligt Dr Murtagh, allmänläkare Australien
 Vilka är de mest sannolika diagnoserna?
 Vilka allvarliga tillstånd får ej förbises?
 Vilka tillstånd blir ofta förbisedda
(fallgropar)?
 Försöker denna patient förmedla något
annat?
De nya riktlinjerna
Undvik provtagning vid symtom på virusorsakad luftvägsinfektion
Barn < 3 år mycket sällan halsinfektion av GAS
Bedöm: Överväger fördelarna med antibiotikabehandling nackdelarna?
StrepA om ≥ 3 Centorkriterier
Vid pos StrepA och > 3 Centorkriterier rekommenderas
antibiotikabehandling
Neg StrepA - symtomatisk behandling. Överväg mononukleos
CRP kan inte skilja på bakteriell eller virusorsakad faryngotonsillit.
Informera patienten om normalförloppet. Ny kontakt om försämring eller
utebliven förbättring inom 3 dagar
Vad tycker jag är bra/dåligt med
de nya riktlinjerna?
Thomas
Bra
Mer balanserad bakgrundstext
Framgår att streptokocker och även andra orsaker till
tonsillit kan vara livshotande
Mer inslag av att tänka själv
Dåligt
Ingen hänsyn till McIsaac (till skillnad från andra länder),
risk för underbehandling av barn
(McIsaac 2000:Barn 3-14 +1 poäng, vuxna >45 år –1
poäng)
“Erbjuda” har ersatts av “Bedömer du att…”
Malin
 Bra
Riktlinjer omfattar barn (Inte provta barn < 3 år)
Differentialdiagnoser med
Bedöm fördelar jämfört med nackdelar med antibiotika
3 Centorkriterier
 Dåligt
Alla patienter med halsont utan virussymtom ska
läkarbedömas inom 1- (2) dygn
Borde skrivits tydligare att streptokocktonsillit är ovanligt
för patienter äldre än småbarnsföräldrar
Hur löser vi det här?