Transcript Seguimiento telefónico coordinado con un

Seguimiento telefónico coordinado
con un programa de IC
Marisa Martí
Barcelona 18 de septiembre 2010

CRÓNICOS
2
Educación para la salud
Comunitaria
Individual
Grupal
No presencial
3
Gestión de la cronicidad, en busca de un Modelo…
4
Antecedentes y situación actual
Implantación del programa en AP
2006
2007
2008
2009
2010
5
Antecedentes y situación actual: 2006-2008




Programa gestión patologías no vinculado a programa de IC
Ámbito de actuación AP Barcelona: 4 SAP, 49 EAP
Orientación: educación para la salud, autocuidado
Perfil de pacientes: Insuficiencia cardiaca
2006
2007
2008
2009
2010
6
Antecedentes y situación actual: 2009-2010
Implantación del programa a AP
2006
2007
2008
2009
2010
• Coordinación con Hospitales
• Ampliación cobertura territorial
• Ampliación cobertura sanitaria
7
Antecedentes y situación: 2009


Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron
Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron
2006
2007
2008
2009
2010
8
Coordinación asistencial
Procès actual d’atenció d’IC a l’Hospital Vall d’Hebron i SAP Muntanya
V1 23-04-2009
Atenció
Atenció
Primària
Primària
No
Metge de Família (i
infermera) EAP
Visita pacient
Compleix criteris
de derivació a at.
especialitzada?
Requereix
atenció urgent?
Pacient amb IC
Sí
Cardiòleg RAE
Atenció de l’episodi assistencial
CAE
CAE
No
Compleix criteris
de derivació a
l’hospital?
Sí
Requereix
atenció urgent?
Sí
Hospital
Hospital
(Àrea
(Àrea
Urgències)
Urgències)
Hospital
Hospital
(Àrea
(Àrea
hospitalització)
hospitalització)
Hospital
Hospital
(Àt.ambulatòria)
(Àt.ambulatòria)
No
Especialista hospitalari/
Unitat IC
Visita pacient
Compleix criteris
per HAD?
Especialista hospital
Atenció de l’episodi assistencial
No
Compleix criteris
d’ingrés?
4
1
Derivació a cardiòleg RAE
2
Derivació a Unitat IC
3
Derivació a Urgències Hospital
0
Alta i seguiment MF/Car
3
Derivació a Urgències Hospital
2
Derivació a Unitat IC
Alta i seguiment MF/Car
0
Especialista hospital
Sol·licitud d’ingrés
Sí
No
Metge i Infermera EAP
Realitza atenció i seguiment del pacient
No
Sí
Cardiòleg RAE
Visita pacient
0
Especialista MI o
Cardiologia HUVH
Ingrés i atenció de l’episodi
assistencial
Alta
HUVH
Infermeria
enllaç/pre-alt
Valoració
Sí
No
Metge Urgències
Visita pacient
Pacient amb IC
Compleix
criteris
d’ingrés?
4
Sí
Metge Ucies/
especialista
Sol·licita d’ingrés
Complex
criteris de
trasllat a
subaguts?
5
Trasllat centre subaguts
0
Alta i seguiment MF/Car
7
Seguiment CSMC
6
Hospitalització a domicili
0
Alta i seguiment MF/Car
5
Trasllat centre subaguts
No
Sí
9
Coordinación asistencial
INF. EAP
URGÈNCIES
PAC-CUAP
HAD
HOSPITALITZACIÓ
SEM
ENLLAÇ
INF. G.CASOS
Unitat territorial
SOCIOSANIT T.SOCIAL
atenció a la complexitat
T.SOCIAL
PRE-ALT
INF.ATDOM
SUBAGUT
METGE EAP
CARDIOLEG RAE
CCEE CAR
RAE
CCEE M.I
CAI/HDIA
Creació Unitat IC
Community
Health System
Health Care Organization
Resources and
Policies
SelfManagement
Support
CSMC
Informed,
Activated
Patient
Delivery
System
Design
Productive
Interactions
Decision
Support
Clinical
Information
Systems
Prepared,
Proactive
Practice Team
Improved Outcomes
10
Antecedentes y situación actual: 2009




Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron
Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron
Orientación: educación para la salud y vigilancia
Perfil de pacientes: en base al riesgo, coordinación con UTAC
2006
2007
2008
2009
2010
11
Antecedentes y situación actual: 2010

Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat
Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans

Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral
2006
2007
2008
2009
2010
12
Coordinación programa IC Litoral-Mar
UNIDAD IC
H del Mar
Unidad hospitalaria
multidisciplinar
(camas y hospital de día)
CARDIO ZONA
Consulta en AP
URGENCIAS
ENFERMERA DE ENLACE
Enfermera de AP intregada en el
Hospital
CENTRO LLAMADAS
Seguimiento telefónico
Autocuidado
GESTORA DE CASOS
Enfermera AP que coordina
Casos de alta complejidad
UBA
Unidad Básica de asistencia
Medicina y Enfermería Familia
PADES
Soporte domiciliario
fase avanzada
PACIENTE EXPERTO
Paciente con experiencia
Fomenta autocuidado en grupo
13
Circuito activación del dispositivo
A L’ALTA HOSPITALÀRIA
Inclusió
UIC
NO
InfEnllaç
UBA / CARDIO SAP
LITORAL
InfEnllaç
SI
Si criteris inclusió CSMC i
pacient accepta
MF, INF, CARDIO, GCASOS
Si complexitat, gestió
compartida amb
Gestora de Casos
Si complexitat, gestió
compartida amb
Gestora de Casos
CF 2 amb ingrés recent,
o bé CF 3-4
A L’ALTA DEL CSMC,
seguiment 1-2c/any
InfEnllaç
UIC / HDIA
MAR
CENTRE TRUCADES
CSMC
EN FINALITZAR
PROGRAMA IC
14
Antecedentes y situación actual: 2010

Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat
Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans

Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral

Orientación: educación i vigilancia. Perfil: riesgo

Ampliación de la cobertura sanitaria a EPOC

Continuidad asistencial: Hospital Sant Rafael
2006
2007
2008
2009
2010
15
Estructura y funcionamiento
Seguimiento telefónico
• Enfermería, sin población asignada
• Sistemas de la información y planes de cuidados
• Seguimiento proactivo
17
Sistemas de la información
Problemas de salud
Episodios
hospitalarios
Prescripción médica
Plan de cuidados
Estado vacunal y
monitorización
MEAP
18
Monitorización de la educación sanitaria
19
Consenso
20
Resultados
Cobertura poblacional
Atención Primaria (58 EAP):
Barcelona Ciudad y Baix
Llobregat Litoral
Total: 1550 pacientes
Activa: 930 pacientes
Hospitales:
Hospital Vall d’Hebron
Hospital del Mar
Hospital Viladecans
Hospital San Rafael
22
Entrada de pacientes
MF
10%
Metge Família 10%
PreAlt/Enllaç
20%
Enllaç/Prealt 20%
INF
12%
Infermeria AP 12%
Gestora Casos 58%
Gestores Casos
58%
23
Perfil y tipo de seguimiento
Classe funcional
Edat / sexe
CF4
1%
CF1
3%
Homes
38%
Dones
62%
CF3
41%
CF2
55%
EDAT 77,9 anys
Seguiment realitzat amb:
Atenció domiciliària
Cuidador
26%
ATDOM
11%
NO ATDOM
89%
Pacient
74%
930 Pacientes
24
Nivel de autocuidado en Insuficiencia Cardiaca
NIVELL AUTOCURA
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
88,8
86,9
des08
set09
73
oct-07
La mejora en autocuidado se mantiene a lo largo del tiempo
25
Cumplimiento farmacológico
ADHERENCIA FARMACS I AUTOCONTROL PES
10000%
8000%
83,5 80,9
87,4 83,9
oct-07
des08
87,8
76,4
64
6000%
4000%
2000%
0%
oct-06
ADHERENCIA A FARMACS
set09
AUTOCONTROL PES
Mantenimento adherència al tratamiento fármacológico
26
Cobertura vacunal
COBERTURA VACUNAL PNC
100%
80,20%
85,30%
75%
60,50%
50%
25%
0%
<09/2006
31/06/08
30/06/2009
27
Satisfacción del usuario

El 90% recomendarían el seguimiento
Tranquil·litat
Satisfacció global:
4,8 sobre 5
Acompanyament
Seguretat
Reforç
coneixements
28
Resultados piloto
EDAD y SEXO
Hombres
30%
CLASE FUNCIONAL
CF 4
CF 2
3%
20%
Mujeres
70%
EDAT: 80,3
CF 3
77%
• n= 40 pacientes derivados por Enlace o bien Gestora de Casos
• El perfil del paciente es de mayor edad y hay más mujeres
• El 70% están en clase funcional más avanzada
30
Resultados piloto
SEGUIMENT REALITZAT AMB:
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
ATDOM
PACIENT
35%
32%
CUIDADOR
65%
NO ATDOM
68%
GESTIÓ DE CASOS: 62,5%
• Más del 60% de los seguimientos se realizan mediante el cuidador
• El 30% están en programa de Atención domiciliaria
• Más del 60% están o han estado en Gestión de casos
31
Resultados piloto
• Disminución de las visitas a Médico de Familia y Enfermera de AP por
cualquier motivo (visitas, URG, domicili, EKG, control INR, extracciones)
32
Resultados piloto
EPISODIS HOSPITALARIS
50
44
40
30
70,4%
24
63%
20
10
13
9
0
VISITES 1UCIES
6MESOS PRE
INGRESSOS
2
6 MESOS POST
• Disminución de las urgencias hospitalarias y de los ingresos por
descompensación cardiorespiratoria (exacerbación de la IC, o
Sobreinfección respiratoria si EPOC)
33
Tendencias, fortalezas y retos
Tendencias

Controversia en seguimiento telefónico

Revisión Cochrane agosto 2010
37

Coordinación territorial - continuidad asistencial equidad asistencial

Comunicación, sistemas de la información

Gran flexibilidad y adaptabilidad

Abordaje compartido
38
¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!
[email protected]
39